王志剛 王梅 林學(xué)軍 鄭紅艷

[摘要] 目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（OP）的影響因素。 方法 收集2015年1～8月本科收治的中、重度COPD住院患者50例為COPD組及同期老年健康對(duì)照組30例。檢測(cè)并分析血?dú)?、肺功能、骨密度、骨代謝生化指標(biāo)的變化。 結(jié)果 COPD組的左股骨頸、腰椎L1-4 BMD明顯低于健康對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。與健康對(duì)照組比較，COPD組25（OH）D3明顯降低（P<0.01），PTH明顯升高（P<0.01），ALP略升高，Ca2+、P降低（P<0.05）。25（OH）D3水平與FEV1%預(yù)計(jì)值呈線性正相關(guān)（r=0.403，P=0.430）。BMD降低與PaO2水平密切相關(guān)（r=0.355，P=0.203），而與PaCO2和其他生化指標(biāo)無明顯關(guān)系。 結(jié)論 老年COPD發(fā)生OP時(shí)，骨吸收大于骨形成。缺氧、25（OH）D3水平降低是COPD繼發(fā)OP的重要原因。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；骨質(zhì)疏松癥；血?dú)夥治?；骨密?/p>

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0035-03

Impact factors of secondary osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease patients

WANG Zhi-gang WANG Mei LIN Xue-jun ZHENG Hong-yan

Department of Breath Internal Medicine，People′s Hospital Affiliated to Quanzhou Medical College，Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To explore the impact factors of secondary osteoporosis （OP） in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods 50 patients with medium and serve COPD from January to August 2015 of our hospital and 30 elderly health people were collected.The biochemical index changes of blood gas，pulmonary function，bone density and bone metabolism were detected and analyzed. Results The BMD of left femoral neck and lumbar vertebrae L1-4 in COPD group was obvious lower than that of control group respectively（P<0.05，P<0.01）.Compared with control group，the 25（OH）D3 in COPD group decreased obvious（P<0.01），but the PTH increased obvious（P<0.01），ALP increased a little and Ca2+，P decreased（P<0.05）.The level of 25（OH）D3 had positive relationship with FEV1% predicted value（r=0.403，P=0.430）.The decreased BMD had close relationship with PaO2 level（r=0.355，P=0.203），while had no obvious relationship with other biochemical index. Conclusion When elderly COPD patients with OP，the bone resorption is greater than bone formation.Hypoxia and 25（OH）D3 level decreases are the important reasons for secondary OP in COPD.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Osteoporosis；Blood gas analysis；Bone mineral density

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的、具有氣流受限不完全可逆且進(jìn)行性發(fā)展特征的疾病。研究表明，其為一種累及全身的慢性炎癥疾病，可累及骨骼、心腦血管、血液等多個(gè)系統(tǒng)[1]。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是COPD重要的系統(tǒng)性合并癥之一，在COPD中占36%～60%[2]。以往的研究主要著眼于急性缺氧對(duì)骨代謝的影響上，近年來發(fā)現(xiàn)慢性持續(xù)缺氧對(duì)骨骼代謝也起著舉足輕重的作用。本實(shí)驗(yàn)擬通過測(cè)定COPD中、重度患者肺功能，血?dú)夥治雠c骨代謝、骨密度（bone mineral density，BMD）等指標(biāo)，對(duì)老年COPD患者繼發(fā)OP的影響因素進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～8月本科收治的中、重度COPD住院患者50例為COPD組，年齡65～75歲，平均（67.7±5.8）歲，其中男28例，女22例；吸煙34例，未吸煙16例；病史4～36年，中位數(shù)17年，均無死亡或失訪。采取分層隨機(jī)方法，設(shè)同期健康對(duì)照組30例，年齡60～76歲，平均（62.7±5.3）歲，其中男18例，女12例；吸煙19例，未吸煙11例。兩組的性別、年齡和吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參與研究對(duì)象均簽署知情同意書。COPD診斷均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)COPD診療指南（2013年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①合并原發(fā)性心、肝、腎疾病，原發(fā)性高血壓病或其他嚴(yán)重軀體疾病者。②合并糖尿病、甲狀腺及甲狀旁腺等內(nèi)分泌疾患，服用影響骨代謝藥物者。③有明確的繼發(fā)性O(shè)P之病因者。④在診斷COPD前已有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)者。

1.2 檢測(cè)方法

采用雙能X線密度儀（GE，Lunar iDXA）對(duì)正位腰椎L1-4、左股骨頸測(cè)定BMD。應(yīng)用德國Jaeger肺功能儀（Care Fusion，Mast）測(cè)定FEV1%、FVC等指標(biāo)。采用血?dú)夥治鰞x（美國，Nova Biomedical）測(cè)定氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。由本院化驗(yàn)室采用全血自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣（Ca2+）、血磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）。采用雅培公司Architect I 2000SR型全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析（CMIA）方法檢測(cè)甲狀旁腺激素（PTH）。采用英國IDS公司25（OH）D3酶聯(lián)免疫試劑盒，經(jīng)BioRad公司Model680酶標(biāo)儀檢測(cè)25（OH）D3。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。兩因素之間的關(guān)聯(lián)性分析采用直線相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左股骨頸、腰椎L1-4BMD的比較

COPD組的左股骨頸、腰椎L1-4BMD明顯低于健康對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）（表1）。

