許　苑　吳慶和 　劉旭生

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510120)

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·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

黃春林教授治療慢性腎衰并發(fā)心衰病的中醫(yī)對策

許苑吳慶和 劉旭生

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510120)

慢性腎衰并發(fā)心衰病的患者病情重，預(yù)后差，且存在治療及藥物價格昂貴等多個問題。黃教授運用中醫(yī)藥參與輔助治療，注重辨證用藥與辨病用藥相結(jié)合，并結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究成果選藥，臨床療效顯著。

慢性腎臟病的患病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，已經(jīng)成為全球性的公共健康問題，我國慢性腎臟病的患病率高達10.8%[1]。心血管疾病(CVD)是慢性腎衰(CRF)患者主要并發(fā)癥和致死原因[2]。目前主張對CRF合并CVD時采取積極措施早期進行干預(yù)治療，即控制高血壓、糾正貧血、降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、糾正鈣磷代謝紊亂、抗氧化治療等[3-4]。上述干預(yù)措施雖可有效降低CRF患者CVD的發(fā)生率和死亡率，改善患者的預(yù)后。但因目前我國慢性腎臟病的知曉率低，很多患者一旦發(fā)現(xiàn)病情，已合并嚴(yán)重的心功能衰竭、冠狀動脈粥樣硬化等，尤其是慢性心力衰竭，雖已給予積極的透析超濾、擴冠利尿、強心等仍不能很好的改善患者的病情及預(yù)后，且存在治療及藥物價格昂貴等多個問題。黃春林是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，全國第二批帶徒名老中醫(yī)專家。黃教授行醫(yī)50余載，學(xué)貫中西，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長治療心腎疾病。其認為應(yīng)用中醫(yī)藥參與輔助治療，可能為解決CRF并發(fā)的心衰病治療提供一條新的思路。

心衰病作為慢性腎衰的重要并發(fā)癥，古文獻鮮有論述，根據(jù)臨床主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸、怔忡、水腫等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“胸痹”、“喘證”、“水腫”、“心悸怔忡”等范疇，而現(xiàn)代中醫(yī)則將其統(tǒng)一命名為“心衰病”。黃教授認為慢性腎衰并發(fā)的心衰病，其病因是由慢性腎衰遷延不愈，日久生變而成，病位主要在心、腎。其基本病機不離慢性腎衰，主要為腎(脾)氣虧虛，三焦氣化失權(quán)，分清泌濁功能減退，穢濁溺毒不得外泄，蓄積體內(nèi)而阻滯血脈，經(jīng)脈運行不暢，血行不暢留而成瘀；腎陽虧虛致使心陽受累，失于溫煦，心脈失暢，從而出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸怔忡；或陽虛水液無權(quán)，上凌心肺，出現(xiàn)水腫、喘咳氣促等癥。同時因病程日久，且繼發(fā)他臟病變，患者往往心理壓力大，存在應(yīng)激反應(yīng)，進而加重病情進展，故黃教授在治療該病的過程中均重視安神寧心，使心情調(diào)暢，得以正氣內(nèi)存而與疾病抗?fàn)帯?/p>

針對其基本核心病機環(huán)節(jié)，黃教授予以益氣助陽、化瘀泄?jié)?、利水消腫、安神寧心等對癥治療。分述如下：

1益氣助陽，增強心臟收縮功能

黃教授認為本病為本虛標(biāo)實之證，本虛為氣陽虧虛，根源于腎，涉及脾、心二臟，濕濁、瘀毒既是正虛所致的病理產(chǎn)物，又反過來進一步損傷正氣。治療上主要給予益氣助陽，從中藥湯劑及藥食調(diào)理入手。

