趙楠 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心電圖室 （福建 福州 350001）

心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷價(jià)值及漏診原因分析

趙楠 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心電圖室 （福建 福州 350001）

目的：分析陳舊性心肌梗死診斷中心電圖的應(yīng)用價(jià)值，并分析漏診原因。方法：選擇本院2014年7月～2016年7月收治的陳舊性心肌梗死63例，作為觀察組，并選擇同期本院收治的非陳舊性心肌梗死患者60例，作為對(duì)照組，兩組患者均接受心電圖監(jiān)測(cè)，觀察兩組患者的心電圖狀態(tài)，計(jì)算觀察組的診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異度，依據(jù)診斷準(zhǔn)確與否，將觀察組分為診斷準(zhǔn)確組及漏診組，分析漏診原因。結(jié)果：觀察組壞死性Q波出現(xiàn)率高于對(duì)照組，缺血性T波出現(xiàn)率低于對(duì)照組，診斷準(zhǔn)確組與漏診組冠狀動(dòng)脈病變程度差異明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)計(jì)算，心電圖診斷陳舊性心肌梗死準(zhǔn)確率為61.9%（39/63），敏感度為55.6%（35/63），特異度為80.0%（4/5）。結(jié)論：陳舊性心肌梗死診斷中，心電圖具有較高的特異性，但敏感性與準(zhǔn)確率較低，加之冠狀動(dòng)脈病變程度的影響，導(dǎo)致診斷中較易發(fā)生漏診。

心電圖 陳舊性心肌梗死 診斷價(jià)值 漏診原因

心臟病診斷中，心電圖為比較常用的手段，具有較好的診斷結(jié)果，尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但相關(guān)報(bào)道指出，應(yīng)用心電圖診斷陳舊性心肌梗死時(shí)，假陰性率非常高，臨床中廣泛的關(guān)注該問(wèn)題。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二級(jí)預(yù)防、早期再灌注治療心肌梗死工作逐漸的發(fā)展，導(dǎo)致心電圖診斷時(shí)越來(lái)越缺乏典型跡象，甚至未出現(xiàn)病理性Q波，導(dǎo)致漏診不斷地發(fā)生。漏診的存在會(huì)導(dǎo)致患者的治療受到影響，甚至造成較為嚴(yán)重的后果，因此，本研究中分析了心電圖診斷陳舊性心肌梗死的價(jià)值，并探討了漏診存在的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年7月～2016年7月收治的陳舊性心肌梗死63例，作為觀察組，男41例，女22例；年齡43～80歲，平均（63.2±2.7）歲；合并癥：高血壓17例，糖尿病12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陳舊性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有至少1個(gè)月的急性心肌梗死病史；③既往伴有典型胸痛；④經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。并選擇同期本院收治的非陳舊性心肌梗死患者60例，作為對(duì)照組，男38例，女22例；年齡37～83歲，平均（62.7±2.9）歲；合并癥：高血壓15例，糖尿病10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確為非陳舊性心肌梗死。經(jīng)比較，兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受心電圖監(jiān)測(cè)，方法如下：監(jiān)測(cè)利用心電網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，采用納龍心電圖管理系統(tǒng)，由心電圖室統(tǒng)一采集患者的心電圖，之后，心電圖報(bào)告由心電圖室編輯，生成報(bào)告，完成后，在心電圖網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)中儲(chǔ)存，醫(yī)生通過(guò)該管理系統(tǒng)，查看患者的心電圖報(bào)告，并進(jìn)行相應(yīng)的分析，最后，利用打印機(jī)打印出來(lái)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的心電圖狀態(tài)，包含缺血性T波、損傷性ST段抬高、壞死性Q波；觀察觀察組患者心電圖診斷的正確與錯(cuò)誤情況，計(jì)算出準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。根據(jù)診斷正確及錯(cuò)誤情況，將觀察組患者分為診斷準(zhǔn)確組、漏診組，比較兩組的性別、年齡、梗死部位、冠狀動(dòng)脈病變程度，分析漏診原因。

注：與觀察組相比，*P＜0.05。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0，計(jì)數(shù)資料表示方式為n、%，組間比較利用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 心電圖狀態(tài)比較

觀察組壞死性Q波出現(xiàn)率高于對(duì)照組，缺血性T波出現(xiàn)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組損傷性ST段抬高出現(xiàn)率與對(duì)照組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 觀察組心電圖診斷結(jié)果

63例患者中，經(jīng)心電圖診斷后，真陽(yáng)性35例，真陰性4例，假陽(yáng)性1例，假陰性28例。經(jīng)計(jì)算，準(zhǔn)確率為61.9%（39/63），敏感度為55.6%（35/63），特異度為80.0%（4/5）。

2.3 漏診原因分析

將35例真陽(yáng)性患者作為診斷準(zhǔn)確組，假陰性28例患者作為漏診組。

診斷準(zhǔn)確組35例患者中，男性24例，女性11例；年齡43～76歲，平均（62.2±2.1）歲；梗死部位位于下壁22例，前壁13例；明確存在冠狀動(dòng)脈病變26支，其中，1支10支，2支10支，3支6支。

漏診組28例患者中，男性17例，女性11例；年齡47～80歲，平均（63.8±2.4）歲；梗死部位位于下壁18例，前壁10例；明確存在冠狀動(dòng)脈病變26支，其中，1支4支，2支6支，3支16支。

