張宇皓，文開學，馬培如

山西大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科, 山西 太原 030032

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61例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床診治分析

張宇皓，文開學，馬培如

山西大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科, 山西 太原 030032

［摘要］背景與目的：近年來，甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高。在診斷、治療方面業(yè)界存在諸多分歧。該研究通過分析患者資料，總結并探討甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床診治特點。方法：回顧性分析2012 年2月—2015年1月于山西大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的61例經(jīng)病理證實的甲狀腺微小乳頭狀癌患者資料。結果：61例患者術前均行頸部高分辨率超聲檢查，準確率為86.89%。所有患者均接受手術治療，接受患側葉及峽部切除＋同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術者共39例，其中11例同期行對側葉部分切除術；接受甲狀腺全切＋雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術者共22例。5例同期行頸側淋巴結清掃術。27例發(fā)生中央淋巴結轉移（44.3%），5例發(fā)生頸側區(qū)淋巴結轉移（8.2%）。年齡＜45歲、多灶性病變、腫瘤位置跨越或接近中線、腫瘤最大徑大于等于5 mm者更易發(fā)生頸部淋巴結轉移（P＜0.05），中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率分別為66.7%、60.7%、66.7%和53.8%。結論：高分辨率超聲檢查對甲狀腺微小乳頭狀癌診斷靈敏度較高，規(guī)范化及個體化的手術方式對甲狀腺微小乳頭狀癌患者具有重要意義。

［關鍵詞］甲狀腺微小乳頭狀癌；高分辨率超聲；手術治療；中央?yún)^(qū)淋巴結轉移

Diagnosis and treatment of papillary thyroid micro-carcinoma:An analysis of 61 cases

ZHANG Yuhao, WEN Kaixue, MA Peiru
（Department of Head and Neck Surgery, Shanxi Dayi Hospital, Taiyuan 030012, Shanxi Province, China）

Correspondence to:MA Peiru E-mail:mpr621115@163.com

［Abstract］Background and purpose:During recent years, the incidence of papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）has increased year by year.There are many diferences in its diagnosis and treatment.This research investigated and summarized the clinical diagnosis and treatment of thyroid papillary carcinoma by means of analyzing the patients’ data.Methods:Clinical data of 61 pathology-con fi rmed PTMC patients admitted to the Department of Head and Neck Surgery, Shanxi Dayi Hospital from Feb.2012 to Jan.2015 were retrospectively analyzed.Result:Sixty-one cases underwent high resolution ultrasound examination before operation, and the accuracy rate was 86.9%.All patients underwent surgical treatment.Thirty-nine patients had thyroid lobectomy and ipsilateral central lymph node dissection（CLND）, 11 underwent concurrent partial thyroidectomy, 22 had total thyroidectomy and bilateral central lymph node dissection and 5 underwent concurrent cervical lymph node dissection.The incidences of central and cervical lymph node metastasis were 44.3% and 8.2%, respectively.Univariate analysis showed that the risk factors for central lymph node metastasis were age ＜45 years, multifocality, tumor location near or across the midline, tumor diameter ≥5 mm, but not gender.The rates of central lymph node metastasis were 66.7%, 60.7%, 66.7% and 53.8, respectively..Conclusion:High resolution ultrasound examination has a high sensitivity for the detection of PTMC.It is important to implement standardized and individualized treatment plan to the patients with PTMC.

［Key words］Papillary thyroid micro-carcinoma; High resolution ultrasound; Surgical treatment; Central lymph node metastasis

1988年WHO將腫瘤最大直徑不超過1 cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），發(fā)病率占甲狀腺癌的6%～35%［1］，是甲狀腺乳頭狀癌中的一個特殊類型。PTMC病灶微小，極少出現(xiàn)臨床癥狀，但隨著我國醫(yī)療保障制度的逐漸完善、人們健康意識的不斷提高和高分辨率超聲的廣泛應用，PTMC的檢出率明顯提高，對PTMC重視程度也隨之提高。本研究回顧分析山西大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年2月—2005年1月初治的經(jīng)病理證實的PTMC患者臨床特點，并總結診療體會。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年2月—2015年1月山西大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的PTMC患者61例，均為初治患者。術后病理證實為PTMC。所有患者出院后將其年齡、性別、腫瘤大小、有無完整包膜、腫瘤單發(fā)或多灶性、淋巴結轉移情況、病灶位置、甲狀腺其他病變、術后病理分型和分期等情況整理歸檔，建立個人檔案，術后1、3、6和12個月門診隨訪，行甲狀腺及頸部淋巴結超聲和甲狀腺功能檢查。之后電話或門診隨訪，記錄腫瘤是否復發(fā)和轉移及患者生存情況。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率超聲檢查

