李玉嬌（武漢大學(xué)社會保障研究中心，武漢430072）

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城鄉(xiāng)差異、就醫(yī)慣性與老年人衛(wèi)生服務(wù)利用

李玉嬌
（武漢大學(xué)社會保障研究中心，武漢430072）

摘要：現(xiàn)有對城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的研究多忽略了長期的城鄉(xiāng)差異所導(dǎo)致的隱性的農(nóng)村老年人就醫(yī)慣性的存在。本研究在控制了收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性等因素的條件下，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)慣性的存在；并運(yùn)用集中指數(shù)分解法發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)的利用存在不公平，偏向于富人，而就醫(yī)慣性在兩種衛(wèi)生服務(wù)利用中的貢獻(xiàn)度分別為12%和5%。這種城鄉(xiāng)固定差異造成了農(nóng)村老年人在身體健康、心理健康和自我照料能力上都顯著地低于城市老年人。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)差異；就醫(yī)慣性；老年人；衛(wèi)生服務(wù)利用

一、研究背景及問題提出

我國已于1999年進(jìn)入老齡化社會，之后老齡化水平不斷提高，但城鄉(xiāng)的老齡化水平和速度存在明顯差異，2012年中國農(nóng)村的老齡化水平已經(jīng)高于城鎮(zhèn)1．24個百分點(diǎn)，到2028年將高于城鎮(zhèn)11個百分點(diǎn)[1]。農(nóng)村老齡化水平日益嚴(yán)峻的形勢以及城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的現(xiàn)實(shí)，使得提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平更加迫在眉睫。

衛(wèi)生服務(wù)利用水平的高低最直接的體現(xiàn)就是人們的就醫(yī)行為，即人們是否及時、有效地利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源?，F(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)者的研究都證明老年人的就醫(yī)行為選擇是否健康、積極直接影響其能否盡早發(fā)現(xiàn)疾病及早治療，從而提高其健康水平?，F(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)表明，城鄉(xiāng)老年人在就醫(yī)行為特別是就醫(yī)態(tài)度和習(xí)慣方面差異顯著，相對于城市老年人而言，農(nóng)村老年人就醫(yī)主動性和相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)利用可能性都相對較低。大量研究表明，城鄉(xiāng)老年人的這種就醫(yī)行為（包括就醫(yī)觀念和具體行為）往往是由于收入、醫(yī)療保障、衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素造成的，這些因素限制了農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為，最終體現(xiàn)為農(nóng)村老年人健康體檢概率、就醫(yī)敏感性（患病后是否及時就醫(yī)）等相對更低。

近年來，隨著國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)，我國不斷加大對社會保障等相關(guān)民生事業(yè)的投入。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也取得了較大的成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度框架已經(jīng)基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性也得到了很大的提高。隨著農(nóng)民收入不斷增長、農(nóng)村醫(yī)療保障快速發(fā)展、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性大幅改善，農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為是否更健康呢？農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為是否存在一定的慣性呢？就醫(yī)慣性在城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)度是多大呢？這種就醫(yī)慣性的存在會造成什么后果呢？

二、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于就醫(yī)行為的研究，最早是由美國芝加哥大學(xué)的教授R．Andersen在1968年提出的，他提出醫(yī)療服務(wù)利用行為模型，即個體在選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為時主要受到預(yù)置（Predisposing）、能力（Enabling）和需要（Need）三個因素的影響，其中預(yù)置主要包括對醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度和信念；能力主要包括收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的可及性；在需要的情況下，預(yù)置和能力成為決定人們醫(yī)療服務(wù)行為的重要因素[2]。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者對就醫(yī)行為影響因素的研究主要集中在R．Andersen教授所提出的能力這一客觀因素上，即主要對收入、社會保障和就醫(yī)可及性這些因素進(jìn)行研究，并取得了一定的成果。

