畢宏生

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南250002)

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角膜接觸鏡技術(shù)在青少年視力低下矯治中的規(guī)范應(yīng)用

畢宏生

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南250002)

1　培訓(xùn)內(nèi)容

1.1角膜的解剖與生理 ①角膜應(yīng)用解剖基礎(chǔ)：角膜參數(shù)為水平徑11.5～12.0 mm，垂直徑10.5～11.0 mm；中央厚度0.50～0.55 mm，周邊厚度1.00 mm；前表面曲率半徑7.8 mm，后表面曲率半徑6.8 mm；角鞏緣寬1.5～2.5 mm，淚膜(眼球前淚膜和角膜前淚膜)總厚度6.5～7.5 μm，分為脂質(zhì)層、水質(zhì)層、黏液層；結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜。②角膜應(yīng)用生理基礎(chǔ)：角膜生理參數(shù)為折射率1.376，屈光力43.5，代謝主要形式為有氧代謝、無氧糖酵解、磷酸戊糖代謝。角膜上皮具有一光滑透明的光學(xué)表面，表面的微絨毛和微皺襞是淚膜的黏附表面，可阻止微生物、異物和化學(xué)物質(zhì)的侵入。其中前彈力層可維持上皮結(jié)構(gòu)，后彈力層起著角膜內(nèi)皮基底層的作用。內(nèi)皮細(xì)胞層具有角膜-房水屏障功能，內(nèi)皮層允許營養(yǎng)物質(zhì)彌散到角膜；通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式將水分從角膜基質(zhì)中泵到前房，保持角膜的相對脫水狀態(tài)。淚膜可濕潤眼球前表面，維持角膜的透明性；形成光滑的光學(xué)界面，為形成清晰的視覺提供良好的光學(xué)介質(zhì)；抵抗感染，并可稀釋和排除毒素；營養(yǎng)角膜、結(jié)膜，為角膜提供葡萄糖和氧氣；帶走脫落的上皮細(xì)胞和二氧化碳等代謝終產(chǎn)物。

1.2角膜接觸鏡光學(xué)基礎(chǔ)光學(xué)公式：F(薄)=F(1)+F(2); F(厚)=F(1)+F(2)-(t/n)FF(1)。F (1)為透鏡前表面的面屈光力，F(xiàn)(2)為透鏡后表面屈光力，t為鏡片中心厚度，n為折射率。前光學(xué)區(qū)曲率半徑(FOZR)成為決定接觸鏡屈光力的關(guān)鍵所在。當(dāng)屈光不正度數(shù)≥+4.00 D時(shí)應(yīng)注意頂點(diǎn)距離效應(yīng)對接觸鏡屈光力的影響。為達(dá)到相同矯正效果，正鏡片接觸鏡比框架眼鏡度數(shù)高，負(fù)鏡片接觸鏡應(yīng)低于框架眼鏡度數(shù)。

1.3軟性角膜接觸鏡在矯治視力低下中的應(yīng)用軟性角膜接觸鏡材質(zhì)是一種親水性合成高分子化合物，根據(jù)含水量多少分為低含水(<30%)、中含水(30%～60%)、高含水(>60%)。含水量高使得鏡片柔軟，富有彈性，透氧性好，最初使用時(shí)無明顯異物感，但含水量越高越易被細(xì)菌污染。與硬性角膜接觸鏡相比，軟性角膜接觸鏡對散光的矯正較差，需使用特殊型散光用鏡片。戴用舒適是其最大特點(diǎn)，且鏡片直徑較大(12.5～14.5 mm)，不易移位、脫落，適合參加體育活動(dòng)時(shí)配戴。

適應(yīng)證：①序矯正屈光不正患者；②年齡16～38歲；③屈光不正度數(shù)<-1.50 D，散光度<1.50 D；④角膜K讀數(shù)為41.00～46.00 D。

禁忌證：①淚液分泌過少、嚴(yán)重結(jié)膜炎、角膜炎者；②糖尿病、關(guān)節(jié)炎等抵抗力下降的全身疾病者；③接觸較多風(fēng)沙、粉塵及揮發(fā)性酸堿物環(huán)境者；④個(gè)人衛(wèi)生和依從性差者；⑤相對禁忌癥證為獨(dú)眼、功能性妊娠和絕經(jīng)期婦女、甲狀腺相關(guān)眼病患者、兒童。

