楊　依，劉華平

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高仿真模擬教學(xué)對(duì)護(hù)理學(xué)生臨床能力影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

楊依，劉華平

摘要：[目的]評(píng)價(jià)高仿真模擬(HFS)教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床能力等方面的影響。[方法]采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，檢索2000年—2014年CNKI、VIP、Cochrane圖書(shū)館、CINAHL、PubMed、 EMBASE、PROQUEST中關(guān)于高仿真模擬教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床能力影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并與分析。[結(jié)果]共納入12項(xiàng)研究,包括686名護(hù)生，其中2篇為隨機(jī)對(duì)照研究，10篇為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究。Meta分析結(jié)果顯示，高仿真模擬教學(xué)有助于提高護(hù)生的知識(shí)水平(SMD=0.48,95%CI為0.06～0.90,P<0.01)和臨床技能(SMD=0.68,95%CI為0.46～0.91,P<0.01),但對(duì)評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)無(wú)顯著影響(SMD=-0.28,95%CI為-0.64～0.08,P>0.05)。[結(jié)論]高仿真模擬教學(xué)在提高護(hù)生知識(shí)水平和臨床技能上顯示出優(yōu)越性，尤其在知識(shí)的長(zhǎng)期維持方面，顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，但其對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維無(wú)明顯改善作用，仍有待更多的高質(zhì)量證據(jù)來(lái)證實(shí)其在護(hù)生臨床能力整體水平上的確切效果。

關(guān)鍵詞：高仿真模擬；護(hù)理學(xué)生；臨床能力；傳統(tǒng)教學(xué)法；知識(shí)水平；評(píng)判性思維；Meta分析

Systematic evaluation influence of high-fidelity simulation teaching on clinical competence of nursing students

Yang Yi，Liu Huaping

(Nursing College of Peking Union Medical College，Beijing 100144 China)

AbstractObjective:In order to evaluate the influence of high simulation(HFS) teaching on the clinical competence of nursing students.Methods:It used Cochrane system evaluation method.It retrieved CNKI,VIP,Cochrane library,CINAHL,PubMed,EMBASE，PROQUEST on randomized controlled trials and experimental research on the influence of high simulation teaching on nursing students’ clinical competence from 2000 to 2014.After the literature quality evaluation,the data were combined and by analyzed using RevMan5.1 software.Results:A total of 12 studies were included,including 686 nursing students.Among them，two papers were randomized controlled studies,and ten papers were experimental studies.Meta analysis showed that high simulation teaching was helpful to improve the knowledge level of nursing students(SMD=0.48,95%CIwas 0.06～0.90，P<0.01) and clinical skills (SMD=0.68，95%CIwas 0.46～0.91，P<0.01).But there was no significant effect on the cultivation of critical thinking (SMD=-0.28,95%CIwas -0.64～0.081,P<0. 05).Conclusion:High simulation teaching in improving the knowledge level of nursing students and clinical skills showed superiority.Especially in the long-term maintenance of knowledge,significantly higher than the traditional teaching methods.But it had no significant improvement effect on the critical thinking of nursing students,and still need more high quality evidence to confirm its exact effect on the overall level of nursing students’ clinical ability.

Key wordshigh-fidelity simulation；nursing students；clinical competence；traditional teaching method；knowledge level；critical thinking；Meta analysis