收入對居民的醫(yī)療消費(fèi)行為產(chǎn)生影響。Grossman（1972）最早進(jìn)行研究，他一方面認(rèn)為較高的工資率意味著病人生病所造成的經(jīng)濟(jì)損失較大，病人傾向于更多的醫(yī)療消費(fèi)；另一方面，他認(rèn)為較高的工資率也意味著病人生病的機(jī)會成本較高，會抑制其對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)需求[3]。隨后，Kenkel（1994）和Joseph S．Ross et al（2007）運(yùn)用實(shí)證分析方法，分別對高收入群體和低收入群體進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高收入群體有更高的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)需求，低收入群體更少地傾向?qū)Υ诉M(jìn)行消費(fèi)[4]。社會保障對醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)行為產(chǎn)生積極的影響。Kenkel（1994）認(rèn)為由于擁有醫(yī)療保險的個體享受較低的醫(yī)療服務(wù)價格，因此，擁有醫(yī)療保險會增加人們的醫(yī)療保健需求[5]。余央央（2011）運(yùn)用CHNS數(shù)據(jù)對2004—2006年我國城鄉(xiāng)預(yù)防保健服務(wù)需求狀況和影響因素進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)防保健費(fèi)用是否由醫(yī)療保險支付顯著影響城鄉(xiāng)居民的預(yù)防保健服務(wù)需求[6]。也有些學(xué)者將城鄉(xiāng)因素考慮到就醫(yī)行為的選擇中去，如雷根強(qiáng)、蔡翔（2012）認(rèn)為由于城市偏向的再分配政策主要集中在形成人力資本的教育、醫(yī)療和社會保障因素上，城鄉(xiāng)人力資本積累和分布的不均衡，加大了城鄉(xiāng)的收入差距[7]。

綜上所述，當(dāng)前學(xué)者多集中在對收入、社會保障和就醫(yī)可及性等顯性因素來分析人們就醫(yī)行為產(chǎn)生的差別，很少有學(xué)者從Andersen教授所提出的預(yù)置這一主觀隱性因素進(jìn)行研究，即個體認(rèn)為自身是否需要就醫(yī)、個體對醫(yī)療服務(wù)的效果是否信任以及個體對患病后就醫(yī)選擇的一些固定偏好，還包括個體就醫(yī)慣性。本研究正是看到該問題研究的現(xiàn)實(shí)緊迫性，旨在用數(shù)據(jù)對這一現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行分析。

三、研究路徑、數(shù)據(jù)與變量選取

（一）研究目標(biāo)和路徑

本研究的目標(biāo)旨在證明城鄉(xiāng)老年人就醫(yī)態(tài)度和就醫(yī)行為的差別除了受收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性因素的影響外，還存在一定的就醫(yī)慣性，并且在證明就醫(yī)慣性存在后，使用集中指數(shù)分解法分析這種就醫(yī)慣性對衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)度，進(jìn)而分析其可能造成的嚴(yán)重后果，并進(jìn)行可能性解釋。

本研究的路徑是基于城鄉(xiāng)老年人調(diào)查數(shù)據(jù)，以是否健康體檢和就醫(yī)敏感性為就醫(yī)慣性的代理變量（代理變量并非是指健康體檢和就醫(yī)敏感度本身能夠代表就醫(yī)慣性的存在，而是二者在分析中能夠在一定程度上體現(xiàn)出城鄉(xiāng)的固有差別，即就醫(yī)慣性），利用回歸方法，在控制收入、醫(yī)療保障、衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素的前提下，分析城鄉(xiāng)老年人就醫(yī)慣性差別是否顯著存在，并通過集中指數(shù)分解的方法，分析城鄉(xiāng)老年人就醫(yī)慣性在老年人衛(wèi)生服務(wù)利用分布方面的影響貢獻(xiàn)度。此外，本研究還將以老年人身體健康、自理能力、精神健康為老年人健康的代理變量，分析這種城鄉(xiāng)就醫(yī)慣性差別是否也會導(dǎo)致城鄉(xiāng)老年人健康顯著差別的后果。最后，進(jìn)行可能性解釋和分析相關(guān)政策意義。

