張啟文

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

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·適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣·

深靜脈血栓置管溶栓術(shù)

張啟文

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

1　技術(shù)概況

深靜脈血栓形成(DVT) 是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。其嚴(yán)重影響患者的肢體功能，甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動(dòng)脈栓塞(PE)。DVT的后期可發(fā)生血栓后綜合征(PTS)，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)是在DSA透視下將溶栓導(dǎo)管經(jīng)深靜脈直接插入深靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。CDT在臨床得到了迅速普及和發(fā)展，其優(yōu)勢在于溶栓導(dǎo)管直接插入血栓部位, 微泵持續(xù)推注尿激酶, 使局部維持較高的藥物濃度, 血栓得以迅速溶解；其次能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜, 盡可能減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響;另外, 藥物直接與血栓接觸，使主干靜脈盡可能地通暢，并使大量側(cè)支開放, 改善靜脈回流降低靜脈壓, 緩解脹痛和水腫癥狀, 有利于恢復(fù)肌肉泵功能。CDT的血栓完全溶解率是76%～90%，出血并發(fā)癥的發(fā)生率是0.3%～3.8%；而系統(tǒng)性溶栓分別為28%、8%～10%。

2　培訓(xùn)內(nèi)容

2.1CDT 適應(yīng)證①急性髂股靜脈血栓形成；②急性股腘靜脈血栓形成；③病程≤14 d。目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命<1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

2.2CDT禁忌證 ①使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者；②近3個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血史或腦梗死史；③近4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者；④妊娠；⑤難以控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg)；⑥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑦有凝血功能障礙者。

2.3CDT的操作方法及路徑

2.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前通過病史采集、體格檢查、彩超或靜脈造影明確診斷。常規(guī)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、病毒檢測、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌。

2.3.2下腔靜脈濾器置入DSA下患者取平臥位，采用Seldinger技術(shù)，健側(cè)股靜脈進(jìn)入，首先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影；如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導(dǎo)管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.3.3導(dǎo)管溶栓入路及方法順行入路：①經(jīng)小隱靜脈置管適用于中央型和混合型下肢DVT。俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約2 cm，暴露小隱靜脈；經(jīng)小隱靜脈置入4～5 F導(dǎo)管鞘，選取側(cè)孔長20～40 cm的4～5 F溶栓導(dǎo)管置入患肢髂總靜脈。②經(jīng)大隱靜脈置管適用于中央型和混合型下肢DVT，也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位時(shí)。術(shù)中經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈起始部切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺，在路徑圖技術(shù)輔助下將導(dǎo)絲經(jīng)交通支置入腘靜脈經(jīng)股靜脈至下腔靜脈。③經(jīng)腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時(shí)患者無肢體活動(dòng)受限。患者俯臥位，超聲引導(dǎo)或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導(dǎo)管鞘，其余操作同上。順行入路無法置管者可選擇逆行入路: ①經(jīng)頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導(dǎo)管鞘，將溶栓導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈置入患肢髂股靜脈內(nèi)，溶栓導(dǎo)管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠(yuǎn)端。②經(jīng)股靜脈置管：穿刺健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘，在cobra導(dǎo)管的幫助下將導(dǎo)絲逆行置入患肢髂股靜脈內(nèi)并最終交換為溶栓導(dǎo)管，溶栓導(dǎo)管的頭端置于患肢股靜脈遠(yuǎn)端。

2.4抗凝溶栓藥物的使用肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點(diǎn)滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達(dá)到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內(nèi)的半衰期為90 min，2～3 h作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時(shí)間較長(12 h)。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因?yàn)榫休^好的溶栓效果、較低的出血發(fā)生率等特點(diǎn)成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費(fèi)用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50 mL中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后:①用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60～80萬單位/24 h，分2次給藥，每次1 h內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期,經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100～150 mg/24 h。②經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶(24 h總量 60～80萬單位)，同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5 000單位，12 h/次，一般連續(xù)應(yīng)用7 d。

