趙金石，張　寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二風(fēng)濕免疫科， 沈陽(yáng) 110004)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：377- 380

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、全身性自身免疫性疾病，臨床上常表現(xiàn)為侵蝕性、對(duì)稱(chēng)性的多關(guān)節(jié)炎，逐漸會(huì)發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。隨著風(fēng)濕病相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，RA患者的關(guān)節(jié)損傷率減低，而近年來(lái)大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的心血管相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率與普通人群相比增加一倍[1- 2]，并且這些患者中，活動(dòng)期患者的心血管不良事件發(fā)生率高于非活動(dòng)期患者[3]。心血管疾病發(fā)生的一個(gè)主要因素是血脂代謝紊亂。膽固醇(total cholesterol，TC)成員之一，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因子。

近年來(lái)一些研究提示RA患者存在脂代謝異常，且以HDL-C異常為主，疾病活動(dòng)度可能與之密切相關(guān)，而東北地區(qū)也是關(guān)節(jié)病和心血管疾病的好發(fā)地區(qū)。本項(xiàng)研究針對(duì)以上背景，通過(guò)測(cè)定和比較于本院就診的RA患者HDL-C水平，分析活動(dòng)期RA患者HDL-C與C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的相關(guān)性，探討RA患者HDL-C的代謝特點(diǎn)及其與RA疾病活動(dòng)的相關(guān)性。

資料和方法

臨床資料

選擇2013年1月至2016年1月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二風(fēng)濕免疫科RA患者86例為研究對(duì)象。RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]：有以下(1)(2)表現(xiàn)的患者，且A～D項(xiàng)目評(píng)分相加≥6/10，可明確診斷為RA。(1)有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹)；(2)有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋。評(píng)分A受累關(guān)節(jié)：1個(gè)大關(guān)節(jié)(0分)；2～10大關(guān)節(jié)(1分)；1～3小關(guān)節(jié)(有或沒(méi)有大關(guān)節(jié))(2分)； 4～10小關(guān)節(jié)(有或沒(méi)有大關(guān)節(jié))(3分)；超過(guò)10個(gè)關(guān)節(jié)(至少一個(gè)小關(guān)節(jié))(5分)。B血清學(xué)(至少需要1項(xiàng)結(jié)果)：RF和ACPA陰性(0分)；RF和ACPA至少有一項(xiàng)是低滴度陽(yáng)性(2分)；RF和ACPA至少有一項(xiàng)滴度陽(yáng)性(3分)。C急性期反應(yīng)物(至少需要1項(xiàng)結(jié)果)： CRP和ESR均正常(0分)；CRP或ESR異常(1分)。D癥狀持續(xù)時(shí)間：<6周(0分)；≥6周(1分)。其中根據(jù)28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)>3.2分為疾病活動(dòng)，將研究對(duì)象分為活動(dòng)期RA患者56例(研究組)，非活動(dòng)期RA患者30例(對(duì)照組)。所有研究對(duì)象均除外可能引起繼發(fā)性血脂異常的疾病如心腦血管疾病，其他自身免疫性疾病，感染性疾病、其他代謝性疾病等，且未曾應(yīng)用過(guò)影響血脂代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及降脂類(lèi)藥物等。

方法

記錄研究對(duì)象的性別、年齡、病程等一般資料，HDL-C水平，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(tender joint count，TJC)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(swollen joint count，SJC)，計(jì)算DAS28評(píng)分，記錄研究組CRP水平、ESR水平。所有研究對(duì)象均禁食水6 h，于清晨空腹采集靜脈血，送本院檢驗(yàn)科化驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

兩組RA患者基本情況

兩組患者性別、年齡和病程、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率及抗CCP抗體陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

兩組患者血脂水平比較

活動(dòng)期RA患者(研究組)的HDL-C水平顯著低于非活動(dòng)期患者(對(duì)照組)(P<0.01)(表2)。

活動(dòng)期RA患者HDL-C與CRP、ESR的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson直線分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，活動(dòng)期RA患者的HDL-C水平與CRP、ESR水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P<0.05；r=-0.273，P<0.05)(圖1)。