（二）數(shù)據(jù)和變量選取

研究所用數(shù)據(jù)來自于華北電力大學(xué)和武漢大學(xué)社會保障研究中心協(xié)作的2012年我國城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查。該調(diào)查遵從多水平、隨機(jī)群體樣本的程序，采取多段隨機(jī)抽樣的方法，覆蓋了我國東、中、西部的具有居家養(yǎng)老服務(wù)代表性省市，發(fā)放2200份，收回問卷1956份，問卷的有效回收率91%。

研究的因變量是就醫(yī)慣性，選取是否定期體檢和就醫(yī)敏感性（醫(yī)院就診情況）作為其代理變量。自變量的選取分四個層次：第一，城鄉(xiāng)因素，因?yàn)橐芯康膯栴}是城鄉(xiāng)老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用；第二，個人基本因素，包括性別、年齡、慢性病、受教育水平、與子女是否同住這些基本因素；第三，能力因素，包括老年人收入和主要照顧的子女收入、醫(yī)療保障，到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時間因素；第四，健康因素，包括老年人健康狀況、心理健康狀況和能否自我照料因素。

四、經(jīng)驗(yàn)分析

（一）變量描述分析（見表1）

表1變量的選取及基本描述

（二）就醫(yī)行為：現(xiàn)象分析

表2老年人就醫(yī)行為的分布（%）

由表2可知，在樣本中，農(nóng)村老年人占55．31%，城市老年人占44．69%。關(guān)于老年人是否定期體檢變量，首先，74．09%的老年人沒有定期體檢的習(xí)慣；其次，農(nóng)村老年人不定期體檢的比例多于城市，說明農(nóng)村老年人不定期體檢更嚴(yán)重。

關(guān)于老年人的醫(yī)院就診狀況（在本研究中，默認(rèn)只要稍感不適就去就醫(yī)為最健康的就醫(yī)行為，即使很不舒服也不去為最不健康的就醫(yī)行為），首先，感覺很不舒服才去的城鄉(xiāng)老人占絕大多數(shù)，總量達(dá)到68．23%，對于老年人來說，這并非是一種積極的就醫(yī)行為選擇，于此同時，我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人感覺很不舒服才去就醫(yī)的比例高于城市；其次，關(guān)于三個選項(xiàng)中相對最健康的選擇（只要稍感不適就去）的比例約占到城鄉(xiāng)老年人樣本總量的1/4，但只有19．34%的農(nóng)村老年人選擇只要稍感不適就去就醫(yī)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市的30．59%；最后，針對最不健康的就醫(yī)行為（即使很不舒服也不去），雖然所占比例較小，但農(nóng)村還是高于城市。

總之，從以上基本的交互分析可以初步看出老年人就醫(yī)行為的分布狀況，即城鄉(xiāng)因素影響老年人是否定期體檢以及其醫(yī)院就醫(yī)狀況，也就是說城鄉(xiāng)差異影響老年人的就醫(yī)行為，影響老年人衛(wèi)生服務(wù)利用。那么，事實(shí)上是否是這樣，本研究將進(jìn)一步進(jìn)行回歸分析。