注意事項(xiàng)：①左右眼鏡片不能混淆。②配戴前要辨清正反面。③不能用力揉眼，避免劃傷角膜或?qū)е络R片偏離正常位置而脫落。④按規(guī)定鏡片壽命及時(shí)更換鏡片。⑤配戴過程中出現(xiàn)眼紅、流淚等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查。⑥驗(yàn)配由專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照角膜接觸鏡診療規(guī)則進(jìn)行。

1.4硬性透氣性角膜接觸鏡(RGP)在矯治青少年視力低下中的應(yīng)用RGP具有良好的生理相溶性，使長期配戴RGP鏡片不易引起角膜肥厚與水腫；透氧性高，不易引起缺氧及干眼癥，不會造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的改變；對防止近視或散光的加深，視力矯正效果優(yōu)于軟性角膜接觸眼鏡；保養(yǎng)簡單，使用壽命長，正確護(hù)理鏡片可使用2～3年；長期使用可維護(hù)角膜的生理健康，安全性高；因配戴軟性隱形眼鏡而長期缺氧、眼睛充血或?qū)е滦律?、干眼、視力矯正不良者，眼睛恢復(fù)健康后可以改配RGP鏡片。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，RGP鏡片能有效控制青少年近視度數(shù)增長。臨床常用于青少年真性近視和圓錐角膜的控制、矯正中。

適應(yīng)證：①希望利用 RGP來控制近視不斷加深的青少年近視患者；②高度屈光不正者；③需要鏡片長戴(配戴過夜)的患者；④因配戴軟鏡導(dǎo)致各種并發(fā)癥而不適應(yīng)再配戴軟鏡者；⑤圓錐角膜患者；⑥因各種屈光性角膜手術(shù)(如RK、PRK、LASIK )、角膜移植術(shù)、角膜病(如角膜外傷、角膜炎、遺傳性角膜病)而導(dǎo)致角膜不規(guī)則散光者。

禁忌證：①角膜疾病患者；②關(guān)節(jié)炎患者；③眼球突出精神煩躁者；④上瞼下垂嚴(yán)重者；⑤角膜緣或附近有隆起區(qū)域者(如翼狀胬肉或結(jié)膜黃斑)；⑥不規(guī)則散光或散光度數(shù)>300°患者；⑦嚴(yán)重干眼癥患者；⑧存在眼部手術(shù)史者。

1.5角膜塑形鏡在防治青少年近視中的應(yīng)用角膜塑形鏡又稱角膜矯形鏡，是一種根據(jù)人眼角膜形態(tài)特殊設(shè)計(jì)的一種硬質(zhì)隱形眼鏡。采用與人眼角膜表面形態(tài)相反的多弧設(shè)計(jì)，戴在眼表可使角膜發(fā)生合理的塑形效應(yīng)，從而降低近視度數(shù)，顯著提高視力，可有效控制青少年進(jìn)行性近視的發(fā)展，同時(shí)滿足某些特殊職業(yè)(如運(yùn)動(dòng)員、潛水員、飛行員、演員、學(xué)生、軍人等)對遠(yuǎn)視力的要求。

適應(yīng)證：①無角膜、結(jié)膜疾病，無戴隱形眼鏡的禁忌證;② 7歲以上，有一定自理能力，有家長監(jiān)護(hù)；③角膜曲率范圍41.00～45.50 D，近視度數(shù)-0.75～-6.00 D，散光低于-1.50 D，順規(guī)散光者；④常參加娛樂和體育活動(dòng)且日間不希望戴眼鏡的近視患者。

禁忌證：①存在眼表面疾病、上皮細(xì)胞基質(zhì)膜退化、內(nèi)皮細(xì)胞退化、復(fù)發(fā)性上皮細(xì)胞點(diǎn)染、嚴(yán)重干眼者；②屈光不正>-6.00 D，逆規(guī)散光，散光度數(shù)>-2.00 D者；③ 存在明顯眼內(nèi)散光的患者；④瞳孔大特別是夜間瞳孔>4 mm者；⑤年紀(jì)小，自理能力差，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差者；⑥不能完成隨訪操作者，配戴和隨訪依從性不良者。