表1　兩組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基本情況比較Table 1　Comparison of basic information in two groups of patients with RA

ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；DAS28：RA疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)評(píng)分；CCP：環(huán)瓜氨酸

組別HDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)對(duì)照組(n=30)1.11±0.214.12±1.022.51±0.701.34±0.36研究組(n=56)0.94±0.224.08±0.962.54±0.631.32±0.41t值-3.47-0.180.20-0.22P值<0.0010.8570.8400.739

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油

圖1活動(dòng)期RA患者HDL-C與CRP、ESR的相關(guān)性

Fig1Relationship between HDL-C and CRP or ESR in patients with active RA

HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇； CRP:C反應(yīng)蛋白； ESR:紅細(xì)胞沉降率

討　　論

大量流行病學(xué)研究顯示，RA患者的心血管相關(guān)疾病發(fā)生率及死亡率明顯增加[5]。RA患者中普遍存在血脂異常[5- 8]，RA疾病活動(dòng)度也影響著血脂代謝[9]，而血脂代謝紊亂又被認(rèn)為是心血管不良事件發(fā)生的重要因素之一[10]。HDL-C的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用逐漸被認(rèn)可，HDL-C水平與心血管疾病呈負(fù)相關(guān)。其機(jī)制是其可將人體內(nèi)多余的總膽固醇由外周組織運(yùn)輸?shù)礁闻K進(jìn)行代謝消耗，并阻止單核吞噬細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附及減少血小板的聚集[11]。而近年有新的研究顯示血脂與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，在慢性炎癥性相關(guān)疾病中，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致低HDL-C水平，從而促使了動(dòng)脈粥樣硬化的形成[12]。

活動(dòng)期RA患者常伴有全身的嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。研究表明，活動(dòng)期RA患者HDL-C濃度的降低可能與抗炎時(shí)的HDL-C持續(xù)消耗有關(guān)[13]。HDL-C主要由肝臟合成?；顒?dòng)期RA患者炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生了多種相關(guān)炎性因子如白細(xì)胞介素1(interleukin- 1，IL- 1)、16- 6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等，這些炎癥因子導(dǎo)致細(xì)胞的分解代謝作用增強(qiáng)，影響肝臟功能，從而抑制HDL-C的產(chǎn)生[14- 16]。另有研究，炎癥因子通過(guò)抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)加速脂肪分解，增加了血游離脂肪酸水平，與過(guò)氧化物酶增殖活化受體(peroxisome Proliferator-activated receptor γ，PPAR)對(duì)血脂的作用產(chǎn)生拮抗，從而減少HDL-C的生成[17]。另外，RA患者體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能異常，影響了腸道合成HDL-C功能，導(dǎo)致其合成減少。本研究結(jié)果也證實(shí)，與非活動(dòng)期RA患者相比，活動(dòng)期RA患者呈現(xiàn)了更低水平的HDL-C，并且活動(dòng)期RA患者的HDL-C水平與CRP及ESR這些提示疾病活動(dòng)性的指標(biāo)水平呈負(fù)相關(guān)，由此進(jìn)而明確HDL-C與RA疾病活動(dòng)的相關(guān)性。

活動(dòng)期RA患者在伴有多種炎癥因子增加的同時(shí)，HDL-C水平顯著降低，這可能是活動(dòng)期RA患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的原因之一。本研究選擇對(duì)象較局限，仍需大樣本研究進(jìn)一步分析探討RA患者血脂代謝特點(diǎn)，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟指南中，推薦所有RA患者每年進(jìn)行心血管疾病相關(guān)評(píng)估[18]。在臨床上，對(duì)于確診的RA患者，積極控制疾病活動(dòng)，觀察血脂變化，可能對(duì)預(yù)防RA患者的心血管不良事件的發(fā)生具有重要意義。

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