表3城鄉(xiāng)差異對老年人定期體檢影響的回歸分析

（三）就醫(yī)慣性：證據(jù)分析

1．城鄉(xiāng)差異對老年人定期體檢影響的回歸分析

如表3所示，城鄉(xiāng)差異對老年人是否健康體檢具有顯著的正向作用，即城市的老年人比農(nóng)村老年人更傾向于定期體檢。可能的解釋為：首先，從收入角度來看，相對于農(nóng)村老年人來說，城市老年人收入整體上更高，他們有更多的財力投入到對自身疾病的預(yù)防和健康治療上[8]；其次，從醫(yī)療保障角度來看，城鎮(zhèn)老年人大多數(shù)曾經(jīng)是國企或行政事業(yè)單位，他們享受國家的公費(fèi)醫(yī)療待遇，或者是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇，加上較多單位組織老干部進(jìn)行定期體檢，他們自身也會更多的會傾向于進(jìn)行定期體檢；再次，從人力資本積累角度來看，城市老年人收入高，享受的社會資源也更多，他們更多的將自身的健康作為一種健康投資，定期體檢可以做到對疾病進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早治療[9]；最后，從就醫(yī)可及性角度來看，由于我國城市財政傾向政策的長期影響，城市擁有更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)備和更優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行定期體檢更方便。

表4城鄉(xiāng)差異對老年人就醫(yī)敏感度影響的回歸分析

除了城鄉(xiāng)差異之外，還有些其他因素會影響城鄉(xiāng)老年人是否健康體檢。第一，是否患慢性病，是否有慢性病對老年人是否定期體檢具有顯著的正向作用，有慢性病的老年人更傾向于進(jìn)行定期體檢，這是因?yàn)橛新圆〉睦夏耆松眢w質(zhì)量相對較差，需要定期體檢觀察其疾病狀況，及時治療。第二，醫(yī)療保障因素，是否擁有醫(yī)療保障對老年人是否定期體檢具有顯著的正向作用，享受醫(yī)保待遇的老年人會更傾向于進(jìn)行定期體檢。

2．城鄉(xiāng)差異對老年人就醫(yī)敏感度的影響

如表4所示，城鄉(xiāng)差異對老年人就醫(yī)選擇具有顯著的負(fù)向作用，即農(nóng)村的老年人比城市老年人更傾向于消極就醫(yī)。對該結(jié)果的解釋仍然從收入、醫(yī)療保障、就醫(yī)可及性因素來分析。第一，從收入角度來看，農(nóng)村老年人相對于城市老年人來講，總體上收入較低，由于收入有限，在農(nóng)村很多老年人都是“小病扛，大病等”，就醫(yī)不積極；第二，從就醫(yī)可及性角度來看，相對于城市來說，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)施較少，雖然目前全國農(nóng)村已經(jīng)幾乎實(shí)現(xiàn)“一村一室”，但醫(yī)療服務(wù)的可及性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還有待提高[10]；第三，從醫(yī)療保障因素來看，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但保障水平有限，和城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障水平還存在一定的差距，再加上目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療依然主要是保大病，還未實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌，也就是說醫(yī)療保障對農(nóng)村老年人的就醫(yī)敏感度的刺激還未完全體現(xiàn)?？傊青l(xiāng)差異對老年人的就醫(yī)敏感度有著顯著的作用。

通過以上回歸分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)差異和就醫(yī)慣性顯著影響老年人的就醫(yī)行為。本研究把這種控制了收入、醫(yī)療和就醫(yī)可及性等因素下的就醫(yī)行為差異看作就醫(yī)慣性，那么這種就醫(yī)慣性對城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性影響如何呢?接下來，將運(yùn)用集中指數(shù)分解的方法，分別從就醫(yī)慣性的兩個代理變量（老年人是否定期體檢和就醫(yī)敏感度）來分析城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平以及老年人就醫(yī)慣性的這種城鄉(xiāng)固定差異對衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平的貢獻(xiàn)度。

（四）貢獻(xiàn)度分析：基于集中指數(shù)分解方法

1．從是否定期體檢角度看就醫(yī)慣性對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)度

集中指數(shù)可以從總體上量化與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相聯(lián)系的衛(wèi)生服務(wù)利用的公平程度，取值范圍在-1至1之間。如果衛(wèi)生服務(wù)利用是絕對公平的，則集中指數(shù)為0，若集中指數(shù)為正，則反映衛(wèi)生服務(wù)的利用傾向于富人，反之，傾向于窮人[11]。從下圖可看出，定期體檢的集中曲線在右側(cè)，集中指數(shù)為0．256，表明這種衛(wèi)生服務(wù)利用是不公平的，定期體檢傾向于富人，也就是說富人更傾向于定期體檢，更多的利用衛(wèi)生服務(wù)資源。

