紀(jì)　蓉，宋愛霞，戈　蕾，姚世媛，王琪娜，潘妍婷

Clinical observation on nursing care of elderly patients with

cerebral infarction under guidance of FOCUS-PDCA

Ji Rong，Song Aixia,Ge Lei,et al

(The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei 075000 China)

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老年腦梗死隱性誤吸病人應(yīng)用FOCUS-PDCA指導(dǎo)下護(hù)理的臨床觀察

紀(jì)蓉，宋愛霞，戈蕾，姚世媛，王琪娜，潘妍婷

Clinical observation on nursing care of elderly patients with

cerebral infarction under guidance of FOCUS-PDCA

Ji Rong，Song Aixia,Ge Lei,et al

(The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei 075000 China)

摘要：[目的]將FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序應(yīng)用于老年腦梗死吞咽障礙病人護(hù)理中，以減少隱性誤吸的發(fā)生。[方法]選擇2011年8月—2013年12月住院的腦梗死后吞咽障礙發(fā)生隱性誤吸病人94例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上按照新流程FOCUS-PDCA給予治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，每3個(gè)月收集1次資料，應(yīng)用吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)和電視透視吞咽功能檢查(VFSS)吞咽障礙評(píng)估方法，統(tǒng)計(jì)病人隱性誤吸治療有效率及卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。[結(jié)果]觀察組隱性誤吸治療有效率高于對(duì)照組，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]在FOCUS-PDCA程序的指導(dǎo)下，結(jié)合GUSS床旁評(píng)估和VFSS評(píng)估，有助于指導(dǎo)病人康復(fù)及護(hù)理，提高隱性誤吸的檢出率，以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：老年人；腦梗死；隱性誤吸；FOCUS-PDCA；吞咽障礙；護(hù)理

PDCA循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明在20世紀(jì) 50 年代根據(jù)信息反饋原理提出的，是一種適應(yīng)慣性運(yùn)行質(zhì)量的全面管理方法，又稱戴明環(huán)。PDCA中的4個(gè)字母代表的含義為：P表示計(jì)劃(plan)，D表示實(shí)施(do)，C表示檢查(check)，A表示處理(action)[1-2]。FOCUS-PDCA是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，由美國(guó)醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)模式，已經(jīng)被證實(shí)為一種有效的改進(jìn)工作能力的策略，在世界范圍內(nèi)被成功地應(yīng)用于許多學(xué)科[3]。老年腦卒中病人在出現(xiàn)吞咽障礙后經(jīng)常發(fā)生隱性誤吸,而隱性誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的重要危險(xiǎn)因素。現(xiàn)在老年腦梗死病人護(hù)理中應(yīng)用FOCUS-PDCA指導(dǎo)，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年8月—2013年12月我科住院病人94例,均為神經(jīng)內(nèi)科腦梗死后吞咽障礙發(fā)生隱性誤吸病人。將病人隨機(jī)分為兩組，各47例。觀察組：男29例，女18例，年齡62歲～89歲(71.5歲±7.0歲)；對(duì)照組：男26例，女21例，年齡60歲～86歲(69.3歲±6.4歲)。兩組病人平均年齡、性別構(gòu)成、既往史及神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)入選病例經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展。病人入院后24 h內(nèi)采用吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)[5-6]進(jìn)行臨床吞咽功能評(píng)估，均合并吞咽障礙。入院1周內(nèi)完成電視透視吞咽功能檢查(VFSS)[7]，確診有隱性誤吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙、精神障礙不能配合者；②有明顯誤吸者；③同時(shí)患有腫瘤、合并重要臟器功能障礙等疾病的病人；④安置心臟起搏器或其他植入電極者；⑤非腦卒中原因?qū)е峦萄收系K者。

1.3護(hù)理方法對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上按照新流程FOCUS-PDCA給予治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，每3個(gè)月收集1次資料，分析結(jié)果，以找出需改進(jìn)之處。按發(fā)現(xiàn)問題(F，find a process to improve)、成立改進(jìn)小組(O,organize a team that knows the process)、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(C,clarify the current knowledge of the process)、出現(xiàn)問題的根本原因分析(U,understand the causes of process variation)、選擇可改進(jìn)的流程(S,select the process improvement)、制定改進(jìn)計(jì)劃(P,plan the improvement and continued data collection)、實(shí)施計(jì)劃、收集資料和分析(D,do the improvement,data collection,and analysis)、檢查及評(píng)估新流程的實(shí)施結(jié)果(C，check and study the results)、確保新流程的實(shí)施并持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)(A,act to hold the gain and to continue to improve process)9個(gè)步驟進(jìn)行。

