劉化俠，武　霞，楊茜茜，陳　悅

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故事理論及其在護理學(xué)科中的應(yīng)用

劉化俠，武霞，楊茜茜，陳悅

摘要：從理論家簡介、理論目的、理論假設(shè)、相關(guān)概念、理論模型等方面，介紹了故事理論的主要內(nèi)容及其在護理實踐、研究和教育中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：故事理論；中域護理理論；護理實踐；護理教育；護理研究

Story theory and its application in nursing science

Liu Huaxia，Wu Xia，Yang Qianqian，et al

(School of Nursing，Taishan Medical University，Shandong 271016 China)

AbstractIt introduced the main concepts of story theory and its application in nursing practice，research and from the aspects of brief introduction of theorist，theoretical purpose，theoretical hypothesis，related concepts，theoretical model and so on.

Key wordsstory theory；middle range theory for nursing；nursing practice；nursing education；nursing research

1999年美國護理學(xué)者瑪麗·史密斯(Mary Jane Smith)和帕特里夏·利爾(Patricia R Liehr)創(chuàng)立了中域護理理論——故事理論(story theory)，之后進行多次修訂[1-3]。該理論認(rèn)為，護士通過與病人開展有目的的對話，聆聽與病人相關(guān)的健康故事來收集資料，從中發(fā)現(xiàn)主要的健康問題，然后根據(jù)病人的意愿和期望去解決問題，最終達到促進病人舒適的目的。后來，利爾和史密斯在故事理論的基礎(chǔ)上發(fā)展了故事探究研究法(story inquiry research method)[4]、故事路徑法(story-path approach)[5]和以故事為中心的照護(story-centered care)[6]等。這均促進了該理論在護理研究和實踐中的應(yīng)用。現(xiàn)就故事理論的創(chuàng)立和發(fā)展情況綜述如下。

1理論家簡介

史密斯于1963年在匹茲堡大學(xué)取得護理學(xué)學(xué)士學(xué)位，1965年在該校獲得護理學(xué)碩士學(xué)位，1974年在紐約大學(xué)獲得社區(qū)心理健康及護理的博士學(xué)位。之后任教于匹斯堡大學(xué)、杜肯大學(xué)、康奈爾大學(xué)、俄亥俄州立大學(xué)護理學(xué)院。1981年至今任教于西弗吉尼亞大學(xué)(West Virginia University)，目前擔(dān)任護理學(xué)教授。她主講“護理理論”30多年，該網(wǎng)絡(luò)課程深受全美護理碩士研究生的歡迎。

利爾于1969年取得護理證書，1976年在維拉瑪麗亞學(xué)院獲得護理學(xué)本科學(xué)位，1979年在杜肯大學(xué)取得護理學(xué)碩士學(xué)位，1987年在馬里蘭大學(xué)獲得護理學(xué)博士學(xué)位，之后在賓夕法尼亞大學(xué)完成了博士后教育。利爾先后在醫(yī)院、社區(qū)從事護理工作多年，但多數(shù)時間從事護理教育，目前為佛羅里達大西洋大學(xué)(Florida Atlantic University)護理學(xué)教授。

史密斯和利爾2003年把“故事理論”編入了合著的《中域護理理論》(Middle Range Theory for Nursing)[7]，并于2008年、2014年分別發(fā)行第2版和第3版。

2故事理論的起源和假設(shè)

中域護理理論旨在以故事理論描述和解釋特定情景下護患之間健康促進的過程(nurse-person health-promoting process)。該理論提供的以故事為中心的結(jié)構(gòu)用于指導(dǎo)護理實踐和研究。

2.1理論目的和起源故事是人類體驗的基礎(chǔ)。在本理論中，“故事”(story)被定義為，聯(lián)系情景中的自我，通過有目的的對話，敘述所發(fā)生的事情，以創(chuàng)造舒適。在護理實踐或研究中，護患之間的有目的的對話是核心環(huán)節(jié)，在對話中護士收集病人關(guān)于健康狀況的故事。史密斯于1974年在博士論文中研究“舒適”(rest)；利爾于1992年在博士論文中檢驗了討論日常生活和聆聽故事對血壓的影響[8]。早期這些工作促進了兩人的合作。多年之后，在一次護理學(xué)術(shù)會議上，她們組織討論故事對于健康促進和成長的重要性。此后，故事作為一種背景指導(dǎo)實踐和研究的作用變得更加清晰。這促使她們考慮發(fā)展一個理論，開始反思與病人和研究參與者互動的經(jīng)歷，出現(xiàn)了全神貫注地與有問題的人分享故事的形象。1996年她們合作創(chuàng)立這一理論，1999年初次發(fā)表時稱為“積極擁抱故事”(attentively embracing story)的理論[1]。2003年—2006年修訂為“故事理論”。

