鄒 賢，朱國華，孫志強(qiáng)，王國瑞

江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院普外科，無錫市甲狀腺病研究所，江蘇 無錫 214063

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非返性喉返神經(jīng)的術(shù)前診斷及術(shù)中損傷的預(yù)防

鄒 賢，朱國華，孫志強(qiáng)，王國瑞

江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院普外科，無錫市甲狀腺病研究所，江蘇 無錫 214063

［摘要］背景與目的：非返性喉返神經(jīng)是喉返神經(jīng)罕見的解剖變異，容易導(dǎo)致甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷。該研究總結(jié)非返性喉返神經(jīng)的術(shù)前診斷和術(shù)中損傷預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析11例存在非返性喉返神經(jīng)患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)，探討非返性喉返神經(jīng)的術(shù)前診斷方法和術(shù)中注意事項(xiàng)。結(jié)果：術(shù)中證實(shí)11例均為1型非返性喉返神經(jīng)，其中7例術(shù)前CT提示存在氣管食管后鎖骨下動(dòng)脈，1例術(shù)中切斷后行端端吻合。結(jié)論：非返性喉返神經(jīng)是罕見的解剖變異，術(shù)前CT檢查可提前判斷非返性喉返神經(jīng)的存在，術(shù)中采用精細(xì)化被膜操作技術(shù)，可減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)；非返性喉返神經(jīng)

Preoperative prediction and intraoperative injury prevention of nonrecurrent laryngeal nerve

ZOU Xian, ZHU Guohua, SUN Zhiqiang, WANG Guorui
（Department of General Surgery, Jiangyuan Hospital A ffi liated to Jiangsu Institution of Nuclear Medicine, Wuxi Institution of Thyroid Disease, Wuxi 214063, Jiangsu province, China）

Correspondence to:ZOU Xian E-mail:zouxian197825@163.com

［Abstract］Background and purpose:A non-recurrent course is a rare anatomic variation of the recurrent laryngeal nerve, which is highly predisposed to injury in thyroidectomy.The study was to summarize preoperative judgment and injury prevention of non-recurrent laryngeal nerve（NRLN）during thyroidectomy.Methods:Preoperative diagnosis and precautions during thyroidectomy were investigated, clinical data from eleven cases of NRLN were analyzed and related literature was reviewed as well.Results:All eleven cases were NRLN of type 1.Among those, the right subclavian artery was found posteriorly to the trachea and esophagus shown by preoperative CT in seven cases.One case who had NRLN injury underwent nerve anastomosis.Conclusion:NRLN is a rare anatomical variation.Preoperative neck CT scan identifies presence of a NRLN, which may reduce the incidence of nerve injures by using intraoperative capsular dissection.

［Key words］Thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve; Non-recurrent laryngeal nerve

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的重要并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞，甚至可引起窒息危及生命。非返性喉返神經(jīng)（non-recurrent laryngeal nerve，NRLN）為臨床上罕見的解剖變異，缺乏對于NRLN的了解，術(shù)中容易導(dǎo)致其損傷。本研究回顧性分析了江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院11例NRLN患者的資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討NRLN術(shù)前的診斷及術(shù)中的保護(hù)技巧。

1 資料和方法

1.1 一般資料

江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院2013年1月—2013年12月共行甲狀腺手術(shù)1 602例，術(shù)中常規(guī)行手術(shù)側(cè)的喉返神經(jīng)探查，探測左側(cè)喉返神經(jīng)1 085根，探測右側(cè)喉返神經(jīng)1 123根，其中11例患者為NRLN，均為右側(cè)，NRLN發(fā)生率占總手術(shù)病例的0.68%。11例患者均為初治患者，既往無頸部及胸部手術(shù)史（表1）。

表 1　11例非返性喉返神經(jīng)患者的臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of eleven patients with NRLN

7例NRLN患者術(shù)前曾行頸部CT檢查（平掃＋增強(qiáng)），CT檢查為下頜骨平面至氣管隆突平面，掃描層厚3 mm。CT均提示右側(cè)頭臂干缺如，右鎖骨下動(dòng)脈由主動(dòng)脈弓的背側(cè)分出，經(jīng)食管和氣管的后方向右側(cè)腋下區(qū)域延伸（圖1）。多層面重建（multiplanar reconstruction，MPR）和三維CT血管造影（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA）進(jìn)一步證實(shí)這種解剖變異的存在（圖2）。

