陳艷霞，郭 凱，張 麗，毛 娜，王紅娟，龍小雅，楊兵賓，肖和印

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科，北京 100102)

肖和印推拿治療小兒便秘臨床經(jīng)驗(yàn)*

陳艷霞，郭 凱，張 麗，毛 娜，王紅娟，龍小雅，楊兵賓，肖和印△

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科，北京 100102)

便秘是小兒常見疾病，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科主任肖和印教授認(rèn)為小兒便秘常分為虛秘和實(shí)秘兩類，虛者多因氣血虧虛、津液不足，實(shí)者多與乳食積滯、燥結(jié)氣滯有關(guān)，故應(yīng)運(yùn)脾導(dǎo)滯、攻補(bǔ)兼施為法，其多年來致力于推拿療法治療小兒便秘，臨床療效顯著。

推拿;小兒便秘;肖和印

肖和印教授是世中聯(lián)小兒推拿專業(yè)委員會第一屆理事會副會長，小兒推拿聯(lián)盟副主任委員，全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)副主任委員。從事兒科臨床工作30余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛，尤在小兒推拿方面獨(dú)具匠心。筆者有幸臨證左右收益頗豐，現(xiàn)將其運(yùn)用推拿手法治療小兒便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 辨治主張:攻補(bǔ)兼施，運(yùn)脾導(dǎo)滯

肖和印認(rèn)為，小兒便秘究其病因主要為乳食不調(diào)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，乳食內(nèi)停，積久化熱或耗損津液均致腸道傳導(dǎo)失司，引起便秘;加之小兒先天稟賦不足，氣血虧虛，氣虛則大腸傳送無力，血虛津虧則腸失濡潤，糟粕難行而致便秘。主要病位［1］在大腸，病機(jī)關(guān)鍵是大腸傳導(dǎo)失司。故手法治療總體以運(yùn)脾導(dǎo)滯通便為主，主要取穴脾經(jīng)、大腸經(jīng)、板門穴、內(nèi)八卦、六腑、足三里、神闕穴、天樞、腹部、七節(jié)骨、長強(qiáng)和脊背。臨證時以清大腸、退六腑、推下七節(jié)骨蕩滌大腸積滯、清熱通便;輔以揉板門、補(bǔ)脾經(jīng)等健脾益氣;運(yùn)內(nèi)八卦可寬胸利膈、行滯消食;揉腹以健脾和胃、理氣消食;捏脊可理氣消積，對患兒食欲的改善有較好的作用。天樞為大腸募穴，為治療便秘要穴;足三里為胃的下合穴，按揉可健運(yùn)脾胃，調(diào)中理氣，導(dǎo)滯通絡(luò)。諸法配合，恢復(fù)脾胃功能，使中焦氣機(jī)順暢則清陽自升、濁陰自降，達(dá)到健脾益氣、消食導(dǎo)滯的作用。應(yīng)用推拿治療時應(yīng)注意手法要輕柔和緩，作用力要持久，用力要徐徐滲透，需要術(shù)者在治療過程中慢慢體會。

2 操作要領(lǐng):主次分明，循序漸進(jìn)

2.1 推手掌穴位

循經(jīng)推穴尤推指尖，指尖為末梢神經(jīng)交匯云集之處，感覺靈敏，對刺激敏感。《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會》［2］中談到“陰陽相貫，如環(huán)無端”，手指末端為陰經(jīng)與陽經(jīng)匯合之處，在人體的12條主要經(jīng)絡(luò)中有6條與手指有直接聯(lián)系，如心、肺、大腸、小腸、心包、三焦等經(jīng)絡(luò)在手指尖部起始交接，而另外的6條也通過與上述經(jīng)絡(luò)的交匯與手指勾在一起，正所謂“小兒百脈匯于兩掌”，因此揉推手掌穴位尤為重要。

2.2 揉腹

諸醫(yī)家在治療小兒便秘的推拿手法中采用摩腹手法，“摩者”限于摩擦表面皮膚，力度不至臟腑筋膜。而肖和印獨(dú)樹一幟，通過自己30余年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)摸索、實(shí)踐并總結(jié)出一套“揉腹”套路，“揉者”力度達(dá)至臟腑筋膜。認(rèn)為［3］“揉腹如運(yùn)太極，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出，形神合一，徐緩施力，深入臟腑，直達(dá)病所，糟粕自下”。術(shù)者應(yīng)先摩搓雙手預(yù)熱(冬季時尤為重要)，施術(shù)時以術(shù)者內(nèi)勞宮穴對準(zhǔn)小兒神闕穴，整個手掌平鋪于四周，力量由醫(yī)生肩部發(fā)出，帶動前臂運(yùn)作于全掌，手掌徐徐用力如握太極球，整個手掌動而位置不移，且以下壓2 cm左右為宜，從解剖學(xué)上講是順著小腸→升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸的方向推動，使支配腹內(nèi)器官的神經(jīng)興奮，從而促進(jìn)腸蠕動，胃腸蠕動明顯增快，糞便自出。此時應(yīng)注意小兒便秘日久，腸中大便必會干燥、堅(jiān)硬，切不可強(qiáng)行硬推，以免造成腸破裂。手法到位的感覺是施術(shù)者揉小兒腹部有種吸力的感覺，小兒排尿、排氣者為手法到位之表現(xiàn)。揉腹結(jié)束后，要用振法5～6次使小兒腸管復(fù)位，以免造成腸扭轉(zhuǎn)。

