劉　芳，許亞紅，張睦毅，龔立超，楊倩倩，阮　征

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重型腦損傷并機(jī)械通氣病人加溫加濕器水位控制的臨床研究

劉芳，許亞紅，張睦毅，龔立超，楊倩倩，阮征

摘要：[目的]探討影響重型腦損傷并機(jī)械通氣病人加溫加濕器內(nèi)水位變化的相關(guān)因素，建立水位變化回歸方程，為臨床進(jìn)行呼吸機(jī)加溫加濕器持續(xù)注水速度的設(shè)置提供依據(jù)。[方法]自制加溫加濕器水量控制觀察表，針對(duì)神經(jīng)科重型腦損傷機(jī)械通氣病人進(jìn)行156例次的資料收集，4 h記錄觀察1次，應(yīng)用Spearman相關(guān)分析篩選影響因素，并通過(guò)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)獲得影響水位變化多元線性回歸方程。[結(jié)果]重型腦損傷機(jī)械通氣病人的日耗水量為1 166.40 mL±329.04 mL，加溫加濕器的水位變化與濕化罐注水輸液器的滴注速度、病室溫度、氣道溫度相關(guān)，濕化罐水位變化值(Y)的多元回歸方程為Y=0.992+0.052×(小壺滴速)-0.097×(氣道溫度)+0.057×(病室溫度)與Y=1.586+0.057×(小壺滴速)-0.077×(氣道溫度)兩個(gè)線性回歸方程。[結(jié)論]根據(jù)回歸方程Y=1.586+0.057×(小壺滴速)-0.077×(氣道溫度)來(lái)進(jìn)行臨床實(shí)施與驗(yàn)證，這樣不僅減少每班護(hù)士持續(xù)向濕化罐內(nèi)注水的頻次，也避免了醫(yī)護(hù)人員在急救與繁忙時(shí)對(duì)注水的忽略，確保了重型腦損傷并機(jī)械通氣病人應(yīng)用呼吸機(jī)的安全性。

關(guān)鍵詞：腦損傷；機(jī)械通氣；加溫加濕器；水位控制；氣道濕化；注水速度；氣道溫度

Clinical study on water level control of heated humidifier in severe brain injury patients with mechanical ventilation

Liu Fang,Xu Yahong,Zhang Muyi,et al

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

Abstractobjective:In order to investigate the influencing factors of water level control of heated humidifier on severe brain injury patients with mechanical ventilation，establish water level change regression equation,provide basis for clinical ventilator heated humidifier continuous water injection rate settings.Methods:It made a heated humidifier water control observation table.Data was collected in 156 cases of severe brain injury patients with mechanical ventilation,to record and observe once 4 h,the influencing factors were screened by Spearman correlation analysis，and the multiple linear regression equation of water level change was obtained by SPSS19.0 statistics.Results:The water consumption of severe brain injury patients with mechanical ventilation was 1166.40 mL±329.04 mL.The variation of humidifier heating water level was related to humidification tank water infusion drip injection speed,ward temperature,airway temperature.The multiple regression equation of humidification tank water level variation value of multiple regression equation(Y)=0.992+0.052×(small pot drop speed)-0.097×(airway temperature)+0.057×(ward temperature) andY=1.586+0.057×(small pot drop speed)-0.077×(airway temperature).Conclusion:According to the regression equationY=1.586+0.057×(small pot drop speed)-0.077×(airway temperature) for clinical implementation and verification.It not only reduced the frequency of per shift nurses continuing to water injection the into water tank,but also to avoid the medical staff ignoring water injection in emergency and busy time,ensure that the safety of severe brain injury patients with mechanical ventilation.

Key wordsbrain injury；mechanical ventilation；heated humidifier;water level control；airway moist;water injection speed；airway temperature