圖 1　NRLN的CT平面成像特征Fig.1 The CT planar imaging features of NRLN

圖 2　NRLN的MPR和3D-CTA特點(diǎn)Fig.2 The MPR and 3D-CTA features of NRLN

1.2 術(shù)中喉下神經(jīng)的探查方法

首先游離甲狀腺外側(cè)，切斷、結(jié)扎甲狀腺中靜脈后，切斷、結(jié)扎甲狀腺上極血管，完全暴露甲狀腺后包膜。開始以Simon三角（甲狀腺下動(dòng)脈、喉返神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈組成的三角）定位原則探查喉下神經(jīng)，如能探及銀白色條索狀結(jié)構(gòu)沿氣管食管溝上行，至咽下縮肌下緣入喉點(diǎn)入喉，則該條索狀結(jié)構(gòu)為喉返神經(jīng)；如在氣管食管溝內(nèi)未探及喉返神經(jīng)，自入喉點(diǎn)向頸動(dòng)脈鞘方向探查，發(fā)現(xiàn)有銀白色條索狀結(jié)構(gòu)，其近端為迷走神經(jīng)，則該索條狀結(jié)構(gòu)為NRLN。

2 結(jié) 果

本研究中的11例患者術(shù)中均證實(shí)為NRLN，喉返神經(jīng)均起源于甲狀腺上極高度的迷走神經(jīng)，下行沿環(huán)甲肌的下緣入喉（圖3）。上述11例中，10例術(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難；1例因術(shù)者用直角血管鉗處理甲狀腺上極時(shí)離入喉點(diǎn)過近，導(dǎo)致NRLN連同甲狀腺上極血管和結(jié)締組織一起被切斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后即予以NRLN端端吻合，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查提示右側(cè)聲帶麻痹，靜脈滴注甲基潑尼松龍3 d，出院后口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，半年后患者聲音嘶啞癥狀明顯改善。采用喉鏡復(fù)查提示，右側(cè)聲帶麻痹，左側(cè)聲帶代償，聲門閉合良好。

3 討 論

正常的喉返神經(jīng)為胸段迷走神經(jīng)的分支，左側(cè)勾繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，均沿氣管食管溝上行，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉。NRLN是其罕見的變異類型，它由頸段迷走神經(jīng)發(fā)出分支直接入喉。相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)右側(cè)NRLN發(fā)生率為0.32%～0.79%，左側(cè)NRLN發(fā)生率小于0.07%［1-4］。出現(xiàn)NRLN的原因與胚胎期第6對弓動(dòng)脈的發(fā)育有密切關(guān)系。正常的胚胎發(fā)育過程中，當(dāng)心臟下降時(shí)，雙側(cè)喉返神經(jīng)繞第6對鰓弓動(dòng)脈下方上行，最后入喉。隨著右側(cè)第5、6對鰓弓動(dòng)脈消失，左側(cè)第6對鰓弓動(dòng)脈殘留為動(dòng)脈韌帶，最后只剩下第4對鰓弓動(dòng)脈，分別演變?yōu)橛覀?cè)鎖骨下動(dòng)脈的開始部分和主動(dòng)脈弓的一部分。因此雙側(cè)喉返神經(jīng)分別繞右鎖骨下動(dòng)脈和動(dòng)脈韌帶左側(cè)的主動(dòng)脈弓上行，最終入喉。如果胚胎發(fā)育過程中，第4對鰓弓動(dòng)脈消失，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈則由右側(cè)背側(cè)主動(dòng)脈演變，從左側(cè)的主動(dòng)脈弓發(fā)出，經(jīng)過食管后右行通向腋窩。這種解剖變異導(dǎo)致右側(cè)的喉返神經(jīng)無法勾繞正常位置的右鎖骨下動(dòng)脈，而由頸部的迷走神經(jīng)直接橫行入喉，形成了右側(cè)NRLN［5］。而形成左側(cè)NRLN，則需滿足以下條件：① 右位主動(dòng)脈弓，并同時(shí)存在內(nèi)臟逆位；② 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈沿食管后途徑走行；③ 動(dòng)脈韌帶位于右側(cè)。如果動(dòng)脈韌帶位于左側(cè)，則左側(cè)喉返神經(jīng)仍然會(huì)勾繞，形成返性喉返神經(jīng)［6-8］。另有一些學(xué)者所報(bào)道的同時(shí)存在返支和非返支的喉返神經(jīng)，以及沒有血管的變異，而存在的右側(cè)NRLN，目前尚無法從胚胎學(xué)的角度去解釋［6-11］。