抗凝、溶栓過程中，需每日復(fù)查凝血指標(biāo)。抗凝治療時(shí)需監(jiān)測：①凝血時(shí)間：肝素用于治療目的時(shí)要求凝血時(shí)間延長2～3倍，即20～30 min；當(dāng)凝血時(shí)間<12 min時(shí)應(yīng)加大肝素用量，凝血時(shí)間>30 min時(shí)應(yīng)減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：正常值可因?qū)嶒?yàn)室不同而異，用肝素后以延長1.5～2.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測血清肝素濃度，使達(dá)到0.3～0.5 μg/mL。溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測的指標(biāo)包括：①凝血酶原時(shí)間：正常值11～13 s，>25 s視為異常。②血漿纖維蛋白原：正常值為2～4 g/L，血漿纖維蛋白原<1.5 g/L則需減少尿激酶用量,繼續(xù)監(jiān)測，如血纖維蛋白原水平 <1.0 g/L則立即停用。③凝血酶時(shí)間：正常值為16～18 s，溶栓期間不宜超過正常的 3～4倍，60 s較為理想。

置管溶栓后每48 h行深靜脈造影復(fù)查，若顯示導(dǎo)管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導(dǎo)管后撤20～30 cm。病史在7 d內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后4～5 d拔出，病史在7～14 d者拔管時(shí)間延長至6～8 d。

2.5導(dǎo)管溶栓的中止指標(biāo)①溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)；②纖維蛋白原水平<1.0 g/L；③腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢；④連續(xù)4～5 d溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展。

2.6髂靜脈狹窄的處理隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認(rèn)識(shí)到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達(dá)65～73%，病變部位多在左髂總靜脈匯入下腔靜脈處。文獻(xiàn)報(bào)告,采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉塞，3年通暢率 89.0%～94.6%，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當(dāng)髂靜脈狹窄合并血栓形成時(shí)，自膨式支架的置入是必要的。 我們推薦對于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患股髂靜脈存在狹窄，對于髂靜脈病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，置入支架，推薦球囊直徑10～12 mm，支架直徑 12～16 mm。

2.7隨訪 DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)血栓發(fā)展或復(fù)發(fā)。通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者包括以下4種：①伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT;②無明顯誘因的首次發(fā)作 DVT;③首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)行增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志(如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等);④反復(fù)多次發(fā)作的DVT。

2.8常見并發(fā)癥的處理①出血:選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺，切開的皮下組織應(yīng)妥當(dāng)止血，對于小的毛細(xì)血管出血應(yīng)確切結(jié)扎或縫扎，適當(dāng)加壓包扎等。另外，穿刺點(diǎn)周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。②導(dǎo)管周圍血栓形成：選擇適合尺寸的溶栓導(dǎo)管,可以從外鞘管內(nèi)滴注肝素、充分抗凝治療。③導(dǎo)管繼發(fā)的感染:多表現(xiàn)為導(dǎo)管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發(fā)熱?？上葢?yīng)用硫酸鎂濕熱敷患處，同時(shí)予青霉素抗感染治療；治療3 d后癥狀仍不能改善時(shí)拔除導(dǎo)管，中止溶栓。

3　推廣方式

①舉辦DVT的溶栓治療學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。②接受未開展CDT治療二級(jí)醫(yī)院的血管外科醫(yī)生來院進(jìn)修學(xué)習(xí)，指導(dǎo)其掌握CDT技術(shù)及相關(guān)理論知識(shí)。③到需要開展CDT單位進(jìn)行指導(dǎo)和技術(shù)操作。

4　推廣應(yīng)用范圍

尚未開展CDT技術(shù)的二級(jí)醫(yī)院。

5　接受單位應(yīng)具備條件

①醫(yī)院應(yīng)具有C臂X線設(shè)備或DSA造影設(shè)備，彩色多普勒超聲設(shè)備，能引進(jìn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介入溶栓耗材。②應(yīng)具有熟悉血管解剖位置結(jié)構(gòu)的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。