辛衍璞李響袁暉戍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150000）

兩益肝膽湯加減治療失眠驗案舉例

辛衍璞1李響1袁暉戍2*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150000）

兩益肝膽湯出自清·陳士鐸《辨證錄》，兩益肝膽湯失眠中主要用于治療不寐膽氣虛少。多數(shù)專家認(rèn)為失眠在中醫(yī)屬“不寐”，“目不暝，不得眠”。失眠病機(jī)錯綜復(fù)雜，歷代醫(yī)家多責(zé)之于心腎，心火腎水陰陽失交水火不濟(jì)，但筆者臨證所及，失眠患者以情志、精神刺激為主因，與肝膽病變密切相關(guān)，本文對相關(guān)案例做一論述。

中醫(yī)藥 失眠 不得眠 驗案

失眠病因最常見的為肝郁化火，痰火內(nèi)擾，膽氣虛少，肝血虛，尤其是在失治誤治憂思久郁的患者［1］，兩益肝膽湯在治療失眠膽氣虛少證等方面，多有良效，現(xiàn)將臨床驗案及體會總結(jié)如下。

1 病案一

患者陳延忠，男，73歲，2015年8月5日初診。

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)失眠（服用左匹克隆可寐3-4小時）伴抑郁，證見乏力，氣短倦怠，聞聲則懼，無痰，夜半出汗，身熱。舌質(zhì)紅少苔，中間厚膩，脈弦。

中醫(yī)診斷：不寐。

中醫(yī)治則：益氣鎮(zhèn)驚，寧神定志。

處方：白芍10g遠(yuǎn)志20g酸棗仁20g茯苓15g白術(shù)15g陳皮15g夜交藤20g石菖蒲10g合歡皮30g 龍骨20g牡蠣20g琥珀10g（沖服）五味子15g龜板10g鱉甲10g，7付水煎服。

2015年8月19日二診。

藥后夜半出汗身熱消失，心慌氣短，焦慮恐懼略有減輕，夜尿4-6次，多夢，疲乏無力，舌尖疼痛麻木，周身皮膚麻木，視力聽力下降，畏涼飲，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。

處方：白芍10g遠(yuǎn)志20g酸棗仁20g當(dāng)歸10g茯苓15g白術(shù)15g陳皮15g合歡皮30g龍骨20g牡蠣20g琥珀5g龜板10g鱉甲10g益智仁20g覆盆子20g柴胡10g山藥15g山萸肉15g肉桂10g。

雞血藤20g，7付水煎服。

2015年9月2日三診。

每天服安定睡6小時，恐懼感、怕冷癥狀俱減輕，氣短乏力癥狀改善，左手小指時麻，小便黃，夜尿3-4次，舌質(zhì)紅，苔薄白。

處方：白芍10g遠(yuǎn)志20g酸棗仁20g當(dāng)歸10g茯苓15g白術(shù)15g陳皮15g合歡皮30g龍骨20g牡蠣20g琥珀5g龜板10g鱉甲10g益智仁20g覆盆子20g柴胡10g山藥15g山萸肉15g 肉桂10g雞血藤20g靈芝15g半枝蓮20g桔梗20g 內(nèi)金20g，7付水煎服。

四診：藥后諸證得到改善，坐臥安寧，聞聲不俱，在進(jìn)7劑，以鞏固療效。

病案分析：患者素體虛弱，心膽氣虛。心虛則心神不安，夜臥不寐，膽虛則驚恐恍惚?；颊咝牧淮?，膽氣虛衰，故恍惚不寐，心悸膽怯，易受驚嚇，坐臥不安。舌質(zhì)紅，脈弦皆為心膽虛衰之證?！渡蚴献鹕鷷氛f：“心膽俱怯，觸事而驚，夢多不詳，虛煩不眠?！狈街兴釛椚署B(yǎng)血寧心，與五味子合用斂心氣之耗散并能安神，白芍疏肝解郁益陰，茯苓、白術(shù)、陳皮健脾理氣，龍骨、牡蠣、琥珀、石菖蒲通竅鎮(zhèn)驚，合歡皮、夜交藤交通心腎助寐增眠，龜板、鱉甲益陰潛陽，益智仁、覆盆子益腎溫陽兼縮尿。藥證相符，故而獲效。

2 病案二

閆慧英，女，65，黑龍江鶴崗人。2014年2月24日初診。

患者近兩月不寐，寐不實，多夢，易醒，易驚悸，平日胸背痛，胸悶氣短，勞累后尤甚，雙下肢浮腫。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦尺無力。實驗室檢查：尿蛋白（++）；甘油三酯升高；輔助檢查：運(yùn)動平板實驗陽性；心臟彩超示：左室舒張末壓降低。

中醫(yī)診斷：不寐。

中醫(yī)證型：腎陽虛衰，心虛膽怯。

治則：溫陽利水，寧神定志。

西醫(yī)診斷：

（1）冠心病。

（2）心衰。

（3）植物神經(jīng)功能紊亂。

處置：

（1）冠心丹參滴丸必要時口服。

（2）白芍20g遠(yuǎn)志20g棗仁20g 當(dāng)歸20g 茯苓20g 白術(shù)20g 柴胡20g 陳皮20g 龍骨20g 牡蠣20g 琥珀10g 香附20g 郁金20g 合歡皮20g防己20全蝎5制附片20g 三七5g 夜交藤20g 珍珠母20g葶藶子10g，7劑水煎服。

2014年3月3日二診。

睡眠中驚醒次數(shù)減少，能睡5-6個小時，雙下肢浮腫、恐懼感癥狀減輕，胸背疼痛減輕，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。

治療：1、螺內(nèi)酯1片，1片/日x7天。

（2）上方改為免煎藥，加桂枝龍齒。

2014年3月15日三診。

上述癥狀俱得到改善，效不更方在進(jìn)14劑鞏固療效。

3 結(jié)語

《景岳全書·雜癥謨·不寐》言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣…神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者多虛?！保?］張氏把不寐分為虛實兩類，亦是現(xiàn)在臨床治療不寐之綱要?；颊咚伢w年老體弱，陽氣不足，由虛而致病。雙下肢浮腫，脈沉遲而無力乃腎陽虛衰，飲邪流于下肢，水氣泛濫之象。日久則水氣凌心、心陽不振故胸悶、心悸。心虛則心神不安，故寐不實且多夢，膽虛則驚悸惶恐，體內(nèi)飲邪日久由虛至實耗氣傷血，心血行不暢故平日胸背徹痛。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦尺無力皆為腎陽虛衰，心膽虛怯，內(nèi)有飲邪之證。治宜溫陽利水，寧神定志［3］。方用肝膽兩益湯加減變化，酸棗仁、當(dāng)歸養(yǎng)血安神，附子、防己溫陽利水，白芍在此方中疏肝的同時兼能利小便，茯苓、白術(shù)健脾，龍骨、牡蠣、琥珀安神鎮(zhèn)驚，諸藥合用，藥證相符，方能奏效。

［1］蘇泓，王翹楚.王翹楚教授從肝論治失眠癥［J］.中醫(yī)藥通報，2006，5（1）：51-53.

［2］李景.失眠證從脾胃論治［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（1）：28.

［3］武永剛.傷寒雜病論治療失眠證七法辨析［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2004，32（2）：5-6.

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A

1674-2060（2016）01-0170-01

辛衍璞（1990—），女，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2014級中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)碩士研究生。李響（1991—），男，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2014級中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生。袁暉戍（1965—），女，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科，主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病。