對于NRLN的分型目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)李新營等［6］將其分為4型：Ⅰ型，完全性右側(cè)NRLN；Ⅱ型，完全性左側(cè)NRLN；Ⅲ型，同時(shí)具有返支和非返支的右側(cè)NRLN；Ⅳ型，同時(shí)具有返支和非返支的左側(cè)NRLN。國外學(xué)者根據(jù)NRLN從迷走神經(jīng)分出的高度以及行走的路徑，將喉NRLN分3型：NRLN 1型為NRLN在喉與氣管連接處的迷走神經(jīng)分出，與甲狀腺下動(dòng)脈伴行直接入喉；NRLN 2A型為NRLN在相當(dāng)于甲狀腺峽部平面自迷走神經(jīng)分出，行走于甲狀腺下動(dòng)脈的上方，上行入喉；NRLN 2B型為NRLN在相當(dāng)于甲狀腺峽部平面自迷走神經(jīng)分出，先向下行走，繞過甲狀腺下動(dòng)脈后上行入喉［13］（圖4）。我們認(rèn)為后者的分型方法更具有臨床價(jià)值。本研究也采用這種分型方法，所有患者均為NRLN 1型。

圖 4　NRLN 分型Fig.4 Types of NRLN

NRLN本身無特異性的臨床癥狀。但考慮到這種解剖變異的成因中有血管畸形或內(nèi)臟逆位存在，可以通過CT、MRI以及B超等影像特征來提前預(yù)知。國內(nèi)外許多學(xué)者對于NRLN的術(shù)前CT診斷做了大量的研究，歸納出符合右側(cè)NRLN 的CT特征：① 右側(cè)頭臂干缺失；② 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓的背側(cè)，經(jīng)食管、氣管后方向右腋下行走，形成鉤狀形態(tài)；③ 右鎖骨下直接自主動(dòng)脈弓發(fā)出，于右頸總動(dòng)脈后方行走［14-16］。本研究中有5例患者術(shù)前CT與上述CT特征吻合，術(shù)中證實(shí)為右側(cè)NRLN。而對于術(shù)前CT提示有主動(dòng)脈弓反位和內(nèi)臟逆位，以及可疑食管氣管后左鎖骨下動(dòng)脈的患者，術(shù)中需考慮左側(cè)NRLN的可能性。另有一些學(xué)者術(shù)前行MRI或超聲波的檢查，根據(jù)影像所提示頭臂干的缺如和食管后的鎖骨下動(dòng)脈，也能明確NRLN的存在［17-18］。

術(shù)前仔細(xì)分析CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，提前判斷是否有NRLN存在的可能性，但對于所提示的正常影像，也要警惕有NRLN的可能，既往已有多篇關(guān)于存在NRLN但無解剖變異的報(bào)道［2，11-12］。對于行甲狀腺腺葉切除、甲狀腺腺葉近全切除，以及腫塊位于后包膜的甲狀腺部分切除，術(shù)中需常規(guī)暴露喉下神經(jīng)以降低喉下神經(jīng)誤傷的發(fā)生率。術(shù)中需注意如下幾點(diǎn)：① 當(dāng)在正常位置未探及喉返神經(jīng)時(shí)，需警惕NRLN的可能性；在未明確喉返神經(jīng)前，盲目地切斷甲狀腺與頸動(dòng)脈鞘之間橫行的條索狀結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致2型NRLN的損傷。② 甲狀腺上極距離入喉點(diǎn)位置近，所以在處理甲狀腺上極時(shí)，需緊貼甲狀腺對血管分支仔細(xì)辨別與結(jié)扎，有利于避免1型NRLN的損傷。③ 術(shù)前CT診斷結(jié)果提示有NRLN的存在，術(shù)中也應(yīng)首先探及NRLN，術(shù)者在切除甲狀腺前，仍需仔細(xì)解剖喉返神經(jīng)的常規(guī)路徑，以明確是否同時(shí)存在喉返神經(jīng)返支；若探查到食管氣管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)十分纖細(xì)，也需考慮到喉返神經(jīng)非返支同時(shí)存在的可能性。④ 精細(xì)化被膜操作技術(shù)除了能有效保護(hù)甲狀旁腺之外，還能降低術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率［19-20］。⑤ 對于二次手術(shù)黏連嚴(yán)重者，且術(shù)前CT診斷結(jié)果提示有右側(cè)頭臂干的缺如、存在右側(cè)食管后的鎖骨下動(dòng)脈，可首先打開頸動(dòng)脈鞘，顯露迷走神經(jīng)來探查NRLN的位置。⑥ 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測如果在甲狀腺下極水平未探及迷走神經(jīng)肌電信號，而在甲狀腺上極水平探及迷走神經(jīng)信號，則需考慮存在NRLN。術(shù)中應(yīng)加以保護(hù)NRLN，可降低其損傷的發(fā)生率［14,21］。

由于NRLN的存在，增加了術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者必須熟悉喉返神經(jīng)正常的路徑和解剖變異，術(shù)前仔細(xì)分析相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，提前判斷NRLN的存在，術(shù)中精細(xì)化操作，降低神經(jīng)損傷發(fā)生的概率。

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收稿日期：（2015-03-07 修回日期：2015-09-11）

通信作者：鄒賢 E-mail:zouxian197825@163.com

中圖分類號：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）01-0107-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.017