作為一門(mén)實(shí)踐應(yīng)用型學(xué)科，護(hù)理教育的重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力，使其在未來(lái)特定的臨床情境中能夠整合并運(yùn)用相應(yīng)的臨床知識(shí)、技能等為病人提供安全、有效的照護(hù)[1-2]。盡管目前尚缺乏對(duì)護(hù)生臨床能力概念的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但多數(shù)研究認(rèn)為，臨床知識(shí)、技能和評(píng)判性思維是臨床能力的核心內(nèi)容，亦是評(píng)價(jià)護(hù)理教育質(zhì)量的重要指標(biāo)[3-4]。就臨床能力的培養(yǎng)方式而言，傳統(tǒng)的課堂講授及臨床實(shí)踐是最常見(jiàn)的教學(xué)策略，但隨著病人安全理念的日漸深入以及臨床資源短缺，越來(lái)越多的教育者和研究者開(kāi)始探索模擬教學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用效果。目前，眾多研究顯示，高仿真模擬教學(xué)(high-fidelity simulation,HFS)具有再現(xiàn)臨床真實(shí)工作場(chǎng)景、創(chuàng)造無(wú)風(fēng)險(xiǎn)學(xué)習(xí)環(huán)境、提供可重復(fù)訓(xùn)練機(jī)會(huì)以及彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源不足等優(yōu)勢(shì)，有助于促進(jìn)課堂知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，大大提高了學(xué)生的臨床能力[2,5]，已受到國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育界的普遍認(rèn)可。加利福尼亞注冊(cè)護(hù)士委員會(huì)就指出，護(hù)生臨床實(shí)踐中可有25%的部分在模擬實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成[6]。然而，盡管HFS教學(xué)在護(hù)生臨床能力培養(yǎng)方面已取得積極作用，但亦有研究指出HFS教學(xué)并不能完全真實(shí)地模擬臨床環(huán)境，限制了學(xué)生與模擬人的充分互動(dòng)，無(wú)法訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力[7]，且模擬教學(xué)中存在時(shí)間限制、不清晰的角色定位以及嚴(yán)密監(jiān)控所帶來(lái)的學(xué)習(xí)壓力等因素，也會(huì)對(duì)學(xué)生表現(xiàn)和臨床能力的培養(yǎng)產(chǎn)生不利影響[8]，加之HFS教學(xué)的初期建設(shè)投資和后期維護(hù)成本較高，是否有必要將其廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育中仍是管理者和教育者關(guān)注的重點(diǎn)。因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，旨在探討HFS教學(xué)在護(hù)生臨床能力培養(yǎng)中的實(shí)際作用，為護(hù)理管理者和教育者設(shè)計(jì)和采用HFS提供參考。

1資料與方法

1.1檢索策略根據(jù)研究目的，通過(guò)電子檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)(CNKI)、中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、Cochrane圖書(shū)館、CINAHL、PubMed、EMBASE、PROQUEST等，各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索時(shí)間均從2000年—2014年。以“(simulation) AND (high-fidelity OR HFS OR HPS) AND (nursing students) AND (competence)”和“(模擬教學(xué) OR 高仿真模擬) AND (護(hù)理教育 OR 護(hù)理學(xué)生) AND (勝任力 OR 能力)”為檢索詞，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，經(jīng)過(guò)反復(fù)預(yù)檢后確定，同時(shí)對(duì)所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，盡可能收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，排除自身前后對(duì)照研究，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。②研究對(duì)象：在校護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生，排除執(zhí)照后的繼續(xù)教育項(xiàng)目。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組接受HFS，包括高仿真情境的創(chuàng)建、高仿真模擬人的使用、評(píng)價(jià)反思等環(huán)節(jié)；對(duì)照組接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，如理論講課、理論結(jié)合操作示范或案例分析。④結(jié)局指標(biāo)：護(hù)生臨床能力，具體指護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床技能和評(píng)判性思維，排除未提供明確的、完整的測(cè)量數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(JBI)關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、基線水平、退出和失訪情況、結(jié)局測(cè)量可靠性、統(tǒng)計(jì)方法科學(xué)性等10個(gè)方面，每個(gè)方面都是采用“是”“否”“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。