經(jīng)比較，診斷準(zhǔn)確組與漏診組性別、年齡、梗死部位差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；診斷準(zhǔn)確組冠狀動(dòng)脈病變程度與漏診組間存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

心肌梗死在臨床中比較常見(jiàn)，中老年人為高發(fā)人群，與非陳舊性心肌梗死相比，臨床上更為多見(jiàn)陳舊性心肌梗死。由于心肌梗死屬于突然發(fā)病，因而具有比較高的死亡率。研究指出，心肌梗死患者發(fā)病后，具體的梗死范圍密切相關(guān)于病死率[1]。臨床治療心肌梗死患者時(shí)，關(guān)鍵在于盡早診斷，及時(shí)治療，阻止梗死范圍的擴(kuò)大，降低患者死亡率。臨床上，常規(guī)診斷、檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的手段為心電圖，通過(guò)觀察心電圖表現(xiàn)，可判定梗死部位、梗死范圍等，指導(dǎo)臨床治療，通常，心電圖表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)改變ST-T段，或新發(fā)異常Q波出現(xiàn)在某些導(dǎo)聯(lián)中，或顯著壓低R波時(shí)，即可確診為心肌梗死[2]。

臨床中應(yīng)用心電圖診斷陳舊性心肌梗死時(shí)，通過(guò)心電圖機(jī)的連接線與體表相應(yīng)部位的相連，對(duì)心臟跳動(dòng)發(fā)熱的每個(gè)周期作出記錄，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，隨之改變心電圖生物電，在電位變化作用下，將心臟跳動(dòng)規(guī)律以多種形式表現(xiàn)出來(lái)，呈現(xiàn)心臟興奮程度、傳播速度、恢復(fù)速度時(shí)，具有較高的客觀性[3]。由本研究結(jié)果可知，心電圖診斷的特異度比較高，但在準(zhǔn)確率與敏感度方面，結(jié)果相對(duì)較低，這與陳舊性心肌梗死診斷難度較心肌梗死提升有關(guān)。陳舊性心肌梗死應(yīng)用心電圖診斷的過(guò)程中，異常Q波為確診的主要依據(jù)，但出現(xiàn)異常Q波時(shí)，患者并非全部為陳舊性心肌梗死，擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病患者心電圖也可出現(xiàn)此種表現(xiàn)，導(dǎo)致漏診的發(fā)生[4]。

經(jīng)過(guò)本研究分析可知，心電圖診斷中漏診的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，與性別、年齡及梗死部位無(wú)關(guān)。冠狀動(dòng)脈病變?yōu)?支時(shí)，明顯的提升了漏診率，這是因?yàn)閲?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變?cè)黾恿巳毖岸咝募》秶?，而且造成的心肌梗死部位比較多，心肌除極向量之間更為顯著的影響，甚至導(dǎo)致抵消，最終，使心電圖顯示為正常，發(fā)生漏診。另有學(xué)者指出，陳舊性心肌梗死患者伴有并發(fā)癥時(shí)，也較易增加漏診率、誤診率。為了避免心電圖診斷中誤診、漏診的發(fā)生，醫(yī)生診斷中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：①心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)中，當(dāng)Q波單獨(dú)出現(xiàn)在某個(gè)導(dǎo)聯(lián)中時(shí)，并不能準(zhǔn)確判定為陳舊性心肌梗死，因?yàn)樾呐K轉(zhuǎn)位的心電圖表現(xiàn)也為此種，無(wú)診斷價(jià)值，但Q波也出現(xiàn)在aVF導(dǎo)聯(lián)中后，囑咐患者深吸氣，重新檢查1次，再作出判斷，復(fù)查后，顯著減小或喪失Q波時(shí)，考慮為心臟轉(zhuǎn)位，若Q波出現(xiàn)在3個(gè)導(dǎo)聯(lián)中，則可確診；②準(zhǔn)確放置電極背景下，明確將非心肌梗死的相關(guān)表現(xiàn)排除后，Q波或QS波出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)中時(shí)，可明確診斷；③心電圖發(fā)生變化后，如果引發(fā)原因明確并非是正常間隔性Q波、某些心肌病時(shí)，異常Q波出現(xiàn)在I、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)中，或電軸偏右狀態(tài)下偏寬異常Q出現(xiàn)在aVL導(dǎo)聯(lián)中，可能為側(cè)壁心肌梗死；④心電圖診斷陳舊性心肌梗死時(shí)，主要依據(jù)為初始QRS向量異常，但由于異常向量相互抵消的存在，心電圖可能會(huì)表現(xiàn)為正常，醫(yī)生診斷時(shí)，還應(yīng)與患者的病情、癥狀表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果相結(jié)合，以提升診斷的準(zhǔn)確率[5]。

綜上所述，陳舊性心肌梗死診斷中，心電圖診斷具有較高的特異度，但由于敏感性較低，導(dǎo)致準(zhǔn)確率低、漏診率較高，不利于患者的治療，醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確的掌握心電圖表現(xiàn)及特征，提高診斷的準(zhǔn)確率，避免漏診及誤診的發(fā)生，以能盡早給予患者相應(yīng)治療，改善患者預(yù)后。

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