王麗云，李　力

Influence of home rehabilitation training on patients

with vascular cognitive impairment

Wang Liyun，Li Li (Xingtai People’s Hospital of Hebei Province，Hebei 054001 China)

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居家康復(fù)訓(xùn)練對(duì)血管性認(rèn)知障礙病人的影響

王麗云，李力

Influence of home rehabilitation training on patients

with vascular cognitive impairment

Wang Liyun，Li Li (Xingtai People’s Hospital of Hebei Province，Hebei 054001 China)

摘要：[目的]探討居家康復(fù)訓(xùn)練對(duì)血管性認(rèn)知障礙病人的影響。[方法]2013年8月—2015年2月選擇在我院進(jìn)行門診診治的血管性認(rèn)知障礙病人90例作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組各45例，兩組病人均給予基礎(chǔ)治療，治療療程8周；在治療過程中對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要為常規(guī)健康教育與隨訪計(jì)劃，觀察組給予積極的居家康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組療效、日常生活活動(dòng)能力、病人治療依從性及對(duì)護(hù)理滿意度。[結(jié)果]干預(yù)后兩組有效率分別為95.6%和80.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后觀察組與對(duì)照組日常生活能力評(píng)分為40.38分±5.39分和32.37分±6.11分(P<0.05)，都明顯高于干預(yù)前的24.82分±6.44分和25.29分±6.22分，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組干預(yù)期間生活作息、正規(guī)服藥、康復(fù)訓(xùn)練、均衡飲食、復(fù)診隨訪評(píng)分都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度評(píng)分分別為94.44分±3.98分和87.29分±4.14分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]居家康復(fù)訓(xùn)練在血管性認(rèn)知障礙病人中的應(yīng)用有利于提高日常生活能力、康復(fù)依從性與康復(fù)效果，從而有利于病人滿意度的改善。

關(guān)鍵詞：血管性認(rèn)知障礙；居家護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；依從性；療效；滿意度；生活自理能力

血管性認(rèn)知障礙是指腦血管病變引起的腦損害所致的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為持續(xù)的、獲得性的智能損害，當(dāng)前在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)[1-2]。血管性認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)主要是學(xué)習(xí)及記憶功能損害，可伴有言語、視覺及人格障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并給社會(huì)和病人家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。但血管性認(rèn)知障礙的早期癥狀比較輕，具有可逆轉(zhuǎn)性，為此可以進(jìn)行早期干預(yù)與治療[4]。而常規(guī)住院教育和出院指導(dǎo)的護(hù)理方案不能滿足病人對(duì)健康服務(wù)的復(fù)雜需求，居家康復(fù)訓(xùn)練是將住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭，強(qiáng)調(diào)護(hù)理計(jì)劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，并充分體現(xiàn)居家康復(fù)對(duì)生活質(zhì)量的重要性[5-6]。目前已有理論研究和臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該干預(yù)模式應(yīng)用于慢性病病人中具有改善健康預(yù)后、提高病人滿意度的積極效果，但是在血管性認(rèn)知障礙病人中的應(yīng)用報(bào)道比較少[7-8]。本研究探討了居家康復(fù)訓(xùn)練對(duì)血管性認(rèn)知障礙病人的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2013年8月—2015年2月選擇在我院進(jìn)行門診診治的血管性認(rèn)知障礙病人90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)(病人有輕度的認(rèn)知損害；CT、MRI影像學(xué)顯示有腦血管性病變)；年齡介于40歲～85歲之間；病人能夠配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和完成臨床評(píng)估；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：視力、語言及理解能力明顯障礙病人；嚴(yán)重內(nèi)科疾病如重癥肺炎及心腎功能衰竭；研究期間死亡。根據(jù)抽簽法將90例病人分為觀察組與對(duì)照組各45例，兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、合并疾病、體重指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2干預(yù)方法兩組病人均給予控制降壓、降糖以及調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療，腦出血病人給予預(yù)防控制腦水腫等治療；選擇拉莫三嗪(三金集團(tuán)湖南三金制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050596)口服，劑量為50 mg/d～100 mg/d；腦復(fù)康片(由杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021967)口服，每次400 mg，每日3次。治療療程8周。