1.3.1F老年SAP不但發(fā)病率高，且易反復(fù)罹患，經(jīng)臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)資料查詢發(fā)現(xiàn)隱性誤吸與SAP的發(fā)生有密切關(guān)系，但隱性誤吸病人往往被漏診或被忽略，故此確立改進(jìn)題目為預(yù)防或減少隱性誤吸的發(fā)生。

1.3.2O成立CQI小組，成員包括主任醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師及相關(guān)人員，負(fù)責(zé)整個(gè)計(jì)劃的實(shí)施。

1.3.3C回顧性分析94例病人未全部進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，且病人僅在入院時(shí)接受評(píng)估，評(píng)估方法為洼田飲水試驗(yàn)[8]。

1.3.4U通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些問題的主要原因有：醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙及其程度識(shí)別能力低、病情掌握不全面；且不熟悉吞咽障礙的處理流程和預(yù)防誤吸，更不了解隱性誤吸的危害，導(dǎo)致病人隱性誤吸的危險(xiǎn)增加。

1.3.5S①對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重視并提高對(duì)吞咽障礙病人發(fā)生隱性誤吸的識(shí)別能力；②將留置胃管病人作為發(fā)生隱性誤吸的高危病人對(duì)待，尤其是老年病人，修訂《留置胃管護(hù)理常規(guī)》，加入置管后經(jīng)口進(jìn)食的注意事項(xiàng)；③存在吞咽功能障礙的病人在入院后必須由醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)治療師進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，采用GUSS評(píng)估量表，1周內(nèi)視病情評(píng)估2次或3次，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法；④制訂吞咽障礙宣教材料，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育。

1.3.6P在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上按照新流程給予治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，每3個(gè)月收集1次資料，分析結(jié)果，以找出需改進(jìn)之處。

1.3.7D腦卒中后吞咽障礙病人在入院后采用GUSS方法進(jìn)行床旁評(píng)估。入院第1周視神經(jīng)學(xué)癥狀發(fā)展程度2 d～3 d評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估2次或3次，以篩查隱性誤吸高風(fēng)險(xiǎn)病人。入院1周完成電視透視吞咽功能檢查,判斷病人是否存在隱性誤吸，記錄隱性誤吸檢出率；介入康復(fù)訓(xùn)練兩個(gè)療程后采用該法評(píng)估病人吞咽功能恢復(fù)程度，以計(jì)算隱性誤吸治療有效率。進(jìn)行吞咽—攝食訓(xùn)練：①行為治療[9]包括代償性吞咽治療，如口腔器官運(yùn)動(dòng)體操、Masake訓(xùn)練法、呼吸訓(xùn)練等；溫度刺激訓(xùn)練，如冰棉棒刺激、嗅覺刺激、黑胡椒刺激等；呼吸道保護(hù)手法，如聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法等。②GUSS評(píng)估后如病人可以進(jìn)食行基礎(chǔ)攝食訓(xùn)練，注意食物形態(tài)及量、內(nèi)容、攝食姿勢(shì)、攝食方法等，逐漸增加直接訓(xùn)練難度。按照新制定的流程及護(hù)理常規(guī)對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并做好病人及家屬的健康宣教。

1.3.8C①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(以VFSS評(píng)分為準(zhǔn))：治愈為吞咽功能評(píng)估10分；顯效為吞咽功能評(píng)估7分～9分；無(wú)效為吞咽功能評(píng)估0分～6分。②FOCUS-PDCA程序自2011年8月開始具體實(shí)施，每3個(gè)月的調(diào)查顯示吞咽功能評(píng)估率及隱性誤吸治療有效率逐步提高，至此次CQI完成最后3個(gè)月分別達(dá)到100.0%和80.9%，而SAP發(fā)生率降低(6.3%)。

1.3.9A通過(guò)此次CQI實(shí)踐，本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年腦梗死隱性誤吸引起了足夠的重視，基本掌握了GUSS床旁評(píng)估法，并了解了隱性誤吸的預(yù)防及處理流程。此項(xiàng)內(nèi)容一并納入科室新員工、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃及健康宣教。

1.4效果評(píng)價(jià)1個(gè)療程2周，2個(gè)療程后計(jì)算隱性誤吸治療有效率及SAP發(fā)生率。

2結(jié)果(見表1、表2)