2.3 捏脊療法

捏脊療法是推拿療法的一種，所有的手法都是在推的過程中進(jìn)行捏、拿等，以捏為主，作用于背脊的督脈和足太陽膀胱經(jīng)循行部位，故稱捏脊。捏脊動作要領(lǐng):一是拇、食、中三指捏拿皮膚，用力大小要適度，捏拿時不要擰轉(zhuǎn)皮膚，捏拿皮膚過多，則手法不易捻動向前，捏拿過少則易滑脫停滯不前。一般來講，肥胖且身材高大的患兒捏拿厚些、緊些，反之捏拿薄些、松些，總之捏起皮膚高度在0.5～1 cm較為合適;二是捏積方向下自長強(qiáng)穴上至大椎穴，左右在膀胱經(jīng)循行線路之內(nèi);三是操作時兩手交替進(jìn)行，不可間斷，沿脊柱由下而上地隨捏、隨拿、隨推、隨放直線進(jìn)行，不可偏斜。

2.4 強(qiáng)調(diào)長強(qiáng)穴為主穴

有學(xué)者認(rèn)為長強(qiáng)即龜尾，肖和印則認(rèn)為長強(qiáng)為龜尾與肛門之間的穴位，穴性平和，既能止瀉又可通便，為一雙向調(diào)節(jié)之要穴。長強(qiáng)穴為肛門之“鎖”，司魄門開闔，因其位于督脈，故能通調(diào)督脈之經(jīng)氣，此處對女孩操作時應(yīng)注意觸及尾骨尖端時術(shù)者手指需上挑，切不可按壓尾骨尖端，以免造成其骨盆內(nèi)徑變化，影響其成人后的生產(chǎn)產(chǎn)道。如遇便秘日久脫肛小兒，術(shù)者手指按揉部位可靠近肛門，此處有肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌，此處揉摸可促進(jìn)肌肉的收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，改善脫肛癥狀。中醫(yī)認(rèn)為長強(qiáng)為督脈穴位，起一身之陽氣、總督一身之陽經(jīng)，有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的作用，故稱為“陽脈之海”。在此處施術(shù)可振奮陽氣，改善脫肛。

3 推拿操作示意圖

4 典型病案

案1:患兒，男，3歲7個月，2015年5月21日就診。家長訴小兒平日嗜食油膩辛香之品而少時蔬果，其5～6 d行大便1次約半年余且便干如球，患兒自行排便困難，常依靠家長肛門注入開塞露以促其排便。近來小兒常有腹痛腹脹、納谷不香，時有肛裂、便血甚則脫肛，小兒哭鬧、痛苦不堪。另小兒體質(zhì)量2個月來不增，反降1000 g，家長亦心急如焚。本次就診時患兒已有 3 d未解大便。查體心肺(－)，腹脹，叩鼓，左下腹可及一臘腸樣包塊，活動度可，無壓痛，手足心灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃厚，指紋紫滯達(dá)風(fēng)關(guān)，辨證屬脾虛失運(yùn)、食積內(nèi)熱。肖和印遂給予補(bǔ)脾經(jīng)50次，清大腸經(jīng)50次，揉板門50次，逆運(yùn)內(nèi)八卦50次，退六腑50次，揉按足三里穴50次，順時針揉神闕穴50次，揉天樞50次，揉天樞和神闕可同時進(jìn)行，順時針揉腹10 min，注意揉腹時摸到糞石包塊切不可用力強(qiáng)推。揉長強(qiáng)100次，注意揉長強(qiáng)時術(shù)者手指靠近肛門一側(cè)，徐徐用力旋推，力度以感覺小兒肛門收縮為度。推下七節(jié)骨100次，捏脊5次。患兒當(dāng)日晚間即排出羊糞樣大便10余粒，第2天復(fù)診繼守前法施術(shù)后，同日排出臘腸樣大便數(shù)段，遂給予10 d(1個療程)的治療，同時囑患兒多食粗纖維飲食、適量飲水等便秘的生活指導(dǎo)，患兒每日均有排便，性狀多為臘腸樣。再給予1個療程施術(shù)患兒排便正常，肛裂、便血及脫肛癥狀均消失。囑家長讓小兒多攝入膳食纖維、多運(yùn)動，隨訪1個月患兒病情無反復(fù)。