黃教授根據(jù)病情輕重，總結(jié)了3種益氣助陽法：①補氣健脾益心法，臨床表現(xiàn)為少氣懶言，胸悶心悸，腹脹納呆，尿少浮腫，舌淡苔薄白，脈虛數(shù)等。方用生脈散合苓桂術(shù)甘湯加減。②溫補心腎陽氣法，臨床表現(xiàn)為面色蒼白，畏寒肢冷，心悸氣喘，腰膝酸軟，尿少浮腫，夜尿頻數(shù)，舌淡苔薄白，脈沉細或結(jié)代。方用真武湯合生脈散、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。③回陽救逆法，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷，虛煩不安，呼吸急促，張口抬肩，咳嗽、咳粉紅色漿液性泡沫痰，尿少浮腫，舌淡苔少或無，脈微欲絕。方用生脈散合四逆湯加減。黃教授認為本病病程長，遷延不愈，常陽損及陰，陰損及陽，而致陰陽兩虛，若僅用參、附，陽無陰則無以生，因此在益氣助陽的同時，常加用石斛或天花粉養(yǎng)陰，以制約溫陽藥物溫燥傷陰，使療效穩(wěn)定。

黃教授食療經(jīng)驗：可作為食材的益氣助陽藥物為人參、西洋參、黃芪、冬蟲夏草、山藥、大棗等。常見的食療方如下：①人參茶：人參、西洋參各10g，切片后隔水燉服，每日1劑；②黃芪燉雞：黃芪30g，烏雞肉75～100g、大棗3枚、生姜3片，燉熟，調(diào)味后飲湯食肉；③山藥粥：山藥30g，大米180g，加水適量，煮粥。

2化瘀泄?jié)?，促進排泄

黃教授從中醫(yī)理論出發(fā)，宗源《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！泵鞔_指出心氣虛導(dǎo)致血流瘀滯。《金匱要略·水氣病》中早已提出：“血不利則為水”。指出血流瘀滯，導(dǎo)致心衰水腫。另一方面，尿毒癥毒素、慢性腎衰繼發(fā)的各種代謝紊亂等均可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生損害，中醫(yī)上考慮為濁毒內(nèi)蘊所致；且部分腎衰的患者存在胃腸動力不足，用力排便后又可誘發(fā)心衰，加重病情進展。因此，黃教授認為中醫(yī)辨證為瘀濁內(nèi)蘊，治療上給予化瘀泄?jié)?，常用的藥物為：大黃、藿香、三七、丹參、紅花、桃仁等。對于大便不暢的患者，可給予灌腸治療，通常選用的藥物有：大黃、蒲公英、益母草、牡蠣各30g；如陽虛較明顯可加用熟附子20g；如兼有便血加用地榆20g，槐花、棕櫚碳各15g以涼血止血；腹脹明顯，可加用大腹皮20g，均加水600ml，煎煮至200ml，保留灌腸，每日1次。

3利水消腫，減輕心臟負擔(dān)

慢性腎衰合并心衰病的患者均存在不同程度的水腫，即使已進入規(guī)律性血液透析，部分患者常在透析的前一天出現(xiàn)水腫加重，進而出現(xiàn)喘促、不能平臥，反過來加重心臟負擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。黃教授在治療上均注重利水消腫，減少體液量，而減少血容量，從而降低心臟前負荷，改善心功能，常用的藥物為豬苓、澤瀉等。

4安神寧心，解除心理負擔(dān)

慢性腎衰合并心衰病的患者多伴焦慮、急躁、抑郁、緊張、恐懼等心理負擔(dān)，造成睡眠不足或者嚴(yán)重失眠，影響了心臟功能，易于誘發(fā)或加重心衰?！扒橹局虏∫嘀尾　?，故黃教授在治療上均給予安神寧心以解除患者的心理負擔(dān)，常用的藥物為酸棗仁、合歡皮、夜交藤等。

5西為中用，巧辨病以強化治療

黃教授認為，在充分發(fā)揮傳統(tǒng)辨證治療優(yōu)勢的同時，完全可以借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)治療方法來指導(dǎo)心衰病的用藥。依據(jù)藥理作用的不同，黃教授將治療該病的中藥分類如下[5]：具有洋地黃樣作用的中藥：葶藶子、北五加皮等；非洋地黃類的強心中藥：人參、熟附子、肉桂等；具有血管擴張作用的強心中藥：紅花、麥冬、刺五加、鉤藤、益母草、黃芪；具有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)樣作用的強心中藥：黃精、豨薟草、黃芪、白芍等；具有利尿作用的強心中藥：茯苓、豬苓、澤瀉等；具有改善心臟舒張功能的中藥：肉桂、丹參、當(dāng)歸等。