2.2理論假設(shè)故事理論主要有3個假設(shè)：①人與外界有多層面的相互聯(lián)系，并不斷改變；②人生活在擴展了的當(dāng)下，面對過去、現(xiàn)在和未來的各種事情而做出改變；③在創(chuàng)造性地挖掘人們潛能的過程中，人們有意義的體驗可以引起他人共鳴并產(chǎn)生重要意義。

3主要概念

故事理論包括3個主要概念：有目的的對話(intentional dialogue)、聯(lián)系情景中的自我(connecting with self-in-relation)和創(chuàng)造舒適(creating ease)。

3.1有目的的對話有目的的對話是指有目的地收集病人復(fù)雜的健康挑戰(zhàn)(complicating health challenge)，包括現(xiàn)場陪伴(true presence)和探究問題(querying emergence)?，F(xiàn)場陪伴是面對面的互動過程，促進護士與病人之間的深度交流；探究問題是指護患雙方通過溝通，澄清和發(fā)現(xiàn)病人健康問題的過程。有目的的對話是護患互動的開始，護士通過了解病人獨特的生活經(jīng)歷，達到全面了解其疼痛、困惑、快樂、期望、人際關(guān)系及其改變的體驗等。在對話過程中，護士應(yīng)認(rèn)真聆聽病人敘述患病過程，從中捕捉到困擾病人的問題。而病人經(jīng)過回憶患病過程的細(xì)節(jié)，可促進自我接納，發(fā)現(xiàn)生命的意義和信念。

3.2聯(lián)系情景中的自我聯(lián)系情景中的自我是指故事情節(jié)中的人物和自我意識，看清自己，而不是把自己擱置或隔離起來；要看清自己在互動過程中的存在和成長。聯(lián)系情景中的自我包括個人史(personal history)回顧和反思意識(reflective awareness )。個人史回顧是指回顧自己從哪里來、現(xiàn)在何處以及將來到哪去的一種敘事過程。病人通過講故事，對個人的生活經(jīng)歷進行反思，不斷地審視自己，并發(fā)現(xiàn)個人從未意識到的價值觀和信念。反思意識是指護士站在病人的立場，積極傾聽病人的經(jīng)歷、思想和感情及自我審視的過程。

3.3創(chuàng)造舒適當(dāng)把所有的健康故事情節(jié)整合起來，進入到解決問題的階段時，病人會感到特別放松和舒適，這個過程就是創(chuàng)造舒適。創(chuàng)造舒適包括回憶故事情節(jié)(remembering disjointed story moments)和梳理整合故事(flow in the midst of anchoring)。病人通過回憶把各個故事情節(jié)整合在一起，由此構(gòu)建了一個流暢的完整的故事，此刻就進入了解決健康問題的階段，并能體驗到放松和舒適。

4理論模式

故事理論概念之間的關(guān)系見圖1。該圖展示了故事理論用于指導(dǎo)臨床實踐的3個階段：復(fù)雜健康挑戰(zhàn)(complicating health challenge)；發(fā)展故事情節(jié)(developing story-plot)；走向解決(movement toward resolving)。

圖1　故事理論的結(jié)構(gòu)

4.1復(fù)雜的健康挑戰(zhàn)健康挑戰(zhàn)是指由于環(huán)境、生物、生活規(guī)律改變等因素導(dǎo)致的任何不安或困境，可以是與疾病相關(guān)的健康問題，如疾病診斷等。在臨床實踐中，護士無論面對病人的哪一種健康問題，都可以從詢問“你患病后最在意的問題是什么？”開始。病人關(guān)注的焦點就是影響其健康的主要問題，由此入手，開始收集病人的健康故事。

4.2發(fā)展故事情節(jié)故事情節(jié)是故事理論的關(guān)鍵要素。故事情節(jié)有高潮，也有低谷。高潮是指事件發(fā)展順利的時間段；低谷是指事件發(fā)展相對不順的時間段；而轉(zhuǎn)折點著重于對復(fù)雜健康問題的描述，是故事發(fā)展過程中的關(guān)鍵點。故事情節(jié)和轉(zhuǎn)折點始終貫穿于整個健康故事。

4.3走向解決當(dāng)故事主體全身心投入講故事時能體驗到一種成就感、滿足感。在護理實踐中，當(dāng)病人沉浸于講故事的過程，進入解決健康問題的階段，會感到特別放松，且充滿活力。此時，病人會投入更多的時間和精力去戰(zhàn)勝病魔，最終達到舒適的狀態(tài)。

5故事理論的應(yīng)用

5.1在護理研究中的應(yīng)用自故事理論提出以來，護理學(xué)者開展了多項有關(guān)的量性或質(zhì)性研究，其中較為突出的有故事路徑法和故事探究研究法。故事路徑法是一種有效的收集故事的方法。2008年Hain等[9]采用故事路徑法收集了63例血液透析病人生活方式改變的健康故事。