表1　兩組隱性誤吸治療有效率及SAP發(fā)生率比較

表2　治療前、后兩組病人VFSS評(píng)分比較

3討論

隨著我國(guó)人口老齡化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們生活方式的改變，心腦血管疾病成為威脅大眾健康的重要危險(xiǎn)因素，而以腦梗死為主的缺血性卒中發(fā)病率持續(xù)迅速增高，尤其成為老年人的常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙等。吞咽障礙是引起SAP的重要危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素,其發(fā)生率為37%～78%[10]。吞咽障礙病人中有1/3發(fā)生誤吸，其中隱性誤吸常常伴隨著更高的SAP的風(fēng)險(xiǎn),其SAP發(fā)生率高于顯性誤吸病人約3倍,高于無(wú)誤吸病人約13倍[11]。隱性誤吸是因食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道，但不出現(xiàn)咳嗽等外部體征，往往被漏診。老年人由于其本身生理變化，更易發(fā)生隱性誤吸，因?yàn)槔夏耆思∪饬繙p少和結(jié)締組織彈性下降，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)力量和速度下降，影響頭頸區(qū)域的肌肉運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而造成咽喉部感知覺減退，吞咽反射遲鈍，咽縮肌運(yùn)動(dòng)障礙；老年人呼吸道的屏障作用減弱，支氣管彈性減退，呼吸道關(guān)閉的持續(xù)時(shí)間減少，咳嗽反射減弱，清除分泌物能力下降；食管結(jié)構(gòu)的退化，近端肌力下降，食管蠕動(dòng)功能減弱，易發(fā)生食物反流，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

GUSS作為篩選吞咽障礙的床旁評(píng)估工具之一，首先進(jìn)行間接吞咽測(cè)試，判斷病人是否意識(shí)清醒(清醒至少15 min)、咳嗽和清嗓能力、唾液吞咽情況(是否順利、有無(wú)流涎及聲音改變)。得分滿5分，才可進(jìn)行直接吞咽測(cè)試，直接吞咽測(cè)試進(jìn)食依次為半固體、液體、固體食物，濃稠的半固體其誤吸危險(xiǎn)明顯低于水，此順序更為安全，且對(duì)不同性狀的食物均進(jìn)行了評(píng)估。本研究中，觀察組通過(guò)增加病人吞咽障礙篩查次數(shù)，于入院后1周又檢出多例有隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人，多因臨床進(jìn)展型卒中較常見，病情在急性期仍有變化。此種方法可全面了解病人吞咽障礙的程度，掌握病人進(jìn)食情況，依此可推薦相應(yīng)的飲食及治療，對(duì)護(hù)理工作指導(dǎo)意義較大。VFSS是吞咽障礙檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，既可觀察吞咽的全過(guò)程，了解不同的吞咽異常模式，也能客觀準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)隱性誤吸，并評(píng)估誤吸的嚴(yán)重程度。因此，建議對(duì)老年腦梗死病人早期進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性誤吸。

FOCUS-PDCA模型運(yùn)用科學(xué)的方法仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié), 判斷導(dǎo)致質(zhì)量下降的原因并加以改進(jìn)，以提高工作質(zhì)量及效率。我院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用此模型實(shí)施CQI項(xiàng)目的結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員掌握了吞咽障礙床旁評(píng)估方法，對(duì)新入院疑似吞咽障礙病人都能夠及時(shí)進(jìn)行正確評(píng)估，規(guī)范留置胃管的護(hù)理管理，并與康復(fù)治療師配合指導(dǎo)飲食及吞咽訓(xùn)練，大大降低了病人隱性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防SAP的發(fā)生獲得了較明顯的效果。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)在制定改進(jìn)計(jì)劃之前，更加重視對(duì)問題的澄清和分析，確實(shí)有助于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全，臨床效果較好，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]王洋,玄英哲.PDCA循環(huán)在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志,2009,18(22)：191-192.

[2]Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial：From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2012,101(12)：3365-3367.

[3]Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J].Dimens Crit Care Nurs,1999,18(6)：30-34.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6)：379-381.

[5]肖樹芹,常紅，武劍，等.中文版GUSS吞咽功能評(píng)估量表的信效度研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2013,19(34):4189-4191.

[6]柏慧華，姚秋近，祝曉娟，等．腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4)：299-301．

[7]黃宗青,李愛東,肖劍偉，等.老年腦梗死隱性誤吸與卒中相關(guān)性肺炎臨床分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013, 9(19):2960-2963.

[8]徐明馨,王強(qiáng),孟萍萍，等.強(qiáng)化神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(4)：274-277．

[9]竇組林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:148-168.

[10]Warnecke T,Teismann I,Meimann W,etal.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke-evaluation of the simple swallowing provocation test[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(3):312-314.

[11]Hafner G,Neuhuber A,Hirtenfelder S,etal.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2008,265(4):441-446.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-08；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.023

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0850-03

作者簡(jiǎn)介紀(jì)蓉，主管護(hù)師，本科，單位：075000，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院；宋愛霞、戈蕾、姚世媛、王琪娜、潘妍婷單位：075000，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目河北省2015年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題，編號(hào)：20150478。