1.4資料提取閱讀全文后，用設(shè)計(jì)好的文獻(xiàn)信息提取表對(duì)核心資料進(jìn)行提取，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、測(cè)量工具、測(cè)量時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)以及研究者結(jié)論等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.1對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P>0.01,I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P<0.01,I2>50%)，使用敏感性分析后盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，如仍無(wú)法消除異質(zhì)性，但具有臨床一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用描述性分析。對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(WMD)，不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值(SMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為檢驗(yàn)納入單個(gè)文獻(xiàn)對(duì)分析結(jié)果的影響，在分別去掉某篇文獻(xiàn)后，對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果共檢索到1 925篇關(guān)于HFS教學(xué)在護(hù)理教育中應(yīng)用效果的文獻(xiàn)，其中英文1 826篇、中文99篇。采用EndNoteX7軟件查重排除重復(fù)題錄253條，通過(guò)文題排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)846條，經(jīng)閱讀摘要后，選取設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)性研究和類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究共131篇，經(jīng)進(jìn)一步獲取并閱讀全文后排除119篇：63篇為自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，6篇為相關(guān)性研究，12篇研究對(duì)象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其余38篇中的干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未提供完整結(jié)局指標(biāo)。最終共納入12篇文獻(xiàn)進(jìn)入分析，其中英文文獻(xiàn)10篇[3,10-18]，中文文獻(xiàn)2篇[19-20]。

2.2納入文獻(xiàn)特征納入的12篇文獻(xiàn)的語(yǔ)種為英文和中文，來(lái)自美國(guó)[10-17]、加拿大[3]、約旦[18]和中國(guó)[19-20]，時(shí)間跨越2007年—2014年。研究包括2項(xiàng)RCT[18,20]、10項(xiàng)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究[3,10-17,19]，共納入686名護(hù)生，9項(xiàng)研究涉及本科生[3,10-11,13,15,17-20]，3項(xiàng)研究涉及專(zhuān)科學(xué)生[12,14,16]。結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間在HFS教學(xué)結(jié)束當(dāng)天至結(jié)束后第5周。見(jiàn)表1。

表1　納入文獻(xiàn)特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量納入的12項(xiàng)研究中包含2項(xiàng)RCT，其中1項(xiàng)描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生[18]，1項(xiàng)描述了對(duì)資料收集者使用了盲法[20]，均對(duì)研究對(duì)象的基線水平進(jìn)行了描述，2項(xiàng)研究均提及脫落及退出情況，但未進(jìn)行詳細(xì)描述，研究的資料分析和結(jié)局指標(biāo)呈現(xiàn)較好。10項(xiàng)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究中，有5項(xiàng)對(duì)研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了清晰界定[3,10-12,17]，5項(xiàng)研究對(duì)基線水平進(jìn)行了描述并證實(shí)其可比性[11,14-15,17,19],6項(xiàng)研究對(duì)脫落及退出情況進(jìn)行了詳細(xì)描述[3,11-12,14-15,17]，6項(xiàng)研究對(duì)混雜因素進(jìn)行了描述[11-15,17]，盡管所有研究都具備結(jié)局指標(biāo)的完整性，但部分研究對(duì)結(jié)局指標(biāo)的描述不詳細(xì)。見(jiàn)表2。

表2　納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)的影響8項(xiàng)研究報(bào)道了HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的影響(試驗(yàn)組235人，對(duì)照組215人)[3,11-12,15-19]，其中5項(xiàng)研究顯示試驗(yàn)組的專(zhuān)業(yè)知識(shí)得分高于對(duì)照組[12,15,17-19]，其余3項(xiàng)研究[3,11,16]顯示試驗(yàn)組知識(shí)得分雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)得分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=0.48,95%CI0.06～0.90,P<0.01)，說(shuō)明HFS教學(xué)有助于提高護(hù)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。見(jiàn)圖1。

圖1　HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床技能的影響5項(xiàng)研究報(bào)道了HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床技能的影響(試驗(yàn)組164人,對(duì)照組 161人)[3,10，13，19-20]。除1項(xiàng)研究顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組得分基本相同外[3]，其余4項(xiàng)均顯示試驗(yàn)組臨床技能得分高于對(duì)照組[10,13,19-20]。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床技能得分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(采用固定效應(yīng)模型，SMD=0.68,95%CI=0.46～0.91,P<0.01)。說(shuō)明HFS教學(xué)有助于提高護(hù)生的臨床技能水平。見(jiàn)圖2。