圖1定期體檢的集中曲線

由圖1可看到富人更多地進(jìn)行定期體檢，這是不公平的，但是由于什么原因造成的呢？由表5可知，首先，城鄉(xiāng)因素對老年人是否定期體檢這種衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平貢獻(xiàn)度約為12%，也就是說城鄉(xiāng)固定差異可解釋12%的這種衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平。其次，收入因素，包括老年人收入和主要照顧的子女收入因素，貢獻(xiàn)度達(dá)到72%左右，這是因?yàn)楦蝗烁谐渥愕呢斄θヌ岣咦陨淼慕】邓?；再次，針對是否定期體檢這種衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平，醫(yī)療保障因素和醫(yī)療服務(wù)可及性因素的貢獻(xiàn)度極小，可能是因?yàn)閷τ诟蝗藖碚f，他們有充足的財力，對于能否實(shí)現(xiàn)報銷或者到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時間長短對其并不重要，再加上醫(yī)療保障尚未把定期體檢納入保障的范圍，所以醫(yī)療保障因素對這種衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平影響作用有限?？傊耸杖?、社會保障和就醫(yī)可及性因素外，城鄉(xiāng)這種固定差異對是否體檢這種衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平的貢獻(xiàn)度為12%。

2．從就醫(yī)敏感度看就醫(yī)慣性對城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)度

表5其他相關(guān)變量對城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

圖2就醫(yī)敏感性的集中曲線可以看出，集中曲線左右搖擺，集中敏感性集中指數(shù)為-0．014，說明越不積極、及時就醫(yī)的就醫(yī)行為越偏向于窮人，也就是說富人更傾向于稍感不適就及時就醫(yī)，這仍然說明從就醫(yī)敏感度上看，鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用仍是不公平的。

圖2就醫(yī)敏感性的集中曲線

那么，如何來解釋這種不公平呢？由表6可知，首先，城鄉(xiāng)固定差異對這種衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)度為約為5%，也就是由于城鄉(xiāng)的固定差異可解釋5%的這種不公平；其次，收入因素，總體收入對這種不公平的貢獻(xiàn)度約為13%，這是所控制變量中貢獻(xiàn)度最高的，因?yàn)楦蝗藢】档囊罂赡芨?，有足夠的財力去及時就醫(yī)；醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性因素，對這種衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的貢獻(xiàn)極低，除了樣本選擇存在誤差之外，原因可能是醫(yī)療保障目前傾向于保大病，還未實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌，造成窮人的就醫(yī)敏感性不強(qiáng)，而醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性對富人的就醫(yī)敏感性本身影響相對就不大。

本部分利用集中指數(shù)分解法研究的目的就是要分析出就醫(yī)慣性在多大程度上解釋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平。從以上分析可以看出，從是否定期體檢所觀察到的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平中，城鄉(xiāng)固定差異可解釋12%；從就醫(yī)敏感度所觀察到的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平中，城鄉(xiāng)固定差異可解釋5%。總之，除了收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性外，就醫(yī)慣性確實(shí)在一定程度上影響了衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

表6差異對老年人就醫(yī)敏感度的集中指數(shù)和貢獻(xiàn)度

（五）結(jié)果分析：城鄉(xiāng)老年人健康水平差異

經(jīng)過以上分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人的就醫(yī)慣性確實(shí)存在，并且這種就醫(yī)慣性對城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平有一定的貢獻(xiàn)度。那么，這種就醫(yī)慣性會直接造成城鄉(xiāng)老年人健康水平的差異嗎？接下來，將再次運(yùn)用回歸分析方法，分析就醫(yī)慣性對城鄉(xiāng)老年人健康水平所造成的影響。