重型腦損傷機(jī)械通氣病人的氣道濕化主要采用主動(dòng)加溫加濕裝置(heated humidification，HH)來(lái)控制加熱罐內(nèi)氣體溫度和濕度[1]。機(jī)械通氣病人應(yīng)用加溫加濕器時(shí)會(huì)造成濕化罐內(nèi)水量消耗，若不及時(shí)注水將導(dǎo)致罐內(nèi)液體耗干造成氣道濕化不足，引起氣道纖毛和黏液腺等破壞，導(dǎo)致黏膜纖毛清除功能受損、氣道損傷、肺不張[2]。若濕化罐內(nèi)水量過(guò)多易造成液體反流入呼吸機(jī)外管路引起病人誤吸，因此，注水的及時(shí)與準(zhǔn)確性顯得非常重要。目前呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)注水方法較多的是人工添加，添加方式主要有間斷注水和持續(xù)注水法，其中持續(xù)注水法從注水前后濕化液溫度變化、痰液黏稠度變化、血氧飽和度、病人不適感以及氣管痙攣、痰痂、肺不張、氣道黏膜損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生方面都明顯優(yōu)于間斷注水法[3-11]。但是持續(xù)注入法一般是在濕化罐內(nèi)水量減少或者罐內(nèi)無(wú)水的狀態(tài)下，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后才會(huì)給予立即滴入，因注入的水量多，需要一定的時(shí)間才能達(dá)到加溫的程度，此時(shí)氣道不能被加溫加濕，易造成病人痰痂形成。尤其在ICU，由于護(hù)理工作繁忙，護(hù)士不能即刻發(fā)現(xiàn)濕化罐水位的降低，有時(shí)急救時(shí)易忽略濕化罐水位的觀察。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，若將罐內(nèi)滅菌注射用水加到標(biāo)準(zhǔn)水位線，至少需要2 min～3 min[6]，為此，有時(shí)ICU護(hù)士會(huì)打開(kāi)持續(xù)滴水的控制閥，又去忙別的事物，非常容易被忽略。因此，易給重型腦損傷意識(shí)障礙病人造成更多、更大的損失。而采用持續(xù)自動(dòng)地向濕化罐內(nèi)滴注液體，并達(dá)到加溫加濕罐水位始終保持恒定，既保證了有效的氣道加溫加濕，又大幅度降低了護(hù)士加水的頻次。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用便利取樣的方法，收集2014年4月—12月入住我院神經(jīng)科重型監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣病人156例次，年齡40.66歲±25.28歲，疾病種類(lèi)包括腦梗死、腦炎、腦出血、吉蘭巴雷綜合征等疾病的病人，格拉斯哥評(píng)分(GCS)5.43分±2.76分。既往均無(wú)慢性肺部疾病史；均不采用霧化吸入治療；均使用泰科PB840呼吸機(jī)、MR810/MR410加溫加濕器；人工氣道建立方式為氣管插管或氣管切開(kāi)，通氣模式為SIMV/SPONT(同步間歇指令通氣/自主呼吸模式)，機(jī)械通氣時(shí)間為30.72 d±45.32 d(中位數(shù)為11 d)。

1.2研究方法研究設(shè)計(jì)采用觀察性研究設(shè)計(jì)。

1.2.1研究工具結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)際，自行制定加溫加濕器水量控制觀察表：①病人一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)；②疾病情況，包括臨床診斷、GCS評(píng)分、既往史；③呼吸機(jī)使用情況，包括人工氣道建立方式、呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)[氧濃度、潮氣量、呼吸頻率、呼吸末正壓(PEEP)值]、上機(jī)天數(shù)。

1.2.2影響水位變化的相關(guān)因素測(cè)定方法文獻(xiàn)報(bào)道呼吸機(jī)加溫加濕器注水量的多少與水量消耗有關(guān)，水量消耗又與病室溫濕度、病人體溫、吸入氣體溫濕度、通氣量大小[12-13]等有關(guān)，建立人工氣道后呼吸道丟失水量為每日800 mL～1 200 mL[12]，可測(cè)量影響濕化罐水量的相關(guān)因素為病室溫濕度、體溫、吸入氣體溫度、通氣量等。因此，加溫加濕器水位監(jiān)測(cè)參數(shù)值包括實(shí)際小壺滴數(shù)、病室溫濕度、病人體溫、實(shí)際PEEP值、實(shí)際潮氣量、實(shí)際呼吸頻率、吸氣/呼氣(I/E)、濕化罐水位變化值(指液面距標(biāo)準(zhǔn)水位的距離，在標(biāo)準(zhǔn)水位之上為正，反之為負(fù)，通過(guò)貼于濕化罐外的刻度表讀取)。4 h收集資料1次。