1.6角膜接觸鏡的護(hù)理配發(fā)鏡片選定后，使配戴者了解角膜接觸鏡的使用和維護(hù)過程，即為配發(fā)。初戴者用品(鏡片、護(hù)理液、去蛋白酶片、潤眼液、鏡片盒和配戴手冊)發(fā)放，發(fā)放時(shí)要觀察鏡片有無破損、對折粘連、貼附在瓶塞上，或瓶中無片、多片，生產(chǎn)日期，及護(hù)理液等用品的生產(chǎn)日期和包裝情況。如有上述癥狀者，應(yīng)及時(shí)更換。同時(shí)應(yīng)注意讓患者在日常生活中練習(xí)戴摘。護(hù)理方法主要有全功能護(hù)理液、去蛋白酶片、雙氧護(hù)理法等。由于初次配戴角膜接觸鏡對眼部組織的機(jī)械性刺激和鏡片導(dǎo)致的低氧代謝尚不能適應(yīng)，故應(yīng)逐步延長配戴時(shí)間，循序漸進(jìn)；由于初戴角膜接觸鏡，眼睛會產(chǎn)生代償性的臨床表現(xiàn)，如輕度異物感、干燥感、視近模糊、畏光、霧視和黏液性分泌物增加等，戴鏡1～2周以上臨床癥狀會自行消除。若2周以上不能消除，則不能配戴，并及時(shí)請驗(yàn)配師查明原因，同時(shí)應(yīng)接受主動(dòng)和被動(dòng)復(fù)查。

1.7角膜接觸鏡相關(guān)并發(fā)癥及其處理

1.7.1內(nèi)皮空泡和內(nèi)皮細(xì)胞多形化勿戴鏡過夜，停戴或少戴，選用高透氧鏡片，適當(dāng)放松鏡片配適，使用潤眼液可望改善。

1.7.2角膜剝離停戴鏡片，涂以抗生素眼膏，眼墊包裹，至上皮熒光素染色轉(zhuǎn)陰后1～2 d再戴鏡，重新戴鏡時(shí)避免長戴。

1.7.3瞼緊性角膜損傷停戴后自愈，改用外切斜角平滑的軟鏡或透氣硬鏡。

1.7.4干燥性角膜點(diǎn)彩癥停戴鏡片至上皮修復(fù)后1～2 d，恢復(fù)戴鏡后試用潤眼液滴眼，改用較厚的低含水量鏡片。

1.7.5角膜毒性反應(yīng)停戴，用清潔的生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，至上皮修復(fù)后1～2 d恢復(fù)戴鏡，更換護(hù)理液種類或適當(dāng)放松鏡片的配適。

1.7.6球結(jié)膜充血停戴，用清潔的生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，重癥可用抗生素滴眼劑，尋找誘因，針對癥因采取預(yù)防措施。

1.7.7巨乳頭性結(jié)膜炎停戴至充血消退，乳頭病灶基本平復(fù)，再次戴鏡須更換鏡片，可試用皮質(zhì)類固醇，2%色甘酸鈉滴眼。

1.7.8銅綠假單胞菌性角膜潰瘍及時(shí)摘下鏡片，取創(chuàng)面刮片進(jìn)行培養(yǎng)，尋找敏感抗菌素。在培養(yǎng)之前勿盲目用藥，以免影響培養(yǎng)效果。在未獲知培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，應(yīng)采取診斷性抗生素治療，常用多黏菌素B、磺芐西林、妥布霉素、復(fù)坦新、高濃度慶大霉素等藥；在螢光素染色轉(zhuǎn)陰后，可加用低劑量皮質(zhì)類固醇滴眼，以促進(jìn)吸收，減少顏痕。病情穩(wěn)定后，如角膜顏痕嚴(yán)重影響視力，則考慮進(jìn)行角膜移植術(shù)。

2　推廣方式

①集中理論授課、講座。②現(xiàn)場指導(dǎo)形式：在試點(diǎn)單位現(xiàn)場指導(dǎo)技術(shù)操作講解注意事項(xiàng)。③接收基層醫(yī)院的醫(yī)師來教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。④發(fā)放培訓(xùn)教材、課件、光盤等，進(jìn)行巡回教學(xué)。

3　推廣應(yīng)用范圍

①所有有獨(dú)立眼科建制的市、縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、眼科醫(yī)院，或是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、視光中心等。②尚未開展該項(xiàng)技術(shù)的市級、區(qū)級醫(yī)院。③接受該技術(shù)人員主要為眼科醫(yī)生和視光師。

4　推廣單位應(yīng)具備條件

①對于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要有具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和視力表、裂隙燈、眼壓計(jì)。②對于城市二級醫(yī)院和農(nóng)村區(qū)縣級醫(yī)院需要有眼科注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師、標(biāo)準(zhǔn)視力表、裂隙燈、直接眼底鏡，電腦驗(yàn)光儀(或檢影鏡)、角膜地形圖和眼科B超等器械。