李宏超，田新平

(北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 北京 100035)

大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis，TA)是累及主動(dòng)脈及其一級(jí)分支的慢性、系統(tǒng)性、肉芽腫性炎性疾病。病變多見于主動(dòng)脈弓及其分支，其次為降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。受累的血管可為全層動(dòng)脈炎，病理特點(diǎn)為肉芽腫性炎癥。好發(fā)于東亞年輕女性，40歲以上少見，主要臨床表現(xiàn)為因受累血管狹窄或閉塞所致的重要器官缺血癥狀，可伴有非特異性癥狀，如發(fā)熱、盜汗、貧血、體質(zhì)量下降等。

文獻(xiàn)報(bào)道TA可并發(fā)其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等，但目前國(guó)內(nèi)尚無TA并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的報(bào)道，國(guó)外報(bào)道亦很少，并且多為個(gè)案報(bào)道?，F(xiàn)將筆者診治的一例TA合并RA報(bào)道如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)其病例特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)。

病例報(bào)告

患者女性，51歲。30年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，暈厥2次，查血壓升高，最高190/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無發(fā)熱、視物模糊、間歇性跛行等不適。查體：左上肢血壓 200/130 mm Hg，右上肢血壓190/120 mm Hg，臍上左側(cè)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹主動(dòng)脈造影顯示左腎動(dòng)脈狹窄，左腎萎縮，診斷為TA，行左腎切除術(shù)，術(shù)后病理：左腎動(dòng)脈管腔狹窄，管壁增厚，直徑0.1 cm，符合腎動(dòng)脈狹窄，左腎組織部分腎小球、腎小管萎縮，玻璃樣變，符合輕度腎萎縮。術(shù)后血壓恢復(fù)正常，未予藥物治療。18年前再次出現(xiàn)血壓升高，服用降壓藥物，血壓控制可。2年前患者出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，時(shí)間不詳。外院診斷為 “RA”，應(yīng)用“環(huán)磷酰胺、來氟米特”治療，關(guān)節(jié)腫痛有所減輕，但6個(gè)月后自行停藥。8個(gè)月前關(guān)節(jié)腫痛加重，服用“美卓樂 8 mg qd”至今，3個(gè)月前開始服用“環(huán)磷酰胺 100 mg qd”。3個(gè)月前步行后出現(xiàn)左下肢疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。門診行CT血管造影示降主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈上段管壁彌漫增厚，鈣化伴走行迂曲，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開口重度狹窄、閉塞，右腎動(dòng)脈開口重度狹窄、閉塞，腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支與腸系膜下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈間側(cè)支形成，為進(jìn)一步診治入院。查體：血壓 177/109 mmHg，心肺腹未見異常。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，局部皮溫增高。雙股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，未聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率25 mm/1 h，超敏C反應(yīng)蛋白19.02 mg/L，類風(fēng)濕因子26.2 U/ml(<20 U/ml)，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體25 U/ml(<25 U/ml)，抗角蛋白抗體和抗核周因子陽性，抗核抗體1∶80，抗雙鏈DNA、抗可提取核抗原陰性?；讦?干擾素釋放的T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(-)。雙手X線未見明顯異常。超聲：右腎動(dòng)脈主干狹窄。雙頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈未見異常。右腎未見異常。動(dòng)脈造影示右腎動(dòng)脈起始部重度狹窄約90%。依據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)TA分類標(biāo)準(zhǔn)和1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)RA分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷TA(腹主動(dòng)脈型、繼發(fā)性高血壓)和RA明確。給予“美卓樂 8 mg qd、雷公藤 20 mg tid”及抗凝治療，并行右腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，術(shù)后血壓降至正常，關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

一般資料(表1)

11例均為女性，平均年齡(50.0±15.1)(20～67)歲。RA的平均發(fā)病年齡(42.0±11.9)(16～60)歲，平均診斷年齡(42.7±13.1)(16～67)歲。TA的平均發(fā)病年齡(45.6±14.3)(20～65)歲，平均診斷年齡(45.9±14.6)(20～65)歲。診斷間隔的中位時(shí)間為7年(1～23年)。