用老年人的身體健康狀況、自我照料能力和精神健康狀況三個變量作為觀察老年人健康狀況的代理變量，在控制了收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性等因素的條件下分析城鄉(xiāng)固定差異對老年人健康水平的影響。觀察表7發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)固定差異顯著影響老年人的身體健康、自我照料能力和精神健康狀況，從第一列數(shù)據(jù)來看，城市的老年人身體健康狀況更好，從第二列數(shù)據(jù)來看，城市老年人大的自我照料能力更強(qiáng)，從第三列數(shù)據(jù)來看，城市老年人的精神健康狀況更好?？傊?，城市老年人的健康水平高于農(nóng)村，就醫(yī)慣性使城鄉(xiāng)老年人的健康狀況受到影響，城市老年人的健康狀況，至少是自評健康狀況明顯好于農(nóng)村老年人。

五、研究結(jié)論與若干思考

（一）研究結(jié)論

表7城鄉(xiāng)老年人健康水平差異的回歸分析

第一，就醫(yī)慣性確實(shí)影響老年人的就醫(yī)行為。在控制了收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性因素的情況下，城鄉(xiāng)差異依然顯著的影響老年人的就醫(yī)行為，把這種城鄉(xiāng)固定差別看作是就醫(yī)慣性。

第二，就醫(yī)慣性影響城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。通過集中指數(shù)分解法，發(fā)現(xiàn)富人比窮人更多地使用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，其中在老年人是否定期體檢中觀察到的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平中，就醫(yī)慣性對這種不公平的貢獻(xiàn)度為12%；在老年人就醫(yī)積極性中觀察到的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平，就醫(yī)慣性可解釋5%。

第三，就醫(yī)慣性造成城鄉(xiāng)老年人的健康差異。在控制了收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性因素后，就醫(yī)慣性顯著的影響老年人的身體健康、心理健康和能否進(jìn)行自我照料。

（二）若干思考

第一，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的力度，建立促進(jìn)健康公平的全面的綜合性建設(shè)方案。首先，要建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保證醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；其次，進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)療保障的水平，防止出現(xiàn)“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，影響農(nóng)民的就醫(yī)積極性；再次，進(jìn)一步落實(shí)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，減少城鄉(xiāng)在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的差距。

第二，在不斷完善農(nóng)村醫(yī)療保障及醫(yī)療服務(wù)體系的同時，要注重對農(nóng)民進(jìn)行觀念性價值取向的引導(dǎo)，培養(yǎng)其健康的就醫(yī)意識，提高其運(yùn)用自身權(quán)利的能力。要積極引導(dǎo)、加強(qiáng)教育，培養(yǎng)人們健康的就醫(yī)習(xí)慣，充分、合理、有效的利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

第三，在政策的制定和實(shí)施過程中，要注意到農(nóng)村人們就醫(yī)慣性的存在。在政策的制定過程中，政策應(yīng)該逐步向培養(yǎng)人們積極就醫(yī)方向引導(dǎo)；在政策實(shí)施過程中，注意到就醫(yī)慣性的存在，不要急于求成，堅(jiān)持科學(xué)制定，循序漸進(jìn)；在政策評估過程中，對農(nóng)村的一些政策運(yùn)行過程中和運(yùn)行后的政策評估時，也要注意到就醫(yī)慣性的存在，減少因?yàn)闀簳r的未見成效而否定一項(xiàng)真正有利于國計民生的政策。

最后，本研究尚還存在一些局限。在對就醫(yī)慣性的解釋上，由于樣本具有一定的局限性，研究采用的是截面數(shù)據(jù)，就醫(yī)慣性并沒有直接用數(shù)據(jù)明顯的表現(xiàn)出來，而是通過經(jīng)驗(yàn)，在控制收入、醫(yī)療保障和就醫(yī)可及性后與之前的經(jīng)驗(yàn)相對比，雖然并不影響對現(xiàn)象的解釋，但值得進(jìn)行進(jìn)一步探討。今后，將采用更適合的數(shù)據(jù)并且改進(jìn)一些變量，進(jìn)一步探討。?