圖2　HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床技能影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維的影響3項(xiàng)研究報(bào)道了HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維的影響(試驗(yàn)組61人，對(duì)照組59人)[13-14,20]。其中2項(xiàng)研究均顯示試驗(yàn)組得分低于對(duì)照組[14,20]，說(shuō)明HFS教學(xué)在提高護(hù)生評(píng)判性思維方面并無(wú)積極作用。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組評(píng)判性思維得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(采用固定效應(yīng)模型，SMD=-0.28,95%CI為-0.64～0.08,P>0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3　HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的Meta分析結(jié)果

3討論

3.1納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量目前，有關(guān)HFS教學(xué)的效果研究多為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道為RCT，但也往往沒(méi)有詳細(xì)闡明隨機(jī)分配方案或盲法的使用情況等，影響了對(duì)既往證據(jù)的收集，盡管HFS教學(xué)中很難對(duì)學(xué)生和干預(yù)者實(shí)施盲法，但仍建議在今后的RCT研究中對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者設(shè)置盲法，從而避免測(cè)量結(jié)果的高度偏倚。10項(xiàng)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量中等，但在研究對(duì)象基線水平、脫落與失訪方面的描述仍不夠完整，在一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性。同時(shí)，由于本Meta分析納入的國(guó)內(nèi)研究較少，為進(jìn)一步制定符合中國(guó)護(hù)生的模擬教學(xué)方案帶來(lái)一定困難。

3.2應(yīng)用HFS教學(xué)提高了護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握是實(shí)施安全、有效臨床照護(hù)的基礎(chǔ)，Kolb的體驗(yàn)學(xué)習(xí)理論指出，學(xué)生在實(shí)踐體驗(yàn)中能夠?qū)⒊橄蟮睦碚摳拍罹唧w化，強(qiáng)化知識(shí)水平并發(fā)展認(rèn)知能力，尤其針對(duì)應(yīng)用型的學(xué)科教育[15]。本研究結(jié)果顯示，HFS教學(xué)在護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面起到積極作用(SMD=0.48)，這與Yuan等[21]的研究結(jié)果基本一致，其對(duì)2000年—2011年有關(guān)HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生知識(shí)水平影響的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示HFS教學(xué)能有效提高護(hù)生的知識(shí)測(cè)驗(yàn)成績(jī)(SMD=0.69)。相比形式單一的傳統(tǒng)課堂教學(xué)而言，HFS教學(xué)能夠產(chǎn)生視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)三位一體的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，有助于學(xué)生充分參與到對(duì)臨床情境的積極反應(yīng)過(guò)程中[22]，不僅促使其對(duì)已有知識(shí)進(jìn)行整合，將抽象、理論性的概念具體化為解決臨床問(wèn)題的實(shí)用性信息[15]，加深對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用，同時(shí)也有助于護(hù)生對(duì)特定情境下欠缺的知識(shí)有所意識(shí)，為后期新知識(shí)的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[23]。此外，HFS教學(xué)中的模擬后反饋環(huán)節(jié)著重對(duì)學(xué)生的不足進(jìn)行總結(jié)和指導(dǎo)，并對(duì)模擬情境中出現(xiàn)的概念或相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解釋?zhuān)M(jìn)一步促使學(xué)生將所獲經(jīng)驗(yàn)整合為自身的知識(shí)儲(chǔ)備[18]，在提高護(hù)生模擬后即時(shí)知識(shí)水平的同時(shí)，也有助于對(duì)知識(shí)的長(zhǎng)期保持。Boyd[11]的研究顯示，盡管試驗(yàn)組知識(shí)得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但就知識(shí)維持水平而言，接受HFS教學(xué)的護(hù)生在知識(shí)遺忘方面明顯慢于對(duì)照組，這一結(jié)果在Tawalbeh等[18]的研究中也得到證實(shí)。目前，對(duì)護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的測(cè)評(píng)工具多為自行發(fā)展，在一定程度上限制了結(jié)果的準(zhǔn)確性和研究間的可比性，因此未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具。