8例為RA發(fā)病在前，診斷TA的平均年齡(47.3±14.6)(20～65)歲，3例為TA發(fā)病在前，診斷TA的平均年齡(42.0±17.0)(26～60)歲。8例RA發(fā)病在前的患者中，3例TA出現(xiàn)在RA活動(dòng)期，5例出現(xiàn)于RA緩解期，RA病程2～11年。3例TA發(fā)病在前的患者中，1例RA出現(xiàn)在TA穩(wěn)定期，2例出現(xiàn)于TA活動(dòng)期，TA病程7～11年。

臨床表現(xiàn)(表2)

RA方面：11例患者中5例存在RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，其中4例為皮膚表現(xiàn)，包括2例類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和2例肢體末端皮膚潰瘍，1例為脾大及血三系減少。RA關(guān)節(jié)受累部位主要為腕、掌指、近端指間、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)等，多呈對(duì)稱性，符合RA的發(fā)病特點(diǎn)，與單純的RA患者無明顯區(qū)別。

TA方面：TA的癥狀主要為頭暈、暈厥、肢體間歇性跛行，伴全身癥狀如發(fā)熱、乏力，查體發(fā)現(xiàn)脈搏減弱或消失、雙側(cè)血壓不對(duì)稱以及血管雜音。分型以主動(dòng)脈弓及分支受累為主，11例患者中均存在主動(dòng)脈弓及分支受累。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查(表3)

11例患者中7例類風(fēng)濕因子陽性，4例類風(fēng)濕因子陰性，1例類風(fēng)濕因子陰性的患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性。10例紅細(xì)胞沉降率升高，1例紅細(xì)胞沉降率正常，但C反應(yīng)蛋白升高，1例無相關(guān)資料。雙手X線主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄，血管檢查包括血管造影、CT血管造影、磁共振血管造影及超聲，均提示血管狹窄或閉塞，以主動(dòng)脈弓及分支受累為主。

治療(表4)

11例患者中10例先后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，1例未提及治療情況。免疫抑制劑主要有甲氨蝶呤，其次為柳氮磺吡啶、抗瘧藥、金制劑、他克莫司。1例患者應(yīng)用阿達(dá)木單抗治療RA 5年，RA緩解，但出現(xiàn)TA，停用阿達(dá)木單抗，并給予強(qiáng)的松治療，病情得到控制。

表1　大動(dòng)脈炎并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般情況Table 1　General situation of patients with Takayasu’s arteritis and rheumatoid arthritis

表2　大動(dòng)脈炎合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)Table 2　The clinical manifestations of patients with Takayasu’s arteritis and rheumatoid arthritis

ND:無資料；MCP:掌指關(guān)節(jié)；MTP:跖趾關(guān)節(jié)；PIP:近端指間關(guān)節(jié)

本例與文獻(xiàn)報(bào)道病例比較

本例患者為51歲女性，性別和年齡與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。本例為TA發(fā)病在前，診斷TA的年齡為21歲，符合TA的好發(fā)年齡，但較文獻(xiàn)報(bào)道的3例TA發(fā)病在前患者的平均年齡小。RA發(fā)生在TA的穩(wěn)定期，TA的病程長(zhǎng)達(dá)28年，較文獻(xiàn)報(bào)道的TA病程更長(zhǎng)。本例TA以高血壓為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)提示腎動(dòng)脈狹窄，并且經(jīng)病理證實(shí)，且無其他血管受累證據(jù)，分型為腹主動(dòng)脈型，但文獻(xiàn)報(bào)道的11例均存在主動(dòng)脈弓受累。本例存在典型對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，累及手，類風(fēng)濕因子陽性，炎性指標(biāo)升高，但無RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，文獻(xiàn)中5/11例存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。本例患者診斷TA合并RA，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍治療，文獻(xiàn)中10/11例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，病情均控制穩(wěn)定。在免疫抑制劑方面，同文獻(xiàn)報(bào)道的不同，該患者應(yīng)用雷公藤進(jìn)一步控制病情。

