劉　洋，張莉蕓，張改連，許　珂，侯睿宏，楊艷麗

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，太原 030000)

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)最早于1996年由Hinchey等提出[1]，是由各種病因引起，以頭痛、嘔吐、視物不清、癲癇、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床和神經(jīng)影像學(xué)改變有可逆性。PRES多見于高血壓、嚴(yán)重腎臟病、急性腎功能衰竭、免疫相關(guān)疾病、惡性腫瘤化療和器官移植術(shù)后接受免疫抑制治療等患者，高血壓是其最常見病因[2]。PRES如未早期診斷和有效治療，可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損?，F(xiàn)回顧性分析本院2012至2015年診治的3 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)并發(fā)PRES患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析引起SLE并發(fā)PRES的不同病因，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，預(yù)防和有效治療 PRES。

臨床資料

病例1：女性，19歲，患“SLE 狼瘡腎炎”3年，近1年有狼瘡活動(dòng)，24 h尿蛋白定量3.7 g。此次入院前1周有可疑呼吸道感染病史，入院當(dāng)天晨起突發(fā)頭痛、抽搐，伴意識(shí)喪失、小便失禁，持續(xù)3～5 min自行緩解，反復(fù)發(fā)作3次，抽搐后有意識(shí)模糊?；颊呒韧懈哐獕翰∈钒肽?，血壓最高達(dá)170/110 mm Hg，長(zhǎng)期口服依那普利，血壓控制良好，近1年來(lái)規(guī)律口服潑尼松，靜脈注射長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺。入院時(shí)查體：血壓176/113 mm Hg，嗜睡-淺昏迷狀態(tài)，頸軟，無(wú)抵抗，左上肢不自主活動(dòng)，雙下肢伸直，四肢肌張力增強(qiáng)，雙側(cè)膝腱反射(+)，雙側(cè)巴彬斯基征(+)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81%，紅細(xì)胞沉降率24 mm/1 h，C-反應(yīng)蛋白46.9 mg/L，補(bǔ)體C3 0.72 g/L，補(bǔ)體C4 0.16 g/L，抗核抗體1∶640，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，抗SSA陽(yáng)性；凝血、腎功能、腦脊液檢查各項(xiàng)指標(biāo)均大致正常；頭顱MRI示雙側(cè)頂葉、枕葉、額葉、小腦、基底節(jié)區(qū)多發(fā)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列呈明顯高信號(hào)影，提示為血管源性水腫(圖1A)。入院后給予激素沖擊、止痙、降壓、抗感染等治療，入院第5天意識(shí)逐漸恢復(fù)，抽搐減少，入院第10天及隨后隨訪過程中復(fù)查頭顱MRI T2WI FLAIR序列，病灶明顯吸收(圖1B～D)。出院時(shí)及隨訪中均無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)異常。