參考文獻(xiàn)：

[1]民政部副部長：中國農(nóng)村老齡化水平高于城市人口老齡化城鄉(xiāng)倒置[EB/OL]．中國日報，http：//www．chinadaily．com．cn/dfpd/shehui/2012-05/17/content_15320969．htm，2012-05-17．

[2]R，Andersen，L．A．Aday．Access to Medical Care in the U．S：Realized and Potentia1 [J]．Medical Care，1978，16：533-546；王小萬，劉麗杭．醫(yī)療保健服務(wù)利用模式[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003（8）：500-502．

[3]Grossman，M．On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]．Journal of Political Economy，1972，80：223-255．

[4]Joseph S．Ross，Susannah M．Bernheim，Elizabeth H．Bradley，Hsun—Mei Teng，William T．Gallo．Use of preventive care by the working poor in the United States[J]．Preventive Medicine，2007，44：254-259．

[5]Kenkel，D．S．The demand for preventive medical care[J]．Applied Economics，1994（26）：313-325．

[6]余央央．城鄉(xiāng)預(yù)防保健服務(wù)需求差異及其影響因素：基于中國跨省數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J]．上海經(jīng)濟(jì)研究，2011（10）：56-57．

[7]雷根強(qiáng)，蔡翔．初次分配扭曲、財政支出城市偏向與城鄉(xiāng)收入差距——來自中國省級面板數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)[J]．?dāng)?shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究，2012（3）：76-89．

[8]姚兆余，張娜．農(nóng)村居民就醫(yī)行為及其影響因素的分析[J]．南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2007，7 （3）：12-17．

[9]張邦科，鄧勝梁．持久收入理論與我國城鄉(xiāng)居民消費(fèi)——基于省際面板數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)[J]．上海經(jīng)濟(jì)研究，2012（1）：30-39．

[10]胡凱，甘筱青．鄉(xiāng)土社會中農(nóng)民就醫(yī)行為與“一村一室”政策的可持續(xù)性分析——基于江西省樂平市眾埠鎮(zhèn)的案例調(diào)查[J]．農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2011（10）：71-75．

[11]周忠良等．西部農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009（9）：88-90．

The Inertia of Medical Care Conducts and the Unfair of the Utilization of the Health Care Services in the Elderly between City and Countryside

LI Yu-jiao
（Center for Social Security Studies of Wuhan University，Wuhan Hubei，430072）

Abstract：There were many papers about the unfair of the utilization of the health care services in the elderly between city and countryside，but most of these researches ignored the existence of the inertia of medical care conducts in the elderly from the long-term urban-rural differences．After controlling the variable of income，security，medical accessibility，this research found the existence of the inertia of medical care conducts．After using the method of the concentrated index decomposition，the study found that the use of health care services were unfair，because the rich used much more health care services．Between the use of two kinds of medical care services，the inertia of medical care conducts’contribution were 12% and 5% respectively．This kind of urban-rural difference lead to the body health，mental health and the ability of look for themselves of the elderly in rural areas were significantly lower than the elderly in urban areas．On the basis，we summarized the conclusion of this research and explored relevant significances for policy．

Key words：The urban-rural inherent differences；The inertia of medical care conducts；the elders；The utilization of the health care services

作者簡介：李玉嬌，女，吉林白山人，武漢大學(xué)社會保障研究中心博士研究生，研究方向：公共經(jīng)濟(jì)與社會保障。

基金項(xiàng)目：國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)療保險制度對農(nóng)民工消費(fèi)的影響研究”（15CGL046）；教育部人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目（15YJCZH118）階段性成果。

中圖分類號：C913．6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-0672（2016）02-0005-06

收稿日期：2015-09-22