吳秋季　劉福旭　張鑒清　張　紹成昌霞(吉林大學(xué)第四醫(yī)院(一汽總醫(yī)院)，吉林　長春　300)

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后外側(cè)小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床療效

吳秋季劉福旭張鑒清張紹1成昌霞2(吉林大學(xué)第四醫(yī)院(一汽總醫(yī)院)，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討后外側(cè)小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床應(yīng)用。方法隨機選取2009～2014年200例老年患者在本院進行治療的髖部骨折行人工股骨頭置換手術(shù)。將其隨機分為兩組，觀察組行后外側(cè)小切口入路，100例;對照組傳統(tǒng)后外側(cè)入路，100例。比較兩組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥。結(jié)果對兩組患者出院后隨訪半年以上，觀察組手術(shù)切口較對照組小，術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥均少于后者( P＜0．05)。結(jié)論小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血量小、手術(shù)時間短、術(shù)后下床早，疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。

〔關(guān)鍵詞〕關(guān)節(jié)成形術(shù);骨折;置換;治療

1吉林市中心醫(yī)院骨科2吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手術(shù)室

第一作者:吳秋季( 1980－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

股骨髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，髖部骨折多見于高齡老年人，約占老年人骨折的21．61%〔1〕。人工股骨頭置換有多種手術(shù)入路和手術(shù)方法，小切口微創(chuàng)手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量和術(shù)后輸血量、減輕術(shù)后疼痛、早下床負重防止并發(fā)癥的發(fā)生，本文就對我院小切口與傳統(tǒng)切口的手術(shù)治療老年髖部骨折的臨床效果進行對比分析。

1資料與方法

1. 1臨床資料選擇2009～2014年入住我院的200例患者均為初次股骨頭置換，共置換關(guān)節(jié)200個，其中男121例，女79 例;年齡65～90〔平均( 74．6±8．67)〕歲。手術(shù)原因:均有明確外傷史，受傷時間均在1個月以內(nèi)的老年髖部骨折(股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)。

1. 2方法將200例患者隨機分為兩組，每組100例。其中觀察組采用小切口手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)切口手術(shù)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)200例患者均經(jīng)X線檢查后明確診斷為老年髖部骨折，并且均為初次人工關(guān)節(jié)置換。盡可能做到統(tǒng)一手術(shù)環(huán)境、相同的手術(shù)人員。200例患者均做術(shù)前設(shè)計:測量股骨頭直徑(評估股骨頭大小)、測量肢體短縮長度(評估股骨截骨位置)、骨髓腔最窄寬度(評估假體柄大小)?；颊咝g(shù)后均給予引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔管。術(shù)前半小時靜點抗生素，術(shù)后追加一次。均為預(yù)防性用藥，使用率為100%。最后對200例患者病歷資料保存完整，平均隨訪6個月以上。

1. 4手術(shù)方法麻醉方式通常采用連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，外固定架維持骨盆垂直位，觀察組采用小切口后外側(cè)入路，切口以大轉(zhuǎn)子為中心，近端弧形向后，遠端沿股骨干縱軸方向延伸，長約5～8 cm。沿皮膚切口，切開皮下脂肪層及闊筋膜張肌筋膜，劈開臀大肌在大粗隆后方的附著部位，暴露大粗隆滑囊，切斷上、下孖肌，閉孔內(nèi)肌、梨狀肌在股骨大轉(zhuǎn)子后方的附著，充分暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，'T'行切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，向后脫出股骨頭，保留股骨距1 cm，在小粗隆上約1．5 cm處做股骨頸截骨，取出股骨頭，用三把Hoffman牽開器充分暴露股骨大粗隆近端骨髓腔，開髓，髓腔挫逐級擴髓后置入假體試模，取出試模，植入合適的股骨頭假體及股骨柄，在復(fù)位以后檢查患肢的活動范圍和松緊度，同時注意觀察有無脫位發(fā)生，最后對傷口進行沖洗，清點無誤后逐層縫合切口，在髖關(guān)節(jié)處置入一負壓引流盒，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。患者術(shù)后第三天在助步器輔助下下床負重，并對患者進行隨訪。對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，患者行健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，切口長度20%在大轉(zhuǎn)子頂點的近端，80%在大轉(zhuǎn)子的遠端，做一直切口，遠端沿股骨干下行切口長約10～15 cm，縱向切開闊筋膜張肌和臀大肌筋膜，切開后鈍性分離闊筋膜，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，如需要可切開近側(cè)部分股方肌，分離顯露關(guān)節(jié)囊。其他步驟同上。

1. 3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15．0軟件分析t檢驗。

2結(jié)果

所有患者均進行隨訪，時間為半年以上。兩組在隨訪時間上無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)。兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、出血量上均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0．05)。兩組術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量、術(shù)后第1周下床時間、術(shù)后疼痛對比均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0．05)。見表1。