病例2：女性，25歲，主因“間斷發(fā)熱28 d，加重伴全身皮疹、口腔潰瘍、眼瞼水腫5 d”于2014年6月8日入院。查體：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，脈搏111次/min，血壓107/79 mm Hg，雙眼瞼水腫，顏面部、頸前、四肢可見散在紅色丘疹，壓之褪色，無(wú)觸痛，雙手、雙足末端皮膚點(diǎn)狀出血，口腔上顎部可見黃色覆蓋物，雙下肺呼吸音弱，未聞及干、濕性啰音，頸強(qiáng)直(-)，雙側(cè)巴彬斯基征(±)，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4×109/L，血紅蛋白89.9 g/L，血小板計(jì)數(shù)88.5×109/L；尿常規(guī)： pH 1.015，潛血(+++)，尿蛋白(+++)。C-反應(yīng)蛋白 3.06 mg/L，紅細(xì)胞沉降率70 mm/1 h，補(bǔ)體C3 0.18 g/L，補(bǔ)體C4 0.13 g/L，多種自身抗體陽(yáng)性，包括抗ds-DNA(+)抗體。診斷“SLE、狼瘡腦病、狼瘡腎炎、血液系統(tǒng)受累”明確。2014年6月14日突發(fā)全身抽搐，意識(shí)喪失，面部發(fā)紺，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，小便失禁，持續(xù)5 min左右抽搐停止，呈昏睡狀態(tài)，20 min后意識(shí)恢復(fù)，對(duì)答切題，訴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)。先后共發(fā)作5次。查體：血壓 145/103 mmHg，昏迷狀態(tài)，雙眼結(jié)膜輕度水腫，瞳孔等大，雙瞳孔逃逸(+)，眼底見視盤色正，黃斑區(qū)未見異常，視網(wǎng)膜未見出血及滲出，四肢腱反射(+)，左巴彬斯基征(+)，右巴彬斯基征(±)，壓眶反射(-)。頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)清晰，雙側(cè)額、頂、顳、枕葉、小腦半球及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見基本呈對(duì)稱分布的楔形、斑片樣長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2WI FLAIR序列呈現(xiàn)明顯高信號(hào)影(圖2A)，磁共振彌散成像呈現(xiàn)等或低信號(hào)改變，表觀彌散系數(shù)值高于正常腦白質(zhì)，提示為血管源性水腫。予激素沖擊、止痙、降壓、抗感染等治療后，意識(shí)逐漸恢復(fù)，抽搐未再發(fā)作。2014年7月2日復(fù)查頭顱MRI與2014年6月20日比較病灶縮小，余病灶消失(圖2B)。出院時(shí)及隨訪中均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

病例3：女性，60歲，主因“發(fā)現(xiàn)血小板減少10年， 咽部疼痛3 d，便血2 d”于2015年7月22日入院。既往確診為特發(fā)性血小板減少性紫癜、結(jié)締組織病、慢性自身免疫性溶血性貧血，開始規(guī)律口服甲潑尼龍片，必要時(shí)靜脈輸注長(zhǎng)春新堿治療。2015年7月18日在靜點(diǎn)長(zhǎng)春新堿2 mg的基礎(chǔ)上，并增加口服環(huán)孢素膠囊300 mg/d控制病情。4 d后入住山西大醫(yī)院全科病房治療。入院查體：一般情況可，血壓140/97 mmHg，咽紅，雙側(cè)扁桃體隱窩、咽側(cè)壁、舌下可見大量白色偽膜，心肺腹檢測(cè)未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.9×109/L，血小板計(jì)數(shù) 89.7×109/L；血鉀 3.2 mmol/L；空腹環(huán)孢素濃度381.8 ng/ml，服藥2 h后濃度1 423.6 ng/ml。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：全天收縮壓>140 mmHg占92.3%，舒張壓>90 mmHg占66.7%。頭顱MRI：雙側(cè)額、頂、枕、顳葉可見多發(fā)斑片狀、腦回樣長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，局部腦回腫脹，T2WI FLAIR序列呈明顯高信號(hào)影(圖3A)，部分病灶于磁共振彌散成像圖呈略高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)圖呈等、高信號(hào)，提示為血管源性水腫。7月31日晨出現(xiàn)雙目失明，短暫性雙眼左上方凝視發(fā)作2次，伴輕微頭痛。積極完善相關(guān)檢查(輔助檢查)的同時(shí)，并行多科會(huì)診，結(jié)合患者院外、院內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，及環(huán)孢素的血藥濃度>200 ng/ml，考慮患者入院后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀可能與使用環(huán)孢素導(dǎo)致“后部可逆性腦病綜合征”有關(guān)，故停用環(huán)孢素，繼續(xù)激素治療，積極控制血壓[維持在(120～140)/(80～90)mmHg]，降顱壓、控制癲癇發(fā)作等對(duì)癥支持治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱MRI可見病灶明顯縮小，但左側(cè)枕葉新出現(xiàn)出血灶(圖3B)。

圖1病例1治療前后及隨訪中頭顱MRI表現(xiàn)

Fig1MRI findings of the first patient’s head before and after treatment and in the follow-up

A.患者治療前MRI T2WI FLAIR序列表現(xiàn)：雙側(cè)頂葉、枕葉、額葉、小腦、基底節(jié)區(qū)多發(fā)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，提示血管源性水腫；B～D.患者治療后及隨訪中頭顱MRI T2WI FLAIR序列表現(xiàn)，可見原有病灶明顯縮小或消失