1.2.3研究過(guò)程使用500 mL滅菌注射用水作為濕化液，固定懸掛高度為距濕化罐頂部100 cm。將滅菌注射用水與一次性使用精密過(guò)濾輸液器(北京伏爾特技術(shù)有限公司生產(chǎn)的PT-20B型)和可調(diào)靜脈輸液器(北京新僑技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的DOSI-FLOW1型))連接并將末端插入濕化罐進(jìn)水小孔。通過(guò)調(diào)節(jié)可調(diào)刻度控制滴速，每4 h將加溫加濕器內(nèi)水位調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)水位(稱為“0”刻度)。由于機(jī)械通氣后呼吸道丟失水量為800 mL～1 200 mL[12]，制定出輸液器滴注速度的最低為10 gtt/min。通過(guò)調(diào)節(jié)可調(diào)刻度控制注水滴速，以濕化罐4 h水位變化作為應(yīng)變量。設(shè)小壺滴速為X1，濕化罐4 h水位變化值為Y,其他影響因素為Xz。通過(guò)臨床資料收集及統(tǒng)計(jì)分析建立方程，Y=a+bX1+cX2+dX3+……zXz的線性方程并應(yīng)用于臨床，達(dá)到科學(xué)、個(gè)體化控制濕化注水量，保證有效濕化的效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，應(yīng)用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，應(yīng)用兩兩相關(guān)分析及多元線性回歸分析進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響濕化罐水位變化的因素本研究共觀察獲得156組數(shù)據(jù)，利用注水速度和濕化罐水位變化值計(jì)算出重型腦損傷病人加溫加濕器平均每日無(wú)菌注射用水消耗量為1 166.40 mL±329.04 mL。各變量的分布情況詳見(jiàn)表1。

表1　影響濕化罐水位變化的因素(n=156)

2.2各影響因素對(duì)濕化罐4 h水位變化值的影響使用Spearman相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)因素與濕化罐4 h水位變化值兩兩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)小壺滴速(X1)、病室溫度(X2)、氣道溫度(X5)與4 h水位變化值相關(guān)，詳見(jiàn)表2。

表2　相關(guān)變量與濕化罐內(nèi)4 h水位變化值的相關(guān)性(r值)

2.3影響濕化罐4 h水位變化值因素的多元線性回歸分析將小壺滴速(X1)、病室溫度(X2)、氣道溫度(X5)與濕化罐4 h水位變化值(Y)進(jìn)行多元線性回歸分析，得到回歸方程：Y=0.992+0.052X1-0.097X5+0.057X2。將文獻(xiàn)中提及到的呼吸機(jī)耗水量影響因素與4 h濕化罐水位變化值(Y)進(jìn)行多元線性回歸分析得到方程:Y=1.586+0.057X1-0.077X5。

3討論

3.1重型腦損傷機(jī)械通氣病人加溫加濕器耗水量的特點(diǎn)本研究中，注水速度均值為16.20gtt/min±4.57gtt/min，4h濕化罐水位變化值(Y)中位數(shù)為0.00 cm，推斷日耗水量為1 166.40 mL±329.04 mL。對(duì)濕化液量的研究，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)涉及較少，建立人工氣道后呼吸道丟失水量為800 mL～1 200 mL[12]。有文獻(xiàn)指出建立人工氣道后氣道濕化液量以每日200 mL～300 mL為宜[14-16]。但其研究未注明病人是否使用呼吸機(jī)輔助通氣，且未考慮病人的疾病種類(lèi)不同對(duì)濕化液量需求的差異。本研究中，濕化罐4 h水位變化值呈現(xiàn)非正態(tài)分布，用其均值計(jì)算重型腦損傷病人濕化液消耗量存在一定誤差。利用注水速度、水位變化值計(jì)算出日耗水量1 166.40 mL±329.04 mL遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[14-16]，所以不能排除由于重型神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人咳嗽反射消失、吞咽功能障礙以及中樞性高熱等疾病的特點(diǎn)，導(dǎo)致病人使用呼吸機(jī)的濕化液量增加。

3.2影響濕化罐水位變化值的相關(guān)因素本研究中僅出現(xiàn)了注水速度、病室溫度、氣道溫度3個(gè)變量與濕化罐內(nèi)水位變化相關(guān)，其中與注水速度呈正相關(guān)，與病室溫度、氣道溫度呈負(fù)相關(guān)，這與周秀秀等[17]的研究結(jié)果一致。但文獻(xiàn)中所涉及的病室濕度、病人體溫、氣道濕度、通氣量等水量消耗相關(guān)因素并無(wú)體現(xiàn)。加溫加濕器的工作原理是通過(guò)物理加熱濕化罐內(nèi)濕化液，產(chǎn)生的水蒸氣與呼吸機(jī)輸送氣體混合達(dá)到加濕加溫作用[18]。病人的氣道溫濕度是反映加溫加濕器功效的重要指標(biāo)，所以氣道溫濕度與濕化罐內(nèi)水位變化呈現(xiàn)較好的相關(guān)性。有關(guān)文獻(xiàn)還指出，呼吸機(jī)通氣量設(shè)定的不同會(huì)影響加溫加濕器功效[19]，這就推斷出病人的通氣量應(yīng)與濕化罐內(nèi)水位變化有關(guān)，但是本研究發(fā)現(xiàn)重型腦損傷病人濕化罐內(nèi)的水位變化與病人的通氣量相關(guān)性較小，對(duì)于病人體溫及病室溫濕度，文獻(xiàn)也未證實(shí)其對(duì)加溫加濕器的工作產(chǎn)生影響。