在治療過程中，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要為常規(guī)健康教育與隨訪計(jì)劃，執(zhí)行者為社區(qū)護(hù)士。觀察組給予積極的居家康復(fù)訓(xùn)練，執(zhí)行者為經(jīng)培訓(xùn)的專科護(hù)士，并組成由神經(jīng)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供治療和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，在第1周為病人提供以小群體式健康教育課程，內(nèi)容為“血管性認(rèn)知障礙病人居家健康教育課程的建立和應(yīng)用”，以期達(dá)到提高知識(shí)知曉度和自我護(hù)理技能的效果;第2周～第5周積極了解和確認(rèn)病人對(duì)居家康復(fù)訓(xùn)練的準(zhǔn)確理解，進(jìn)行出院病人依從性指導(dǎo)和發(fā)放病人日記。第6周～第7周了解病人健康目標(biāo)的執(zhí)行情況，鼓勵(lì)病人記錄日記，了解病人執(zhí)行居家康復(fù)訓(xùn)練實(shí)際情況并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)咨詢；指導(dǎo)居家康復(fù)訓(xùn)練方法，必要時(shí)給予醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)診建議。第8周重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病人的居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括坐位平衡訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、執(zhí)行力與解決問題的能力訓(xùn)練等，其中注意力訓(xùn)練主要通過視覺追蹤、猜球游戲、字母游戲等喚起注意，記憶力訓(xùn)練通過背誦、編故事、圖片記憶等方式進(jìn)行訓(xùn)練，也可以模擬采購物品訓(xùn)練、物品歸類等訓(xùn)練方式。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效判定顯效：臨床癥狀明顯改善，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)認(rèn)知功能恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀有所改善，認(rèn)知功能有所提高；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2依從性調(diào)查病人依從性是指病人執(zhí)行醫(yī)護(hù)措施的遵從程度，采用自制的“病人居家康復(fù)依從性問卷”，參考居家康復(fù)的常見內(nèi)容，采用封閉性提問，請(qǐng)病人自我報(bào)告在生活作息、正規(guī)服藥、康復(fù)訓(xùn)練、均衡飲食、復(fù)診隨訪5個(gè)項(xiàng)目的遵從行為的程度，“沒有遵從”計(jì)0分，“少部分遵從”計(jì)1分，“大部分遵從”計(jì)2分，“完全遵從”計(jì)3分。

1.3.3護(hù)理滿意度滿意度是病人對(duì)健康服務(wù)形式、內(nèi)容、效果等的綜合感知與其期望值相比較的感覺狀態(tài)。本研究采用自行設(shè)計(jì)的居家康復(fù)訓(xùn)練滿意度量表進(jìn)行調(diào)查，總分0分～100分，得分越高表明病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度越高。

1.3.4日常生活能力評(píng)估所有病人在治療前后采用日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0分～50分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效(見表2)

2.2日常生活能力(見表3)

表3　兩組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較±s)　分

2.3依從性評(píng)分(見表4)

表4　兩組干預(yù)期間依從性評(píng)分比較±s)　分

2.4護(hù)理滿意度經(jīng)過調(diào)查，干預(yù)后觀察組與對(duì)照組的護(hù)理滿意度評(píng)分分別為94.44分±3.98分和87.29分±4.14分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.938,P<0.05)。

3討論

隨著社會(huì)老齡化發(fā)展和人民生活水平的提高，我國血管性認(rèn)知障礙病人越來越多?，F(xiàn)代研究表明在血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生中，體內(nèi)可產(chǎn)生許多抗氧化物及抗氧化物酶，并且氧自由基的產(chǎn)生與清除總是處于平衡狀態(tài)，可能在血管性認(rèn)知功能障礙的病理過程中起重要作用[9]。同時(shí)膽堿能通路受損也與血管性認(rèn)知功能障礙相關(guān)，特別是認(rèn)知有關(guān)的顳葉、海馬、頂葉、額葉皮質(zhì)等部位均發(fā)現(xiàn)有乙酰膽堿濃度和膽堿酯酶轉(zhuǎn)移酶活性及降低，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[10]。