表1 兩組左股骨頸、腰椎L1-4BMD的比較（g/cm2，x±s）

與健康對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組骨代謝生化指標(biāo)的比較

與健康對(duì)照組比較，COPD組的25（OH）D3明顯降低，PTH明顯升高（P<0.01）；ALP略升高；Ca2+、P降低（P<0.05）（表2）。

2.3 兩因素間的關(guān)聯(lián)性分析

25（OH）D3水平與FEV1%預(yù)計(jì)值呈線性正相關(guān)（r=0.403，P=0.430）。BMD降低與PaO2水平密切相關(guān)（r=0.355，P=0.203），而與PaCO2和其他生化指標(biāo)無明顯關(guān)系。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)中BMD檢測(cè)結(jié)果提示，COPD組較健康對(duì)照組左股骨頸及腰椎L1-4BMD明顯降低，提示COPD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常健康老年人升高。Jorgensen等[3]在丹麥進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，院外COPD患者中約有68%合并有OP，與上述結(jié)果相符。另有研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率同F(xiàn)EV1%呈負(fù)相關(guān)[4]。

25（OH）D3是活性維生素D在血液中的主要儲(chǔ)存方式，濃度是1，25-（OH）2D3的1000倍，且半衰期可達(dá)2～3個(gè)月，故臨床上常通過測(cè)定其含量來反映機(jī)體維生素D3的營養(yǎng)狀態(tài)[5]。COPD患者25（OH）D3不足的原因可能有：攝入的營養(yǎng)物質(zhì)少，肌肉和脂肪儲(chǔ)備量低；戶外活動(dòng)受限，日照時(shí)間短；伴隨老齡出現(xiàn)皮膚的老化；糖皮質(zhì)激素的分解代謝增加[6]。而維生素D缺乏可引起PTH分泌增加或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[7]。PTH對(duì)骨代謝起著雙向調(diào)節(jié)作用，最終影響取決于其濃度及維持方式，持續(xù)高濃度可促使骨吸收，而間歇低劑量的升高則可促進(jìn)骨形成，但對(duì)于25（OH）D3在何種濃度下可抑制PTH的分泌，目前尚無統(tǒng)一定論[8-9]。本研究中，ALP在COPD組有上升趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是雖然血清中ALP來源于肝臟和骨骼，但是ALP有6種同工酶，僅50%來源于骨，因此對(duì)骨代謝缺乏特異度和敏感度。骨轉(zhuǎn)換是復(fù)雜的生化反應(yīng)，鈣磷乘積存在一定關(guān)系。以mg/dl表示時(shí)[Ca]×[P]常數(shù)為35～40，高于上限時(shí)出現(xiàn)骨鹽沉積，低于下限則出現(xiàn)骨鹽溶解。本實(shí)驗(yàn)中COPD組Ca2+、P均低于對(duì)照組，提示在COPD患者可能存在一定程度的骨鹽溶解。

本實(shí)驗(yàn)提示25（OH）D3水平與FEV1%預(yù)計(jì)值呈線性正相關(guān)。目前認(rèn)為，25（OH）D3對(duì)COPD的影響存在血鈣效應(yīng)和非血鈣效應(yīng)[10]。血鈣效應(yīng)體現(xiàn)在成年后維生素D缺乏可出現(xiàn)骨軟化癥，表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形、骨折[11-12]，而由骨質(zhì)疏松引起的椎骨壓縮性骨折和肋骨骨折可能是導(dǎo)致COPD患者肺功能下降的常見原因。非血鈣效應(yīng)體現(xiàn)在抗炎、抗感染、肺組織重建、骨骼肌健康等方面。本研究中5.2%的受試者血清25（OH）D3水平≤10 mmol/L，但臨床癥狀、生化指標(biāo)無低鈣低磷血癥的表現(xiàn)，而其骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)（ALP）已發(fā)生明顯改變。摩納哥的一項(xiàng)研究也有類似結(jié)論[13]。提示在血清25（OH）D3水平很低的情況下，臨床上也可能不出現(xiàn)骨軟化、低鈣低磷血癥的癥狀，考慮可能與維生素D受體基因的個(gè)體差異性和維生素D結(jié)合蛋白多態(tài)性有關(guān)。

本研究中，BMD降低與PaO2水平密切相關(guān)，而與PaCO2和其他生化指標(biāo)無明顯關(guān)系。低氧是骨代謝的重要調(diào)節(jié)因子，機(jī)體感受后可產(chǎn)生低氧誘導(dǎo)因子-1α，進(jìn)而通過調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子影響血管生成[14]，血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)水平與低氧程度成正比，而血管生成和骨形成可進(jìn)行相互作用，隨著低氧持續(xù)時(shí)間的延長呈先增高后降低的趨勢(shì)。

綜上所述，COPD為慢性進(jìn)行性加重的缺氧性疾病，機(jī)體需要不斷適應(yīng)低氧狀態(tài)以維系生命活動(dòng)的進(jìn)行，為此產(chǎn)生一系列保護(hù)性反應(yīng)，故可使一些骨代謝指標(biāo)出現(xiàn)代償性的增高。25（OH）D3水平或許可作為早期診斷COPD繼發(fā)OP的有效指標(biāo)，而其防治關(guān)鍵在于改善缺氧。25（OH）D3對(duì)于骨代謝的影響亦具兩面性[15]，生理劑量可提高成骨細(xì)胞活性，增加其數(shù)目，促進(jìn)骨形成；超過生理需要量則可提高破骨細(xì)胞的活性，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。鑒于目前關(guān)于補(bǔ)充血清25（OH）D3的適宜水平尚無定論，有必要對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-10-29 本文編輯：王紅雙）