400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

?

·病例報告·

累及氣道的復發(fā)性多軟骨炎2例

張實宋敏吳學玲

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關鍵詞】氣道；多軟骨炎，復發(fā)性

復發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis)本身為一種少見、長程、有潛在生命危險的炎癥性疾病，而以“喉、氣管及支氣管軟骨炎”為主要表現(xiàn)的復發(fā)性多軟骨炎更是呼吸內(nèi)科罕見病例[1]。因此，臨床醫(yī)生對此病通常認識不足，導致漏診、誤診。該病如果早期診斷、及時診治，可改善患者預后。因此，為加深呼吸科醫(yī)生對該病的認識，本文將2014年我院呼吸科收治的兩例復發(fā)性多軟骨炎患者報道如下。

臨床資料

2例患者均在我院呼吸科診斷患有“復發(fā)性多軟骨炎”，其治療策略均為：“潑尼松片80 mg，口服，1次/d”+“氨苯砜50 mg，口服，1次/d”+“其他對癥支持治療”?；颊叩陌Y狀體征及檢查檢驗結果見表1～2，圖1～2。兩例患者經(jīng)治療1周后，呼吸困難較入院改善，出院后序貫口服藥治療，并動態(tài)隨訪患者病情變化。

表1　兩位患者的一般情況及癥狀體征

表2　兩位患者的檢查檢驗結果

圖1病例1的胸部CT,可見患者氣管、支氣管狹窄，支氣管管壁增厚，部分支氣管管壁鈣化，雙下肺空氣潴留征

討論

復發(fā)性多軟骨炎為罕見的自體免疫性疾病，其特點是反復發(fā)作性炎癥，以破壞軟骨為主要特點，尤其是耳、鼻、喉、氣

圖2病例1的支氣管鏡檢查氣管、支氣管黏膜腫脹、增厚明顯，管腔狹窄。符合復發(fā)性多軟骨炎特點。注：①聲門；②聲門下；③氣管上段；④氣管中段；⑤隆突；⑥左主支氣管；⑦右主支氣管；⑧右中間支氣管

管及支氣管軟骨結構，其病因及發(fā)病機制目前仍不清楚[2]。軟骨基質因外傷、炎癥、過敏等因素可暴露出抗原性，導致機體對軟骨局部或有共同基質成份的組織(如鞏膜、葡萄膜、玻璃體、視神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)束膜、主動脈中層和內(nèi)層的結締組織、心瓣膜、心肌肌纖維膜、氣管黏膜下基底膜、關節(jié)滑膜和腎小球及腎小管基底膜等)的免疫反應。該病各年齡階段均可發(fā)病，好發(fā)年齡為30~60歲，發(fā)病無性別傾向，但氣道受累的女性多見(3︰1)。病初常為急性炎癥，經(jīng)數(shù)周至數(shù)月好轉，以后呈慢性反復發(fā)展。晚期因起支撐作用的軟骨組織遭破壞，出現(xiàn)松軟耳、鞍鼻以及嗅覺、視覺、聽覺和前庭功能障礙[3]。

復發(fā)性多軟骨炎的臨床特點為多系統(tǒng)性，可表現(xiàn)為耳軟骨炎、鼻軟骨炎、氣道軟骨炎(喉、氣管及支氣管)、肋骨軟骨炎、眼炎及關節(jié)病變等，累及皮膚時可出現(xiàn)口瘡病、結節(jié)、紫癜、丘疹、無菌性膿皰、淺靜脈炎、青斑、潰瘍和遠端壞死，累及心臟可表現(xiàn)為主動脈瓣擴張、升主動脈瘤、二尖瓣功能不全、心肌炎、心包炎和冠狀動脈瘤及傳導阻滯，累及腎臟可出現(xiàn)血尿、蛋白尿甚至腎功損害，累及神經(jīng)系統(tǒng)可導致偏癱、癲癇發(fā)作及周圍神經(jīng)癥狀，累及前庭功能系統(tǒng)可導致聽力減退、耳聾、耳鳴及眩暈。該病常突然發(fā)作，活動期可有發(fā)熱、局部疼痛。疲乏無力、體重減輕和食欲缺乏等。從起病到出現(xiàn)多軟骨炎可能經(jīng)歷了數(shù)月至數(shù)年[4]。本組兩例患者均出現(xiàn)氣道軟骨炎癥狀，病例1出現(xiàn)聽力減退及關節(jié)病變，病例2出現(xiàn)鼻軟骨炎癥狀。

大多數(shù)患者急性活動期有輕度正細胞色素性貧血、白細胞中度增高及血沉增速。少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿，有時可出現(xiàn)類似于腎盂腎炎的改變，急性活動期患者尿中酸性黏多糖排泄通常增加，該現(xiàn)象對診斷有參考價值。約20%~25%的患者抗核抗體及類風濕因子陽性。少數(shù)患者梅毒血清學反應假陽性，或狼瘡細胞陽性。IgA, IgG在急性期可暫時增高。間接免疫熒光法抗軟骨細胞抗體陽性及抗Ⅱ型膠原抗原抗體有助于復發(fā)性多軟骨炎的診斷。腎功能異常及腦脊液細胞增多提示相關的血管炎[5]。本組兩例患者未出現(xiàn)上述實驗室檢驗異常，考慮為患者未及時就診，導致急性期轉歸可能。

影像學的主要表現(xiàn)為氣道管壁增厚及密度增高(100%)，其密度增高從輕度增高逐漸發(fā)展到鈣化，晚期可出現(xiàn)喉、氣管、支氣管狹窄(50%)，其中氣管和支氣管狹窄>只有氣管狹窄>只有支氣管狹窄?？梢蛲庹系K，出現(xiàn)空氣潴留征(50%)，也可由于反復感染，引起輕度支氣管柱狀擴張(25%)。累及心血管，可出現(xiàn)主動脈根部擴張及左心擴大[6]。本組的兩例患者均有典型的氣道狹窄、管壁增厚、密度增高征象，病例1出現(xiàn)了空氣潴留征。