在血管性認(rèn)知功能障礙的治療中，拉莫三嗪是一種苯基三嗪類化合物，可阻斷電壓依賴性鈉離子通道，穩(wěn)定過度興奮的突觸前膜。而腦復(fù)康能促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，激活腦內(nèi)腺苷酸激酶，改善血液黏滯度，從而改善老年血管性疾病狀況[11]。由于其治療周期比較長，對(duì)于護(hù)理的要求也比較高。而居家康復(fù)訓(xùn)練模式可適用于血管性認(rèn)知障礙病人在家庭期的護(hù)理，將有助于緩解血管性認(rèn)知障礙病人生活質(zhì)量下降和醫(yī)療花費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)狀。特別是居家康復(fù)訓(xùn)練模式由受培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士及多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供家庭康復(fù)指導(dǎo)，積極評(píng)估病人健康問題，出院后訪視病人促進(jìn)健康問題的解決。本研究顯示，干預(yù)后觀察組與對(duì)照組的有效率分別為95.6%和80.0%，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后觀察組與對(duì)照組日常生活能力評(píng)分為40.38分±5.39分和32.37分±6.11分，都明顯高于干預(yù)前的24.82分±6.44分和25.29分±6.22分，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明居家康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)血管性認(rèn)知功能障礙病人的康復(fù)，有利于日常生活能力的提高。

血管性認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)將是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要多方面的全面協(xié)調(diào)配合[12-13]。但是我國當(dāng)前專業(yè)治療人員嚴(yán)重不足，有專門的康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)鍛煉的單位不多。居家護(hù)理針對(duì)有后續(xù)照護(hù)需求的病人，能在自己的居家環(huán)境中獲得定期性的專業(yè)健康照護(hù)服務(wù)[14]。臨床研究表現(xiàn)通過對(duì)病人和家屬同時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，能使病人在家屬的指導(dǎo)和監(jiān)督下堅(jiān)持鍛煉，提高病人生活質(zhì)量[15]。本研究顯示，觀察組干預(yù)期間的生活作息、正規(guī)服藥、康復(fù)訓(xùn)練、均衡飲食、復(fù)診隨訪評(píng)分都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示居家康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能顯著提高病人對(duì)自身康復(fù)的依從性，特別是日記記錄是對(duì)自身依從行為的自我表達(dá)，也是一種自我提醒。

在血管性認(rèn)知功能障礙病人中，早期、科學(xué)、合理的康復(fù)護(hù)理能有效促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高活動(dòng)能力[16]。以居家康復(fù)訓(xùn)練模式為理論指導(dǎo)的護(hù)理模式包括4個(gè)階段，干預(yù)者是受過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士，并有神經(jīng)科醫(yī)生、專科護(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師提供治療和轉(zhuǎn)診建議等支持服務(wù)[17-18]。本研究顯示干預(yù)后觀察組與對(duì)照組的護(hù)理滿意度評(píng)分分別為94.44分±3.98分和87.29分±4.14分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明常規(guī)出院護(hù)理方案未能滿足血管性認(rèn)知功能障礙病人健康需求的臨床現(xiàn)狀，而居家康復(fù)訓(xùn)練方案在提高病人滿意度方面則顯示出顯著的成效。

總之，居家康復(fù)訓(xùn)練在血管性認(rèn)知障礙病人中的應(yīng)用有利于日常生活能力的提高，提高康復(fù)依從性與康復(fù)效果，從而有利于病人滿意度的改善。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-14；修回日期：2016-02-19)

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.022

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0847-03

作者簡介王麗云，主管護(hù)師，本科，單位：054001，河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院；李力單位：050017，河北醫(yī)科大學(xué)。

基金項(xiàng)目河北省2013年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題，編號(hào)：20130463。