6臨證體會

鄧某,性別:男,年齡：69歲,就診日期：2012-09-06，主訴:反復(fù)胸悶氣促6年余，加重1周,簡要病史：患者維持性血液透析6年余，進入透析后無尿，反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣促，活動后顯著，夜間陣發(fā)性呼吸音困難，偶有胸痛，無心悸，雙下肢浮腫等癥狀，先后給予宣教控制入量、加強透析超濾、強心擴冠等對癥處理，不適癥狀時可改善。1周來因癥狀加重，求診于黃春林教授。查體：BP101/60mmHg，P65次/min；面色蒼白，舌質(zhì)淡，舌苔薄白；心律整，心率65次/min，雙下肺呼吸音減弱，可聞及濕羅音，雙下肢膝以下水腫，脈象：沉細。輔助檢查：B型尿鈉肽>5000pg/ml，心臟彩超：EF28%，全心增大，左室壁運動減低，主動脈瓣中量返流，二尖瓣大量返流，三尖瓣少量返流，肺動脈高壓(輕度)，左室收縮功能減低。中醫(yī)診斷：①心衰病 (心腎陽虛，水濕瘀阻) ②慢性腎衰(脾腎陽虛，水濕瘀阻);西醫(yī)診斷：①慢性心力衰竭(心功能4級)②慢性腎功能衰竭(CKD5期，維持性血液透析)1診：西醫(yī)給予增加透析次數(shù)(4次/周)及超濾量，西藥予地高辛、欣康；中藥給以溫補心腎、祛濕利水、活血化瘀之品，處方如下：茯苓皮30g，黨參、丹參各20g，麥冬、白術(shù)、白芍各15g，熟附子(先煎)、生姜、炙甘草各10g，五味子5g 。上藥加水300ml，濃煎至100ml。同時囑患者人參、西洋參各10g加水另燉至50ml，每日1劑，分次服用。服藥7劑后二診：患者訴胸悶氣促減輕，可平地行走200m，夜間陣發(fā)性呼吸音困難次數(shù)減少，倦怠乏力，眠差，舌淡嫩，苔薄白，尺脈沉細。黃教授在原方基礎(chǔ)上加用黃芪30g加強益氣扶正之效，夜交藤安神助眠。服藥7劑后三診：患者訴已無夜間陣發(fā)性呼吸困難，靜息下胸悶氣促緩解，雙下肢無浮腫，動輒氣短乏力。患者病情好轉(zhuǎn)，黃教授給予減少透析次數(shù)(3次/周)，中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上加大黃芪用量至50g。后患者定期隨診，守方加減服用，病情穩(wěn)定，一般生活可自理。

[1]Zhang L,Wang F,Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J]．Lancet, 2012,379:815-822.

[2]Paui M，Suzanne EJ.Cardiovascular Risk Factors in CKD Associate with Both ESRD and Mortalny[J]．J Am Soc Nephro1，.2013，24：1031-1033．

[3]李英.透析患者的心血管疾病[J].中國血液凈化，2014,13(7)：520-522.

[4]Francis V，Wim VB．Prevalence，Awareness，and Managemet of CKD and Cardiovascular Risk Factors in Pub1icly Funded Health Care [J]．C1in J A m Soc Nephrol，2014，9 ：713-719.

[5]黃春林，朱曉新.中藥藥理與臨床手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:12.

(收稿2016-04-16;修回2016-05-20)

*廣東省中醫(yī)藥強省建設(shè)專項資金第二批名中醫(yī)師承項目(粵中醫(yī)[2015]93號)

慢性腎衰心衰病中醫(yī)師黃春林

R692.5

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.062