討　　論

TA主要好發(fā)于東亞的青年女性，診斷時(shí)的平均年齡為28歲，40歲以后發(fā)病少見[11- 12]。本文總結(jié)TA并發(fā)RA患者12例，均為女性，符合TA和RA均好發(fā)于女性的特點(diǎn)。診斷TA的平均年齡為(43.8±15.7)歲，8例RA發(fā)病在前的患者，診斷TA的平均年齡為(47.3±14.6)歲，均高于單純的TA患者，尤其是后者，其原因可能是TA早期的癥狀如發(fā)熱、乏力、貧血等也可出現(xiàn)在RA，掩蓋了TA的非特異性癥狀。

12例患者中8例RA發(fā)病在前，TA發(fā)病在后，其中5例TA出現(xiàn)于RA治療的緩解期，3例出現(xiàn)于

表3　大動(dòng)脈炎并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血生化及影像學(xué)檢查Table 3　Tests and imaging in patients with Takayasu arteritis and rheumatoid arthritis

ND：無資料

表4　大動(dòng)脈炎并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療過程Table 4　Treatment process of patients with Takayasu’s arteritis and rheumatoid arthritis

ND：無資料；HCQ：硫酸羥氯喹；SASP：柳氮磺吡啶；MTX：甲氨蝶呤

RA活動(dòng)期，最短于RA 2年后出現(xiàn)，最長(zhǎng)達(dá)11年。另外4例患者是TA發(fā)病在前，RA發(fā)病在后，2例出現(xiàn)于TA活動(dòng)期，2例出現(xiàn)于TA緩解期，發(fā)病間隔7～28年。提示盡管兩者均為炎性疾病，但可能也存在不同的發(fā)病機(jī)制。

RA也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括皮膚黏膜損害(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍等)、心臟瓣膜病變(主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等)、肺間質(zhì)病變、血液系統(tǒng)損害等，主要病理特點(diǎn)為血管炎，但以中、小血管受累為主，一般不累及大動(dòng)脈。本文12例TA并發(fā)RA患者均出現(xiàn)了大動(dòng)脈受累的表現(xiàn)，如頭暈、暈厥、肢體間歇性跛行、脈搏減弱或消失、雙側(cè)血壓不對(duì)稱、血管雜音，影像學(xué)檢查也證實(shí)存在大血管的狹窄或閉塞，符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)TA分類標(biāo)準(zhǔn)，故診斷RA并發(fā)TA，非RA繼發(fā)血管炎。12例患者中5例存在RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，4例為皮膚損害(2例為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、2例為皮膚潰瘍)，1例為血液系統(tǒng)受累，高于單獨(dú)存在的RA患者，但其和TA的發(fā)生是否直接相關(guān)尚需進(jìn)一步的臨床觀察。

TA患者中關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎也較常見，文獻(xiàn)報(bào)道22%～56%的TA患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎[13- 14]，但一般為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子常陰性。本文12例患者中均出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，8例類風(fēng)濕因子陽性，4例類風(fēng)濕因子陰性，其中1例類風(fēng)濕因子陰性患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，2例類風(fēng)濕因子陰性患者X線可見明確骨侵蝕，所以一旦并發(fā)關(guān)節(jié)炎，即使類風(fēng)濕因子陰性，仍需積極完善相關(guān)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查明確診斷。

TA并發(fā)其他自身免疫性疾病并非偶然[15]，原因可能是具有共同的病理生理基礎(chǔ)。免疫異常和系統(tǒng)性炎癥在TA和RA的發(fā)病中都起著重要作用，基因易感性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)免疫異常和系統(tǒng)性炎癥可能是共同機(jī)制，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上，本文提示TA可并發(fā)RA，診斷前后均可出現(xiàn)。若臨床上出現(xiàn)RA不能解釋的器官缺血癥狀，或與關(guān)節(jié)炎不相符的非特異性癥狀，或TA出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)，需考慮到兩者合并存在的可能性，盡早完善相關(guān)檢查，密切隨訪，達(dá)到早期診斷、早期治療的目的，改善患者預(yù)后。

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