所有患者術前行甲狀腺及頸部淋巴結高分辨率彩超檢查，了解結節(jié)位置、大小、包膜、回聲、邊界、鈣化、血供和內部成分等情況。

1.2.2 手術方法

手術方式均依據(jù)術前超聲檢查、術中探查及術中冰凍結果制定。PTMC病變局限于單葉者共39例，行患側葉及峽部切除＋同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，其中對側葉合并良性病變行對側葉部分切除術，共11例；對單葉＋峽部及雙葉被侵犯者行甲狀腺全切＋雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，共21例；1例病變位于峽部者，鑒于其多灶性病變，亦給予甲狀腺全切＋雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。對術前彩超提示及術中冰凍證實頸側淋巴結轉移者同期行功能性頸淋巴結清掃術，共5例。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般特點

在本組61例患者中，男性7例，女性54例，男女比例為1∶7.7；年齡28～71歲，平均年齡（50.1±9.7）歲；病程1天～4年。體檢發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀者55例，有癥狀者6例（咽部異物感、頸前不適和刺痛感等），腫瘤直徑2.0～10.0 mm，平均（4.9±2.3）mm。其中單發(fā)腫瘤33例（54.1%），多灶性腫瘤28例（45.9%）。在多灶性腫瘤中，局限于單側葉者6例，局限于峽部者1例。雙葉被侵犯者16例，單葉＋峽部被侵犯者5例。術后病理證實伴頸部淋巴結轉移者共27例，但未發(fā)現(xiàn)有甲狀腺包膜侵犯患者。伴橋本甲狀腺炎3例，結節(jié)性甲狀腺腫21例。

2.2 高分辨率超聲檢查

在本組61例患者中，超聲檢查提示惡性病變（低回聲、邊界欠清、點狀鈣化和縱橫比＞1等）53例，準確率為86.9%。本組中央?yún)^(qū)淋巴結轉移者共27例，超聲僅提示2例Ⅵ區(qū)可疑淋巴結，準確率為7.4%。此外，共提示頸側淋巴結轉移7例，術后病理證實5例轉移，準確率為71.43%。

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的高危因素

在本組61例患者中，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移者27例，占44.3%，合并頸側轉移者5例，占全部患者8.2%，無跳躍式轉移患者。統(tǒng)計學分析顯示，年齡＜45歲、多灶性病變、腫瘤位置跨越或接近中線（包括腫瘤位于甲狀腺雙葉、單葉及峽部、峽部）和腫瘤最大直徑大于等于5 mm的患者更易發(fā)生頸部淋巴結轉移（P＜0.05）；不同性別組中央?yún)^(qū)淋巴結轉移差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.4 疾病轉歸

在61例接受手術治療的患者中，術后出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷2例（3.3%）、暫時性低鈣血癥3例（4.9%），均在3個月內恢復正常。61例患者均得到隨訪，隨訪時間9～35個月，目前無復發(fā)及死亡患者。

表 1　中央?yún)^(qū)淋巴結轉移危險因素Tab.1 Risk factors for central lymph node metastasis

3 討 論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率日漸增高。在2014年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)中，超過1/2的甲狀腺癌新發(fā)病例為PTMC。作為甲狀腺乳頭狀癌的早期病變［2］，PTMC越來越受到臨床醫(yī)生的重視。在非甲狀腺疾病死亡的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，PTMC的檢出率最高可達36%［3］。PTMC因其病灶微小、起病隱匿，患者常無自覺癥狀而忽視就診。在本組61例患者中，因癥狀就診者僅6例，僅占全部患者的10%。雖然PTMC的預后良好，但是仍有1/3的PTMC有生物學侵襲行為［4］。因此，我們認為應充分重視PTMC的一般性篩查，如常規(guī)體檢時高分辨率甲狀腺彩超的應用及對門診就診的咽部、頸部不適患者可行甲狀腺彩超檢查，做到對PTMC的早診斷、早治療。

甲狀腺高分辨率彩超可清晰顯示甲狀腺內直徑1 mm的結節(jié)，是甲狀腺疾病診斷最常用的輔助檢查［5］。PTMC的超聲多表現(xiàn)為低回聲、邊界欠清、結節(jié)內微小鈣化灶、血流豐富和縱橫比＞1等。本組患者術前超聲考慮惡性結節(jié)53例，準確率為86.89%。未能診斷出惡性結節(jié)的8例患者術中探查均為囊實性結節(jié)，包膜完整，為術中冰凍病理證實為囊實性結節(jié)內包裹微小乳頭狀癌。因此我們認為超聲對甲狀腺實性結節(jié)診斷準確性極高，對于包裹于良性結節(jié)中的微小乳頭狀癌尚不能準確分辨。本組中央?yún)^(qū)淋巴結轉移者共27例，超聲僅提示2例Ⅵ區(qū)可疑淋巴結，準確率為7.4%。此外，共提示頸側淋巴結轉移7例，術后病理證實5例轉移，準確率為71.43%?？梢姵晫Β鰠^(qū)淋巴結轉移診斷不敏感，對頸側淋巴結轉移靈敏度較高，與Roh等［6］和李潛等［7］的相關研究結果一致。如何提高超聲或其他輔助檢查對良性結節(jié)包裹的PTMC的診斷率及提高Ⅵ區(qū)淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異度等問題亟待解決。