2007年Liehr等[4]以故事理論為基礎(chǔ)建立了故事探究研究法，2011年修訂，共包括5個步驟：①收集關(guān)于復(fù)雜健康挑戰(zhàn)的故事(gather the story about a complicating health challenge)；②開始描述復(fù)雜的健康問題(begin deciphering the complicating health challenge)；③描述故事發(fā)展的情節(jié)(describe the developing story plot)；④識別并解決健康問題(identify movement toward resolving)；⑤整合結(jié)果，發(fā)表研究 (synthesize findings to address the research)。2009年Takahashi[10]采用故事探究研究法收集了珍珠港和廣島事件中幸存者的健康故事。

5.2在護理實踐中的應(yīng)用利爾等在故事理論的基礎(chǔ)上提出了以故事為中心的照護。2006年Liehr等[6]在一項隨機對照試驗中(n=24)探討了以故事為中心的照護(story-centered care)對原發(fā)性高血壓病病人血壓、鍛煉和營養(yǎng)咨詢的影響,發(fā)現(xiàn)以故事為中心的照護可以降低收縮壓、增強結(jié)構(gòu)化鍛煉和營養(yǎng)咨詢的效果。此外，Liehr和Smith以故事理論為基礎(chǔ)開展了平靜[1]、生活負(fù)擔(dān)[3]、酒駕[11]、轉(zhuǎn)變愿景和通過行為信息表達不滿等的研究。

5.3在護理教育中的應(yīng)用故事理論也用于指導(dǎo)教學(xué)設(shè)計。例如，2010年Carpenter[12]在美國榮譽學(xué)院(The University Honors College)護理研究生教育中以故事理論為指導(dǎo)進行教學(xué)改革。

6小結(jié)

故事理論從1999年提出以來經(jīng)歷了15年的發(fā)展，在美國、日本等[13]國家得到了一定的傳播。十多年來以創(chuàng)立者為首的護理學(xué)者分別在護理實踐、教育和研究領(lǐng)域驗證并發(fā)展了該理論，取得了顯著的成果。特別是歸納出了故事路徑方法和故事探究的研究方法，對于指導(dǎo)護理實踐和護理研究具有重要意義。該理論原文理解雖然有一定的難度，但是結(jié)構(gòu)清晰，概念明確，具有較好的實用性和學(xué)術(shù)價值。該理論對于指導(dǎo)我國開展整體護理和優(yōu)質(zhì)護理具有重要指導(dǎo)意義，建議今后以故事理論為指導(dǎo)，在我國開展相關(guān)護理實踐或研究。

參考文獻：

[1]Smith MJ,Liehr PR.Attentively embracing story:a middle range theory with practice and research implications[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1999,13(3):187-210.

[2]Smith MJ,Liehr PR.Story theory in middle range theory for nursing[M].New York：Springer Publishing,2008:205-224.

[3]Liehr PR,Smith MJ.Using story theory to guide nursing practice[J].Int J Human Caring,2000,4:13-18.

[4]Liehr PR,Smith MJ.Story inquiry:a method for research[J].Archives of Psychiatric Nursing,2007,21(2):120-121.

[5]Liehr PR,Smith MJ.Refining story inquiry as a method for research[J].Archives of Psychiatric Nursing,2011,25(1):74-75.

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[7]Smith MJ,Liehr PR.The theory of attentively embracing story in middle range theory for nursing [M].New York:Springer Publishing,2003:167-187.

[8]Liehr PR.Uncovering a hidden language:the effects of listening and talking on blood pressure and heart rate[J].Archives of Psychiatric Nursing,1992,5(5):306-311.

[9]Hain DJ,Wands LM,Liehr P.Approaches to resolve health challenges in a population of older adults undergoing hemodialysis[J].Research in Gerontological Nursing,2011,4(1):53-62.

[10]Takahashi R.Health stories of Hiroshima and Pearl harbor survivors[J].Journal of Aging,Humanities and the Arts,2009，3:160-174.

[11]Smith MJ,Liehr PR.Story theory:advancing nursing practice scholarship[J].Holistic Nursing Practice,2005,19(6):272-276.

[12]Carpenter R.Using story theory to create an innovative honors level nursing course[J].Nursing Education Perspectives,2010,31(1):28-32.

[13]Ito Mio,Takahashi R,Liehr PR.Heeding the behavioral message of elders with dementia in day care[J].Holist Nurs Pract，2007,21(1):12-18.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R47

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.003

文章編號：1009-6493(2016)03A-0776-03

作者簡介劉化俠，教授，碩士，單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院；武霞、楊茜茜、陳悅單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院。