李　楊　閆冰迪　韓　磊　徐　偉　(吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林　長春　130041)

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經(jīng)支氣管鏡治療老年氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李楊閆冰迪韓磊徐偉(吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長春130041)

〔關(guān)鍵詞〕氣管;支氣管鏡;神經(jīng)鞘瘤

第一作者:李楊( 1989－)，女，在讀碩士，主要從事纖支鏡下介入治療研究。

氣管內(nèi)原發(fā)性腫瘤在臨床中較少見，多為惡性腫瘤，以鱗癌和腺樣囊性癌為主。據(jù)報(bào)道，氣管內(nèi)良性腫瘤約占?xì)夤軆?nèi)腫瘤的0．5%〔1〕，而氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤更為罕見，現(xiàn)將本科收治的3例患者報(bào)告如下:

1臨床資料

例1:代某，男性，65歲，感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，伴呼吸困難，抗感染治療后咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但呼吸困難無明顯緩解，遂行胸部CT檢查，提示主氣道占位。既往有吸煙史，否認(rèn)心臟病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病( COPD)病史。查體:雙肺呼吸音弱，于鎖骨上窩處上可聞及局限性吸氣相干啰音。完善術(shù)前檢查無禁忌，行纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見主氣道中段有一球形腫物阻塞管腔，氣管鏡可從其下方勉強(qiáng)通過。在纖支鏡下行氬氣刀介入切除治療，切除后管腔恢復(fù)通暢。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查無復(fù)發(fā)。

例2:楊某，男性，68歲，因呼吸困難2年就診于我院呼吸科門診，病程中伴有輕度咳嗽，少痰，無發(fā)熱、咯血等伴隨癥狀，肺部聽診左肺呼吸音消失。行肺部CT檢查，提示左主氣道占位，似有蒂與管壁相連，伴有左肺不張及阻塞性肺炎，完善術(shù)前檢查無禁忌，行纖支鏡檢查，鏡下可見左主氣道有一球形腫物阻塞管腔，氣管鏡無法通過，包膜完整光滑，下纖支鏡下行氬氣刀介入切除治療。切除腫物后患者呼吸困難癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部CT提示左肺復(fù)張。該患者術(shù)后隨訪10年無復(fù)發(fā)。

例3:劉某，女性，67歲，因咳嗽、痰中帶血伴有活動(dòng)后呼吸困難1個(gè)月就診，病程中無發(fā)熱，曾應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑等治療，癥狀無緩解，遂行胸部CT檢查，提示左主氣道占位伴有左肺不張及阻塞性肺炎。肺部聽診左肺呼吸音消失，完善術(shù)前檢查無禁忌，行纖支鏡檢查，鏡下可見左主氣道內(nèi)有一球形腫物阻塞管腔，包膜完整光滑，表面可見少量血管。在纖支鏡下行氬氣刀介入切除治療，患者呼吸困難癥狀立即改善，復(fù)查胸部CT提示左肺復(fù)張。該患者術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。

本文中3例患者的纖支鏡標(biāo)本顯示:阻塞均球形腫物，包膜完整，病理學(xué)回報(bào)符合氣管神經(jīng)鞘瘤。免疫組化染色結(jié)果提示: S－100( +)。蘇木素－伊紅( HE)染色后的免疫組化示細(xì)胞排列疏密相見，其內(nèi)可見血管壁增厚，呈玻璃樣變性。見圖1。

圖1 HE染色免疫組化境下片( 10×)

2討論

神經(jīng)鞘瘤于1951年由Straus等〔2〕首次報(bào)道，常為單發(fā)的良性腫瘤，呈局限性生長，具有完整的包膜，與神經(jīng)外膜粘連，不侵犯神經(jīng)纖維束，生長緩慢〔3〕。神經(jīng)鞘瘤的診斷主要依賴于組織病理學(xué)，肉眼觀腫瘤呈梭形或球形，表面光滑，包膜完整，切面為灰白色、黃棕色，均質(zhì)狀，半透明。鏡下其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)組成〔4〕，免疫組化可見S－100蛋白( +)，有診斷價(jià)值。

氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀多樣，與腫瘤的大小、部位、生長速度等有關(guān)。大部分患者表現(xiàn)為刺激性干咳、反復(fù)發(fā)作的難以控制的呼吸困難，偶見有以咯血或痰中帶血為臨床表現(xiàn)的報(bào)道〔5～7〕。由于患病初期腫瘤體積較小，臨床癥狀輕微，僅表現(xiàn)為刺激性干咳、活動(dòng)后氣短，普通胸片不易發(fā)現(xiàn)病灶，由于該病發(fā)病率較低，因此，絕大部分患者會(huì)被誤診為支氣管哮喘，給予支氣管擴(kuò)張劑治療，但一般療效較差或無效。只有當(dāng)腫瘤橫徑達(dá)到氣管橫徑的1/2～2/3，患者呼吸困難癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，才可引起臨床醫(yī)師注意，此時(shí)行胸部CT檢查多可發(fā)現(xiàn)病灶。因此，對于應(yīng)用多種支氣管舒張劑、抗感染等治療效果不佳或進(jìn)行性加重的呼吸困難患者應(yīng)警惕本病的存在。胸部CT檢查對本病的篩查有較高的臨床價(jià)值并且可以了解腫瘤的生長部位、大小及與氣管壁周圍的關(guān)系等，從而為臨床選擇治療方案提供參考〔5〕。

目前對于該病的治療還沒有明確的指南，經(jīng)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，外科開胸手術(shù)切除腫瘤及氣管并行氣管成形術(shù)仍作為首選的治療方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，開胸手術(shù)所致的創(chuàng)傷較大，術(shù)后平均住院日為10～14 d，更有術(shù)后死亡的病例報(bào)道，包括其中一例死于腎衰竭〔8〕。隨著近年來纖維支氣管鏡檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸開展在纖支鏡下的介入治療，最早報(bào)道該療法的文獻(xiàn)見于1983年，此后陸續(xù)有內(nèi)鏡介入治療的文獻(xiàn)報(bào)道〔9〕。對于管腔內(nèi)腫瘤的治療，需要根據(jù)腫瘤的生長部位、與周圍組織關(guān)系、有無管壁浸潤、術(shù)者對某種技術(shù)的熟練程度及臨床經(jīng)驗(yàn)綜合考慮選擇哪種或哪幾種治療手段。對于氣管腔內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的支氣管鏡下治療，目前已有聯(lián)合應(yīng)用高頻電凝、氬氣刀、冷凍治療的綜合介入治療的文獻(xiàn)報(bào)道〔5〕。與外科手術(shù)相比，纖維支氣管鏡技術(shù)既是一種有效檢查方法，又是一種可行性較高的治療手段。該治療方法可有效避免開胸手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用較低，同時(shí)可達(dá)到根治該病的目的，易被廣大患者接受。綜上所述，纖維支氣管鏡介入治療氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效、微創(chuàng)、副作用少的治療方法，值得在臨床工作中應(yīng)用。

3參考文獻(xiàn)

1 Hamdan AL，Moukarbel RV，Tawil A，et al．Tracheal schwannoma: a misleading entity〔J〕．Middle East J Anaesthesiol，2010; 20( 4) : 611－3．

2 Straus GD，Guckien JL．Schwannoma of the tracheobronchial tree: a case report〔J〕．Ann Otol Rhinol Laryngol，1951; 60( 1) : 242－6．

3劉峰．氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例〔J〕．黑龍江醫(yī)藥，2000; 13( 6) : 380．

4吳子征，張鍵．神經(jīng)鞘瘤〔J〕．國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊，2004; 25 ( 5) : 296－8．

5馬蕓，回淑英，劉豹，等．經(jīng)支氣管鏡治療氣管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕．中國內(nèi)鏡雜志，2013; 19( 2) : 221－3．

6王永清，王云鄉(xiāng)，張偉民，等．氣管神經(jīng)鞘瘤一例〔J〕．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006; 86( 18) : 1296．

7 Tang LF，Chen ZM，Zou CC．Primary intratracheal neurilemmoma in children: case report and literature review〔J〕．Pediatr Pulmonol，2005; 40 ( 6) : 550－3．

8 Gouin B，Holler A，Segal J，et al．Schwannoma of the trachea: discussion of a case and review of the literature〔J〕．Poumon Coeur，1977; 33( 3) : 189－93．

9 Suzuki H，Sekine Y，Motohashi S，et al．Endobronchial neurogenic tumors treated by transbronchial electrical snaring and Nd－YAG laser abrasion: report of three cases〔J〕．Surg Today，2005; 35( 3) : 243－6．

〔2015－07－07修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者:徐偉( 1961－)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事纖支鏡下介入治療研究。

〔中圖分類號(hào)〕R734. 1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0465-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 103