盧 央

(慈溪市婦幼保健院病案室)

病案延時歸檔的原因分析和改進措施

盧 央

(慈溪市婦幼保健院病案室)

病案是醫(yī)院信息資源的重要組成部分,患者的病案管理是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容。病案管理的最終目標是提高醫(yī)療管理質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。病案延時歸檔是病案管理中的頑疾,造成這種局面的原因有很多,醫(yī)生自身的原因、管理機制不健全、考核制度不完善、信息系統(tǒng)落后等方面都會導致病案歸檔困難。文章分析了病案延時歸檔的原因,提出了具體的整改措施。

病案 歸檔 原因分析 改進措施

病案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分,病案資料中包含很多重要的信息,患者的繼續(xù)治療、醫(yī)院的科研、臨床帶教、醫(yī)療糾紛、保險報銷、統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報和分析等都需利用病案資料,并為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供病案信息依據(jù)。病案利用是病案管理工作的出發(fā)點和歸宿,病案存在的價值就是利用,病案要提供科學準確的信息就要有高質(zhì)量。因此提高病案的及時歸檔,是病案資料有效利用的重要保障。

一、病案歸檔延時原因分析

通過結(jié)合實際的工作和分析發(fā)現(xiàn),影響病案歸檔延時的原因主要有五個方面：

(一)醫(yī)院管理系統(tǒng)環(huán)節(jié)缺失

在出院病案延期歸檔的原因調(diào)查中發(fā)現(xiàn),病理報告不能及時歸檔是導致出院病案不能及時歸檔的主要原因。病理報告單和臨床化驗報告單(主要是標本培養(yǎng)及外送項目)等歸檔延遲而導致病案歸檔延時,臨床科室對于這方面管理力度不夠,醫(yī)護人員整體意識不強,責任落實不到位,需要行政部門加以監(jiān)管并進行有效協(xié)調(diào)。

(二)部分醫(yī)生法律意識淡薄

很多醫(yī)生重操作輕書寫,對病案及時完成的重要性認識不夠,對于病案的書寫比較隨意。新上崗醫(yī)生不熟悉病案的書寫規(guī)范,以至于病案存在很多問題,需要反復修改,涉及多名醫(yī)生反復簽字,影響病案的規(guī)范性。部分患者在住院期間須轉(zhuǎn)科治療,而轉(zhuǎn)出科室病案不夠完善,致使病案歸檔延時?？剖抑魅位蛑鞴茚t(yī)生外出開會、培訓、進修或休假未能及時簽字,以致病案缺乏齊全的手續(xù)。

(三)一些病例病情復雜

有些科室患者病情重,住院時間長,病情變化較復雜,不能按時完成病歷書寫;死亡病例討論延遲導致病案延期歸檔,其根本原因主要是科室管理制度不落實,上級醫(yī)師指導及把關(guān)作用不夠,崗前培訓制度、交接班制度和死亡病例討論制度落實不到位。

(四)考核制度不完善

醫(yī)院缺少扣罰獎勵措施,雖制定了歸檔要求,但延時歸檔的扣罰沒有真正落實,沒有與科主任、護士長績效考核掛鉤,導致部分科主任、護士長帶頭催促積極性不夠。

(五)信息管理水平落后

計算機等設備操作失誤造成病案存在缺陷,無法及時完善和歸檔。其與醫(yī)院系統(tǒng)維護力度不足及操作系統(tǒng)自身硬件存在問題具有一定的關(guān)聯(lián)。同時對于電子病案的管理不完善,導致病案歸檔超期。

二、病案歸檔管理中的改進措施

針對病案歸檔延時原因,提出以下整改措施：

(一)構(gòu)建各個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)機制

針對病理報告單及臨床檢驗報告單延遲而出現(xiàn)的病案延時歸檔,醫(yī)院應構(gòu)建組長負責機制,實施登記制度。每周兩次發(fā)送病案延時通知單,重點監(jiān)控由于人為原因而造成的延遲情形,病案回收組長要及時通知相關(guān)負責人,找出問題出現(xiàn)的原因,各個部分之間協(xié)調(diào)合作,共同解決問題。對于問題要逐個落實,規(guī)定歸檔時間。如果病案歸檔延時是由于計算機等系統(tǒng)或者設備的問題,組長要及時了解錯誤出現(xiàn)的情形,將具體的錯誤反饋給相關(guān)的程序負責人,雙方共同研究解決的辦法。

(二)強化員工的素質(zhì)培訓制度

醫(yī)院要加強對病歷書寫人員的培訓力度,定期安排病歷質(zhì)控人員對各個科室進行病案書寫規(guī)范及病案管理等相關(guān)內(nèi)容的培訓,特別是對于新進人員,其還不能完全掌握病案的書寫規(guī)范,培訓人員要區(qū)別對待。同時對于問題較多的科室,要采取集中培訓?？剖邑撠熑艘惨獙Ρ究剖医?jīng)常出現(xiàn)的問題進行管理,督促相關(guān)人員進行整改,科室質(zhì)控人員要對病案質(zhì)量把好關(guān)?？剖邑撠熑送獬鰰r做好交班管理,科內(nèi)要時刻有人負責,及時進行病案簽字。

(三)提升電子病理報告的法律效力

根據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),病理報告歸檔延遲的主要原因是紙質(zhì)報告派送環(huán)節(jié)較多,派送速度慢且容易遺漏。我國相關(guān)法律規(guī)定,具有電子簽名的病理報告是有效的。因此醫(yī)院要升級軟件系統(tǒng),大力推廣電子病理報告,通過HIS系統(tǒng)進行提交,醫(yī)師工作站打印出紙質(zhì)報告,同樣具有法律效力。

(四)加大行政管理的力度

醫(yī)院要嚴格制定病案歸檔制度,明確落實對于每份逾期歸檔病案的處罰,將病案歸檔情況與科主任、護士長績效考核掛鉤,對于問題較為嚴重,不聽從教育,主觀認識不強的人員,要與其晉升、評職稱等掛鉤。每個科室要嚴格落實病案管理制度,提升醫(yī)生對病案書寫的重視,保證醫(yī)生能夠自覺遵守病案書寫要求。醫(yī)務人員要增強法律意識,加強法制教育和學習,使醫(yī)務人員充分意識到他們對患者的醫(yī)療行為不僅是醫(yī)療護理行為,更是一種法律行為。清楚認識病案的作用與責任,重視病案資料書寫的及時性、準確性、規(guī)范化、完整化。

病案管理是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一,病案管理質(zhì)量直接影響醫(yī)院的整體管理水平。病案管理人員要不斷學習和應用國內(nèi)外的先進管理方法和管理工具,結(jié)合實踐,不斷改進,總結(jié)管理經(jīng)驗,勇于改變傳統(tǒng)的管理理念,提高管理水平。

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