3.3應(yīng)用HFS教學(xué)可改善護(hù)生臨床技能臨床技能是護(hù)生臨床能力的主要表現(xiàn)形式。研究指出，使用HFS教學(xué)的一個(gè)重要目的就是通過(guò)提供一個(gè)真實(shí)、安全的臨床模擬情境，幫助學(xué)生獲取以技能為主的臨床經(jīng)驗(yàn)[2,8,10]。由于HFS教學(xué)的情境是可控的，通過(guò)提供由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的模擬情境，不僅使護(hù)生的臨床技能得以循序漸進(jìn)的提高，而且在很大程度上提升了自我效能，對(duì)后期的技能學(xué)習(xí)和強(qiáng)化起重要作用。盡管有研究指出，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教育或低仿真模擬如仿真手臂等，也有助于發(fā)展學(xué)生的臨床技能，尤其是護(hù)理操作技術(shù)，但HFS教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于其不僅關(guān)注護(hù)生的臨床操作技能，同時(shí)還通過(guò)提供真實(shí)的臨床情境，如病情變化、醫(yī)護(hù)患溝通、多學(xué)科合作等促使學(xué)生發(fā)展相應(yīng)的心智活動(dòng)技能，如臨床決策、溝通、合作等，而這些是難以在案例情境或傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐中獲取的[8，24-25]。此外，HFS教學(xué)在發(fā)展與病人安全相關(guān)的臨床技能上也起到重要作用，Kim等的研究顯示，試驗(yàn)組普遍表示HFS教學(xué)能夠更好地幫助其理解病人安全的重要性，并通過(guò)提供安全的模擬情境減少自身對(duì)差錯(cuò)的恐懼和壓力，從而發(fā)展高質(zhì)量、安全的臨床技能。目前，由于多數(shù)的模擬教學(xué)參與者并未接受正規(guī)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，缺乏足夠的HSF教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)[26]，大大限制了HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床技能的改善效果，因此，對(duì)教育者的模擬教學(xué)準(zhǔn)備及影響因素進(jìn)行探討逐漸成為HFS教學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。

3.4HFS教學(xué)對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維的影響評(píng)判性思維是護(hù)理本科生及護(hù)士認(rèn)證必備的核心素質(zhì)，與病人安全和照護(hù)結(jié)局密切相關(guān)[27]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，HFS教學(xué)在評(píng)判性思維培養(yǎng)上起到積極作用，因其所提供的高仿真臨床情境以及“患者”的真實(shí)生理反應(yīng)均要求護(hù)生在復(fù)雜情境中對(duì)面臨的問(wèn)題及解決方法進(jìn)行選擇、分析、推理和判斷，從而做出正確反應(yīng)[13]。然而，本研究通過(guò)對(duì)以往研究結(jié)果的綜合分析，發(fā)現(xiàn)目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明HFS教學(xué)能有效提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力，Meyer[13]的研究顯示，盡管試驗(yàn)組在評(píng)判性思維得分上高于傳統(tǒng)的課堂教學(xué)組，但二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Goodstone等[14,20]的研究則顯示，試驗(yàn)組評(píng)判性思維得分反而低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，一方面可能是由于本Meta分析納入的多為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，結(jié)果的準(zhǔn)確性受到一定限制，加之有限的樣本量及非統(tǒng)一的測(cè)量方法，均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；另一方面，與臨床技能的培養(yǎng)不同，評(píng)判性思維能力的提升多取決于個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)及在校時(shí)間的長(zhǎng)短，并不受學(xué)習(xí)活動(dòng)形式的影響[28]，因此與傳統(tǒng)的以互動(dòng)為主的教學(xué)策略相比，HFS教學(xué)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為多數(shù)HFS教學(xué)中的模擬情境設(shè)置未經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业脑u(píng)估，情境設(shè)置缺乏針對(duì)性或過(guò)于簡(jiǎn)單，也在一定程度上影響了學(xué)生評(píng)判性思維的發(fā)展。此外，護(hù)生的個(gè)人特質(zhì)、HFS教學(xué)中的角色限制、缺少與模擬人的互動(dòng)經(jīng)驗(yàn)、復(fù)雜的臨床情境和護(hù)生有限的精力等也極大地限制了HFS教學(xué)在評(píng)判性思維培養(yǎng)方面的作用[28-29]。提示未來(lái)的研究在繼續(xù)關(guān)注HFS教學(xué)設(shè)置的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合HFS教學(xué)的綜合應(yīng)用效果評(píng)估，包括二者的結(jié)合方式、頻率及時(shí)間分配等。