圖2病例2治療前后頭顱MRI表現(xiàn)

Fig2MRI findings of the second patient’s head before and after treatment and in the follow-up

A.患者治療前頭顱T2WI FLAIR序列表現(xiàn)：雙側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)清晰，雙側(cè)額、頂、顳、枕葉、小腦半球及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見基本呈對(duì)稱分布的楔形、斑片樣高信號(hào)影，提示為血管源性水腫；B、C.治療后頭顱MRI表現(xiàn)：雙側(cè)枕、頂、額葉可見片狀高信號(hào)影，與A圖比較病灶縮小，余病灶消失

隨訪過程中未再發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

討　　論

1996年Hinchey等[1]首次提出并命名可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)，是臨床神經(jīng)影像學(xué)病名，隨著影像學(xué)尤其是磁共振技術(shù)的發(fā)展，對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)逐漸清晰，Casey等[3]于2000 年提出后部可逆性腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)的概念。2008年Hinchey[4]對(duì)該疾病進(jìn)行了進(jìn)一步闡釋，提出影像學(xué)表現(xiàn)是大腦后部白質(zhì)區(qū)域?qū)ΨQ性病變，尤其是雙側(cè)頂枕葉，少見部位如額葉、腦干、小腦、基底節(jié)，灰質(zhì)也可累及，以血管源性水腫為主，影像表現(xiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)不一致，病程可逆[5]。PRES并非原發(fā)性疾病，而是一組繼發(fā)性臨床癥候群，急性或亞急性起病，表現(xiàn)有頭痛、驚厥、視覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常和智能障礙等[4]。PRES 最常見的病因是高血壓及各種原因?qū)е碌母哐獕耗X病[6]，如急慢性腎功能不全、腎病綜合征、腎動(dòng)脈狹窄、妊娠期及產(chǎn)褥期子癇等疾病，免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物、抗癌治療(包括放療和化療)[5,7- 8]等；其他可能的病因有: 膠原血管性疾病如未分化結(jié)締組織病、急性間歇性卟啉病、過敏性紫癜、SLE、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后等[9- 10]。

PRES的臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為頭痛、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、視覺異常(視力下降最多見) 等四聯(lián)癥。PRES 在影像學(xué)上的表現(xiàn)尤其具有特征性，MRI是診斷本病的首選手段[3]。典型病例可見兩大腦半球后部頂枕葉皮質(zhì)下彌漫性腦水腫，呈對(duì)稱或不對(duì)稱的T2WI高信號(hào)，T1WI低信號(hào)，F(xiàn)LAIR亦呈明顯的高信號(hào)，磁共振彌散成像呈現(xiàn)等或低信號(hào)改變，表觀彌散系數(shù)值高于正常腦白質(zhì)。病灶主要累及白質(zhì)，但也可影響灰質(zhì)，甚至有時(shí)灰質(zhì)可以廣泛受累。發(fā)病機(jī)制可能是血壓急劇升高造成腦的高灌注狀態(tài)，使液體大分子滲入間質(zhì)內(nèi)形成血管源性水腫。腦后部交感神經(jīng)稀少，易受高灌注壓影響，因此PRES病灶多位于腦后部白質(zhì)區(qū)。不典型病例也可累及額、顳葉、腦干、小腦和基底節(jié)區(qū)，但一般不累及中線旁枕葉及距狀裂皮層。PRES最顯著特征就是若經(jīng)及時(shí)診治，其癥狀、體征及影像學(xué)異常會(huì)在短期內(nèi)迅速逆轉(zhuǎn)，大部分患者可完全恢復(fù)[11]。

圖3病例3治療前后頭顱MRI表現(xiàn)

Fig3MRI findings of the third patient’s head before and after treatment and in the follow-up

A.患者治療前的頭顱MRI T2MI Flair相表現(xiàn)：雙側(cè)額、頂、枕、顳葉可見多發(fā)斑片狀、腦回樣長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，提示為血管源性水腫；B.治療后頭顱MRI T2MI Flair相與7月31日相比，病灶明顯縮小，新出現(xiàn)左側(cè)枕葉出血灶(亞急性期)