按:該小兒平素飲食以辛香肥厚食材為主，少食清淡多纖維食物，且飲食不知節(jié)制?！夺t(yī)宗金鑒》［4］亦謂:“父母過愛，乳食無度，則宿滯不消，而病成矣?！毙ず陀⊙a(bǔ)脾經(jīng)揉足三里、捏脊以健脾、運(yùn)脾;清大腸經(jīng)、退六腑以清熱導(dǎo)滯;揉板門、運(yùn)內(nèi)八卦以調(diào)理臟腑氣機(jī)，平衡陰陽;揉腹、天樞、神闕以疏調(diào)腸腑、理氣行滯;揉長強(qiáng)、推下七節(jié)骨以通便、通調(diào)任督兩脈之經(jīng)氣?？v觀手法主次分明、有補(bǔ)有瀉，整套手法下來如行云流水、一氣呵成，收效甚佳。

案2:患兒，男，10個月，于2015年8月15日就診。家長訴小兒于2個月前患腹瀉病10余天，腹瀉痊愈后1周因家長急于給患兒補(bǔ)充營養(yǎng)，多次與之服用排骨湯、肉類等高蛋白飲食后出現(xiàn)便秘，至就診時癥狀已持續(xù)1月余，大便3～5 d一行，大便不干但努掙難下，患兒食欲欠佳，時有煩躁、多汗，偶有吐奶。家長自行給予其服用腸道益生菌、消食導(dǎo)滯類中成藥可見效果，但停藥后便秘復(fù)現(xiàn)，故來我科就診。癥見患兒面色少華，神疲乏力，心肺(－)，腹脹，叩鼓未及包塊，舌淡、苔薄白、指紋淡，辨證屬氣虛不運(yùn)。肖和印遂給予補(bǔ)脾經(jīng)50次，清大腸經(jīng)50次，補(bǔ)腎經(jīng)50次，推三關(guān)50次，揉板門50次，逆運(yùn)內(nèi)八卦50次，推四橫紋50次，揉按足三里穴50次，順時針揉神闕穴50次，揉天樞50次，順時針揉腹10 min，揉長強(qiáng)100次，推下七節(jié)骨100次，捏脊5次。施術(shù)揉腹時患兒矢氣頻作，哭鬧漸輕，最后安然入睡。第2天排出條狀大便，患兒食欲大增，囑其清淡易消化飲食，繼續(xù)推拿治療10 d，患兒大便每日一行，食欲、睡眠佳，隨訪1個月未復(fù)發(fā)。

按:本患兒腹瀉病后家長急于增加食物攝入，過早給予高蛋白飲食，使得原本虛弱的脾胃更加運(yùn)化無力，大腸傳導(dǎo)失司，便雖不干但排解費(fèi)力，久排難下，給患兒帶來痛苦。肖和印以補(bǔ)脾經(jīng)、腎經(jīng)益氣健脾、揉足三里、推三關(guān)培補(bǔ)元?dú)?、助氣活血，捏脊以健脾、運(yùn)脾、振奮陽氣，并配合清大腸經(jīng)、退六腑滌蕩腸腑，以攻補(bǔ)兼施，故手到之處效如桴鼓。

小兒推拿作為一種特殊的外治療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣、調(diào)整臟腑陰陽、扶正祛邪等作用，在兒科疾病中應(yīng)用廣泛，以其有效、安全、無毒副作用等優(yōu)勢，為廣大患兒及家長所接受，且長期治療的依從性良好。望京醫(yī)院兒科通過多年的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，通過和眾家開展推拿治療兒科疾病的醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和學(xué)習(xí)，逐漸形成了自己的小兒推拿特色和套路，并在小兒腹瀉、便秘、厭食、感冒、發(fā)熱等疾病的治療上都取得了可喜的成績，榮獲小兒推拿聯(lián)盟“2016年度全國小兒推拿行業(yè)先進(jìn)單位”稱號，得到了同行業(yè)和廣大人民群眾的贊許和認(rèn)可。針對小兒便秘的推拿治療，臨床結(jié)合小兒體質(zhì)和發(fā)病特點(diǎn)，以運(yùn)脾為主，攻補(bǔ)兼施為主要治則。便秘屬大腸傳導(dǎo)失常所致，糟粕積滯于腸道，以實(shí)證為主，但與脾胃肺腎密切相關(guān)，尤其是脾胃。故治療時應(yīng)在蕩滌腸道積滯的同時，注意顧護(hù)脾氣，以清熱通便、疏通氣機(jī)為主，兼以健脾和胃之法。小兒推拿手法看似簡單易學(xué)，然而要做到運(yùn)用自如、得心應(yīng)手卻非一日之功，需要術(shù)者反復(fù)琢磨和實(shí)踐，因其免除服藥之苦且綠色無傷害為眾多患兒和家長所接受，故適于臨床應(yīng)用和推廣。

［1］汪受傳，虞爾堅(jiān).中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:130.

［2］任廷革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006: 84.

［3］肖和印.業(yè)精于勤巧生于內(nèi)［J］.首都醫(yī)藥，2004，11(12): 14-16.

［4］吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:52.

R244.1

A

1006-3250(2016)11-1561-03

2016-04-23

北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)外治法項(xiàng)目(WZF2012-05)

陳艷霞(1976-)，女，北京人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合小兒疾病的臨床與研究。

△通訊作者:肖和印，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科疾病的臨床與研究，Tel:010-84739020，E-mail:xheyin@126.com。