表1兩組術(shù)中、術(shù)后各項指標(biāo)對比結(jié)果(±s，n=100)

表1兩組術(shù)中、術(shù)后各項指標(biāo)對比結(jié)果(±s，n=100)

組別　　切口長度( cm)手術(shù)時間( min)出血量( ml)　輸血( %)輸血量( ml)術(shù)后下床時間( d)術(shù)后Harris評分　Vas術(shù)后疼痛評分觀察組　6．2±1．8　 56．8±15．8　 296±42　35　 311±43　5±2　92±6　3．3對照組　12．5±1．5　 75．6±16．6　 424±72　72　 628±81　20±6　88±7　7．6 P值　?。?．01　?。?．05　?。?．01　?。?．01　?。?．05　?。?．05　?。?．05　　＜0．05

3討論

2006年我國人口抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2005年年末我國≥65歲老齡人口首次過億，達到10 045萬人，占總?cè)丝诘?．69%〔2〕。而髖部骨折則是在老年人骨折最為常見的骨折，通常治療老年人的髖部骨折有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法，但由于老年人身體各項功能的退化，長時間臥床帶來的并發(fā)癥往往會導(dǎo)致患者疼痛難忍，骨折不愈合，甚至危及生命。Moskal等〔3〕報道老年高齡的髖部骨折采用非手術(shù)治療后半年內(nèi)死亡率達39．6%。對于老年髖部骨折的患者一些知名專家主張給予人工股骨頭手術(shù)治療，采用小切口手術(shù)治療老年人的髖部骨折，可使患者減輕痛苦，改善生活質(zhì)量，獲得較高的治愈率。

本文結(jié)果表明，小切口減少了皮下組織神經(jīng)、血管的一些副損傷，有益于切口的愈合;老年高齡患者由于術(shù)中失血過多，引起血腦血管供血不足，血壓降低，腦乏氧，輸血后再灌注損傷，直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗，所以術(shù)中減少出血量是每一個高素質(zhì)外科手術(shù)醫(yī)師必須具備的職責(zé)，也是一種擔(dān)當(dāng)。文獻報道〔4〕對于失血量在500 ml以內(nèi)的手術(shù)對心腦血管的供血影響較低，大大降低了患者術(shù)中的風(fēng)險;正由于手術(shù)時間的縮短，直接導(dǎo)致出血量的減少，也降低了術(shù)后感染的風(fēng)險。Khan〔5〕經(jīng)研究報道人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時間在90 min以內(nèi)完成患者術(shù)后出現(xiàn)的切口感染率為0．1%，心腦血管并發(fā)癥為1．2%，超出90 min出現(xiàn)切口感染率為0．5%左右，心腦血管并發(fā)癥高達11．5%，大大增加了患者的死亡率。

另外，本研究說明對高齡的老年人來說盡量少輸血，輸少血，因老年人的抵抗力及機體免疫力的降低，經(jīng)常出現(xiàn)輸血反應(yīng)，嚴重者導(dǎo)致過敏性休克，并輸血量過大也使老年患者心臟負荷過重，嚴重者導(dǎo)致心衰，所以老年人的輸血速度明顯低于正常;小切口避免了因臥床時間長出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，Yang等〔6〕報道臥床時間超過1 w出現(xiàn)肺內(nèi)感染的概率可增加5倍以上，超過2 w可合并尿路感染，并且感染難以控制;小切口消除了患者對術(shù)后疼痛的恐懼心理，這對老年人早期股四頭肌功能鍛煉及下床負重有很大幫助。

如何改善高齡老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量和減輕骨折帶來的巨大疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，對老年患者的社會、家庭、個人均具有重要意義。目前小切口人工股骨頭置換能有較好辦法解決這些問題，對老年人髖部骨折是一個很好的選擇，適應(yīng)范圍: ( 1)年齡大于75歲或預(yù)計生存期低于10年者; ( 2)髖部骨折后因術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死需再次手術(shù)者; ( 3)全身情況較差，但可耐受手術(shù)，內(nèi)科并發(fā)癥可調(diào)節(jié)至接近正常水平者; ( 4)伴有嚴重骨質(zhì)疏松(尤其是Singh〔3〕分級以下)與估計內(nèi)固定難以有效者; ( 5)股骨頭粉碎性骨折; ( 6)股骨頸良性腫物、不適合行刮除術(shù)者或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，為減輕病人痛苦。

綜上所述，老年髖部骨折選擇小切口人工股骨頭置換是一種理想的手術(shù)方式，但要掌握好適應(yīng)證，以提高老年高齡患者的生活質(zhì)量。

4參考文獻

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〔2015－05－27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R274. 1

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0394-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 066