近年來(lái)，隨著MRI、FLAIR、磁共振彌散成像等神經(jīng)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，有關(guān)PRES 的報(bào)道日益增多，也逐漸受到臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和重視。本組3例均為SLE并發(fā)PRES，患者均在原有疾病已經(jīng)控制或基本穩(wěn)定的情況下突然起病，有不同程度的高血壓，可伴隨頭痛、頭暈等癥狀，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，抽搐發(fā)作，及經(jīng)有效降壓、止痙等治療后，短期內(nèi)臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，臨床經(jīng)過完全符合PRES特征，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

但3例患者的臨床表現(xiàn)之間也有所區(qū)別。第1例患者的表現(xiàn)比較典型，在此不進(jìn)行贅述；第2例患者在治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)接近典型PRES，但該患者在病程的急性期血壓的升高并不是很明顯，那么本例患者此次病情是單純PRES，還是疾病本身所致的神經(jīng)精神性狼瘡，兩種病變之前是否有一定的聯(lián)系？為此進(jìn)一步檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SLE病情活動(dòng)也可引起[12]，可能有免疫因素的參與[13- 14]。第3例患者血中環(huán)孢素的濃度升高，停用環(huán)孢素后癥狀很快緩解，高度提示與免疫抑制劑的使用有關(guān)，該藥誘發(fā)本綜合征的發(fā)生機(jī)制可能與患者血腦屏障功能障礙有關(guān)。部分患者存在肝功能異?；虻湍懝檀佳Y, 因此有學(xué)者認(rèn)為肝功能異常或低膽固醇血癥可能導(dǎo)致環(huán)孢素代謝異常, 致使游離型環(huán)孢素濃度增高, 導(dǎo)致腦損害, 從而誘發(fā)本綜合征。且該例患者復(fù)查頭顱MRI，雖然病灶部位的水腫基本消失，但出現(xiàn)了枕葉亞急性期出血病灶，文獻(xiàn)報(bào)道此為可逆性后部腦病綜合征的非典型表現(xiàn)，這個(gè)病理機(jī)制尚不清楚，但認(rèn)為與高血壓、高灌注或血管病變導(dǎo)致缺血。不同出血模式已經(jīng)確定，包括大局部血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血[15]或多個(gè)微小病灶出血[16]。

SLE并發(fā)PRES常為多因素共同作用，特別是狼瘡腎炎高度活動(dòng)，同時(shí)使用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素[17]等免疫抑制劑時(shí)更易發(fā)生。研究表明，SLE患者出現(xiàn)PRES的機(jī)制目前認(rèn)為有以下3方面[18]：(1)快速血壓升高超過了腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致腦血管舒張和血管源性水腫。高血壓是導(dǎo)致SLE合并PRES的病因之一，但高血壓的程度與PRES嚴(yán)重程度沒有相關(guān)性。(2)免疫抑制劑可能損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血漿從毛細(xì)血管壁滲出引起血管源性水腫。(3)SLE患者自身抗體以及免疫復(fù)合物引起血腦屏障損傷也是導(dǎo)致PRES的原因，這也許可以解釋部分患者沒有應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，僅血壓輕度升高也可發(fā)生PRES。因此，分清引起PRES的原因，對(duì)治療有至關(guān)重要的作用。如果為SLE高度活動(dòng)引起，需要加強(qiáng)激素免疫抑制劑的治療，或合并鞘內(nèi)注射治療；如果為藥物引起，需停用可疑藥物[19]。

總之，SLE突發(fā)高血壓、腎功能不全，或接受大劑量激素或免疫抑制劑治療中或后的患者突然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)時(shí)，一定要考慮到PRES的可能。頭顱MRI是診斷本病的首選檢查方法。SLE并發(fā)PRES時(shí)，分清引起PRES的原因，及時(shí)治療，避免應(yīng)用可能誘發(fā)SLE的藥物，如肼苯噠嗪、卡馬西平和苯妥英鈉等，若延誤處理可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，需要廣大風(fēng)濕科醫(yī)師提高警惕。

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