4研究的局限性及對(duì)今后研究的啟示

4.1研究局限①目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)HFS教學(xué)在護(hù)生臨床能力培養(yǎng)方面的高質(zhì)量RCT研究尚不普遍，加之Meta分析對(duì)文獻(xiàn)的嚴(yán)格要求，本研究?jī)H納入12篇文獻(xiàn)進(jìn)入最終分析，且多為國(guó)外文獻(xiàn)，在一定程度上限制了對(duì)國(guó)內(nèi)護(hù)理教育的指導(dǎo)意義，尤其考慮到中國(guó)學(xué)生更傾向服從權(quán)威和依賴(lài)教師指導(dǎo)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)[23]；②由于各項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)間、測(cè)量工具及測(cè)量時(shí)間存在差別，可能給結(jié)果的可靠性帶來(lái)一定影響；③部分研究的方法學(xué)質(zhì)量不甚理想、樣本量較小，如RCT中只出現(xiàn)“隨機(jī)”字樣，但并未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生進(jìn)行描述，或是沒(méi)有使用盲法，部分類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究也未對(duì)研究對(duì)象的基線水平進(jìn)行詳細(xì)闡述；④由于本研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的問(wèn)題。

4.2啟示HFS教學(xué)在改善護(hù)生臨床能力，尤其是臨床知識(shí)和技能方面的積極作用已得到初步認(rèn)可，未來(lái)的研究應(yīng)在以下幾個(gè)方面進(jìn)一步改善：①開(kāi)展高質(zhì)量的RCT，增加證據(jù)的可靠性；②發(fā)展統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具，尤其是針對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床技能；③由于HFS教學(xué)實(shí)施的成功與否在很大程度上取決于教師的準(zhǔn)備及對(duì)教學(xué)手段的熟悉程度[1]，因此應(yīng)從模擬教學(xué)準(zhǔn)備的視角出發(fā)，探討影響HFS教學(xué)開(kāi)展的因素及干預(yù)措施；④關(guān)注不同的干預(yù)或測(cè)評(píng)時(shí)間、頻率等對(duì)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的影響，尤其是在護(hù)生臨床能力長(zhǎng)期維持和向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化中的作用；⑤如何將傳統(tǒng)的教學(xué)手段與HFS教學(xué)結(jié)合，在有效提升護(hù)生臨床能力的同時(shí)降低教育成本也是未來(lái)研究的一個(gè)重要方向。

5小結(jié)

Meta分析結(jié)果顯示，HFS教學(xué)能有效提高護(hù)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床技能，但在評(píng)判性思維方面無(wú)顯著改善效果，對(duì)護(hù)生臨床能力的整體改善效果仍有待進(jìn)一步探討。鑒于目前國(guó)內(nèi)護(hù)理教育在HFS教學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)方面仍存有不足，且HFS教學(xué)較高的投入和維護(hù)成本，故應(yīng)在進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量RCT的同時(shí)，積極探索傳統(tǒng)與模擬相結(jié)合的教學(xué)模式，以制定符合中國(guó)護(hù)理教育背景下的臨床能力培養(yǎng)方案。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-04-28；修回日期：2016-02-17)

中圖分類(lèi)號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.011

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0809-06

作者簡(jiǎn)介楊依，護(hù)師，博士研究生在讀，單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；劉華平(通訊作者)單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。