3.3建立機(jī)械通氣病人加溫加濕器水位控制方程實(shí)施的可行性本研究中得到回歸方程Y=0.992+0.052X1-0.097X5+0.057X2，將Y值取零，得到注水速度X1計(jì)算方程：X1=-19.10+1.87X5-1.10X2，將X5，X2分別取描述性統(tǒng)計(jì)中最大值、最小值帶入方程計(jì)算出滴速控制范圍為12.80gtt/min～24.24gtt/min。將文獻(xiàn)中提及到的呼吸機(jī)耗水量影響因素與4 h水位變化值(Y)進(jìn)行多元線性回歸分析得到方程：Y=1.586+0.057X1-0.077X5，將X5取描述性統(tǒng)計(jì)中最大值、最小值帶入方程計(jì)算出滴速控制范圍為12.68 gtt/min～26.18gtt/min。由此方程Y=1.586+0.057X1-0.077X5計(jì)算注水速度X1較為便捷，故推薦應(yīng)用此方程進(jìn)行持續(xù)自動(dòng)向濕化罐內(nèi)滴注液體，并達(dá)到加溫加濕罐水位始終保持恒定，解決呼吸機(jī)自動(dòng)加水的問(wèn)題，減少護(hù)士的工作量。

3.4局限性與臨床推廣

3.4.1局限性研究過(guò)程中，氣道濕度是影響呼吸機(jī)耗水量的相關(guān)因素，但是國(guó)內(nèi)沒(méi)有專(zhuān)用精密度高的測(cè)量氣道溫濕度的儀器，獲得氣道溫濕度[19-20]準(zhǔn)確度不高；收集資料過(guò)程中，通氣量是依靠呼吸機(jī)瞬時(shí)參數(shù)中的潮氣量和呼吸頻率獲得，對(duì)最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有影響。

3.4.2臨床推廣本研究可以根據(jù)方程計(jì)算出持續(xù)機(jī)械通氣病人每分鐘注水的滴速，如若臨床效果較佳(保持加溫加濕器的水位線不超過(guò)或不低于水位線的1/3)時(shí)，可根據(jù)需求制定好卡片，將不同的氣道溫度滴注的速度進(jìn)行列表，并懸掛于呼吸機(jī)床旁，可隨時(shí)根據(jù)氣道溫度調(diào)整濕化液滴注的速度，促使病人濕化更為持續(xù)有效。

4小結(jié)

通過(guò)對(duì)重型腦損傷有創(chuàng)機(jī)械通氣病人加溫加濕器水位控制的多元素分析，發(fā)現(xiàn)重型腦損傷機(jī)械通氣病人平均每日消耗加溫加濕的滅菌注射用水量為1166.40 mL±329.04 mL，同時(shí)推薦Y=1.586+0.057(小壺滴速)-0.077(氣道溫度)回歸方程在臨床中的運(yùn)用，可將加溫加濕器注水速度調(diào)控在12.68gtt/min～26.18 gtt/min，這樣不僅減少護(hù)士持續(xù)向濕化罐內(nèi)注水的頻次，也避免了醫(yī)護(hù)人員在急救與繁忙時(shí)容易忽略造成的濕化不足的影響，確保了機(jī)械通氣病人應(yīng)用呼吸機(jī)的安全性，同時(shí)大幅度降低了重型ICU護(hù)士的工作量。

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(本文編輯李亞琴)

法令條例著錄格式

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如：[1]全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì).中華人民共和國(guó)著作權(quán)法[S].1990-09-07.

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(收稿日期：2015-03-24；修回日期：2016-02-16)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.012

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0815-04

作者簡(jiǎn)介劉芳，副主任護(hù)師，本科，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；許亞紅(通訊作者)、張睦毅單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；龔立超、楊倩倩、阮征單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。