根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病學分會制定的《復發(fā)性多軟骨炎診治指南》[7]，復發(fā)性多軟骨炎的診斷可不需要病理診斷，滿足以下兩項主要標準或一項主要標準加兩項次要標準即可確診。主要標準為①已證實的累及耳軟骨的發(fā)作性炎癥，②已證實的累及鼻軟骨的發(fā)作性炎癥，③已證實的累及喉、器官軟骨的發(fā)作性炎癥；次要標準為①眼炎(結膜炎、角膜炎、外層鞏膜炎、葡萄膜炎)，②聽力減退，③前庭功能不全，④血清陰性關節(jié)炎。本組的兩例患者，病例1通過一項主要標準(氣道軟骨炎)+兩項次要標準(聽力減退+關節(jié)病變)確診，病例2通過兩項主要標準(氣道軟骨炎+鼻軟骨炎)確診。

復發(fā)性多軟骨炎的鑒別診斷主要圍繞氣道狹窄進行鑒別，主要包括淀粉樣變、結節(jié)病、炎性腸病、骨化氣管支氣管病、地方性鼻硬結病和韋格納肉芽腫(WG)。其中韋格納肉芽腫是復發(fā)性多軟骨炎的主要鑒別診斷疾病[8]，因為這兩個疾病均可出現(xiàn)獲得性鞍鼻畸形、聲門下狹窄、鞏膜炎、前庭受累以及微量免疫性腎小球病變。這兩個疾病主要的鑒別點在于WG為全身結締組織病，而復發(fā)性多軟骨炎僅累及軟骨，因此在影像學上，復發(fā)性多軟骨炎不會累及氣管后壁膜部，而WG則不然。當然，在臨床實際工作中，二者可能重疊存在，因此難以鑒別診斷難度較高。

復發(fā)性多軟骨炎急性期患者需要臥床休息，根據(jù)病情予流質或半流質飲食，以免引起會厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預防窒息。煩躁不安者可適當用鎮(zhèn)靜劑，以保持充足的睡眠。藥物治療主要包括非甾體類抗炎藥，糖皮質激素，免疫抑制劑及氨苯砜。早期診斷并積極治療可改善預后。在治療原發(fā)病的同時需注意并發(fā)癥的治療：眼部癥狀可局部用潑尼松眼膏或用氫化可的松眼藥點眼；氣管軟骨塌陷患者可根據(jù)病情予機械輔助通氣、氣管切開術、氣管支架術及局限性氣管切除術；因心瓣膜病變引起難治性心功能不全時，應使用強心劑和減輕心臟負荷的藥物。若有條件可行瓣膜修補術或瓣膜成形術，以及主動脈瘤切除術[9]。本組兩例患者呼吸困難主要為活動后氣短，休息時不發(fā)作，且未出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，故以常規(guī)治療為主，動態(tài)監(jiān)測病情變化。

復發(fā)性多軟骨炎5年生存率為75%，累及氣道通常預后不佳，早期發(fā)現(xiàn)和常規(guī)治療能改善預后[10-11]。因此，對氣管狹窄的患者，呼吸科醫(yī)生需考慮有復發(fā)性多軟骨炎的可能，并積極診療。

參考文獻

1Malodiya A, Vest MT, O′Brien GM. An unusual cause of pulmonary nodules in a patient with relapsing polychondritis[J]. Respir Care, 2015, 60(4): e86-e89.

2Arnaud L, Mathian A, Haroche J, et al. Pathogenesis of relapsing polychondritis: a 2013 update[J]. Autoimmun Rev, 2014,13(2): 90-95.

3Puechal X, Terrier B, Mouthon L, et al. Relapsing polychondritis[J]. Joint Bone Spine, 2014, 81(2): 118-124.

4Cantarini L, Vitale A, Brizi M G, et al. Diagnosis and classification of relapsing polychondritis[J]. J Autoimmun, 2014, 48-49: 53-59.

5Arnaud L, Devilliers H, Peng SL, et al. The Relapsing Polychondritis Disease Activity Index: development of a disease activity score for relapsing polychondritis[J]. Autoimmun Rev, 2012, 12(2): 204-209.

6Yoo JH, Chodosh J, Dana R. Relapsing polychondritis: systemic and ocular manifestations, differential diagnosis, management, and prognosis[J]. Semin Ophthalmol, 2011, 26(4-5): 261-269.

7中華醫(yī)學會風濕病學分會. 復發(fā)性多軟骨炎診治指南(草案)[J]. 中華風濕病學雜志, 2004, 8(4): 251-253.

8Pickhard A, Smith E, Rottscholl R, et al. Disorders of the larynx and chronic inflammatory diseases[J]. Laryngorhinootologie, 2012, 91(12): 758-766.

9Sosada B, Loza K, Bialo-Wojcicka E. Relapsing polychondritis[J]. Case Rep Dermatol Med, 2014, 2014: 791951.

10Hong G, Kim H. Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with relapsing polychondritis with airway involvement[J]. Clin Rheumatol, 2013, 32(9): 1329-1335.

11Gorard C, Kadri S. Critical airway involvement in relapsing polychondritis [J]. BMJ Case Rep, 2014, 2014.

(本文編輯：黃紅稷)

張實，宋敏，吳學玲. 累及氣道的復發(fā)性多軟骨炎2例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 103-105.

(收稿日期：2015-02-16)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：吳學玲, Email wu_xueling@aliyun.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.031