對PTMC的治療國內外尚存在許多爭議：有研究者認為PTMC發(fā)病隱匿，許多病例尸檢才發(fā)現(xiàn)患有PTMC，認為其大多處于亞臨床狀態(tài)，預后良好，主張不予治療，密切隨訪，待瘤體增大后再行治療［8］，以防造成過度醫(yī)療；但也有研究表明，PTMC為PTC的早期病變，在基因水平兩者差異無統(tǒng)計學意義［2］，且一些PTMC具有生物學侵襲能力，應當積極治療。本研究顯示，本組61例患者雖無一例包膜外侵犯，但中央?yún)^(qū)淋巴結轉移者27例，占比44.3%，合并頸側轉移者5例，占全部患者8.2%；且經(jīng)過統(tǒng)計學分析，年齡＜45歲、多灶性病變、腫瘤位置跨越或接近中線（包括腫瘤位于甲狀腺雙葉、單葉及峽部、峽部）和腫瘤最大徑≥5 mm的患者更易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉移。表明PTMC淋巴結轉移率較高，尤其對于年齡較小患者，這可能與其細胞代謝旺盛、淋巴反應性高有關。因此對于PTMC，我們主張積極的外科手術治療。此外，筆者認為，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是PTMC手術不可或缺的一部分，對年齡較小患者更應注重淋巴結清掃的徹底性，降低其淋巴結轉移灶的殘留可能。雖然美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）于2015年10月發(fā)布的最新版《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱《2015版指南》）中只建議術前臨床檢查發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結有轉移者須行治療性中央組淋巴結清掃，但我們建議在手術治療PTMC的同時，應行根治性Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術。原因包括：① 分化型甲狀腺癌最易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，且中央?yún)^(qū)淋巴結為頸側淋巴結轉移通路［10］，有研究表明，PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率可達40.3%［11］，同本組患者44.3%的中央?yún)^(qū)轉移率接近；② 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是在原手術切口上進行的，并不需要延長手術切口影響患者美觀，且不增加住院時間；③ 有研究表明PTMC淋巴結轉移是頸部復發(fā)及遠處轉移的危險因素，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃可以預防復發(fā)及降低再次手術的風險［12］。 具體來說，對于單發(fā)病灶、病變局限于單葉者，行患側葉及峽部切除＋同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，對側葉合并良性病變行對側葉部分切除術。保留一部分甲狀腺的目的在于：① 患者心理易于接受；② 甲狀腺是否通過非甲狀腺素途徑影響人的身體、心理和情緒尚不明確；③ 一部分患者可避免終身使用外源性甲狀腺素片?！?015版指南》亦對其《2009版指南》做出調整，建議對于癌灶直徑小于1 cm的微小癌可行患側腺葉切除。關于對單葉＋峽部及雙葉被侵犯者行甲狀腺全切＋雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，對術前彩超提示及術中冰凍病理證實頸側淋巴結轉移者同期行功能性頸淋巴結清掃術，筆者認為此類患者其腫瘤侵襲力較強，故手術范圍擴大，以做到徹底清除病灶。

在本組患者中，術后出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷2例（3.3%），暫時性低鈣血癥3例（4.9%），均在3個月內恢復正常。無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下。對于喉返神經(jīng)的保護，筆者的經(jīng)驗是在術中仔細辨認、充分暴露、小心保護。術區(qū)出血，尤其是喉返神經(jīng)入喉處出血時切勿盲目鉗夾，使用電刀及超聲刀時注意熱灼傷。隨著精細被膜解剖法的應用，甲狀旁腺一般在切除甲狀腺時都可以保留，但在清掃中央?yún)^(qū)時下位甲狀旁腺往往容易被誤切，我們的經(jīng)驗是在行頸淋巴結清掃之前對其做好標記并保護血供，一旦發(fā)生誤切及時給予自體移植。相信外科醫(yī)師通過良好的訓練、經(jīng)驗的不斷積累及納米碳等新技術的應用，PTMC的手術并發(fā)癥的發(fā)生率會持續(xù)下降［13］。

總體來說，PTMC有其獨特的臨床特點，對其認識尚不夠全面。但遵循規(guī)范化、個體化的治療原則，盡早外科手術干預，做到經(jīng)濟、安全、有效、徹底地清除病灶，可取得較為滿意的臨床療效。

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收稿日期：（2015-11-10 修回日期：2015-12-21）

通信作者：馬培如 E-mail:mpr621115@163.com

中圖分類號：R736.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）01-0102-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.016