張惠芳

[摘要] 目的 探討準(zhǔn)確、安全、方便地診斷前置胎盤的超聲檢查方法。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月在本院住院并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后證實的前置胎盤的97例孕婦超聲和臨床病例資料，比較單純經(jīng)腹超聲、經(jīng)腹與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷前置胎盤的臨床價值，將前置胎盤分為前壁型、后壁型及側(cè)后壁型，與剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)果進行對照。 結(jié)果 97例前置胎盤均經(jīng)臨床術(shù)后證實，經(jīng)腹超聲診斷76例，漏診 14例，誤診 7例，其診斷符合率為78.35%，采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲后，其中的 18例得到糾正，漏診3例，即診斷符合率提高到96.91%（94/97），兩種方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.406，P<0.05）。97例前置胎盤，其中前壁型前置胎盤44 例，經(jīng)腹超聲檢查診斷 42例，診斷符合率為95.45%，經(jīng)腹聯(lián)合會陰超聲檢查診斷44例，診斷符合率為100.00% ，兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=2.046，P>0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后證實的后壁和側(cè)后壁型前置胎盤 53例，經(jīng)腹超聲檢查診斷38例，診斷符合率為71.70%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查診斷后壁型和側(cè)后壁型前置胎盤50例，診斷符合率為94.34%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲檢查（χ2=9.636，P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)腹與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高對前置胎盤的診斷符合率，且方法安全簡便，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤；經(jīng)腹超聲；經(jīng)會陰超聲

[中圖分類號] R445.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0063-04

[Abstract] Objective To explore an accurate，safe，and convenient ultrasonic inspection method in diagnosis of placenta previa. Methods Ultrasound and clinical data in 97 pregnant women confirmed placenta previa by caesarean section in our hospital from January 2012 to December 2014 was retrospectively analyzed to compare the clinical value of simple transabdominal ultrasound and transabdominal combined with transperineal ultrasound in diagnosis of placenta previa.Placenta previa was classified into three types：the anterior wall type，the posterior wall type，and the lateral posterior wall type，and its result was compared with the result after caesarean section. Results 97 cases with placenta previa were confirmed after clinical operation，76 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound as placenta previa，14 cases were undiagnosed，and 7 cases were misdiagnosed.The diagnose accordance rate of transabdominal ultrasound was 78.35%.After combined with transperineal ultrasound，18 cases were corrected，and 3 cases were still undiagnosed.The diagnose accordance rate was enhanced to 96.91% （94/97）.The difference between two methods showed statistical significance （χ2=15.406，P<0.05）.In 97 cases with placenta previa，44 cases were anterior wall type，of which 42 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 95.45% and 44 cases were diagnosed by combined transabdominal and transperineal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 100.00%，and the difference between two methods showed no statistical significance （χ2=2.046，P>0.05）.53 cases were confirmed as posterior wall type and lateral posterior wall type by caesarean section，of which 38 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 71.70%，while 50 cases were diagnosed by combined transabdominal and transperineal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 94.34%，and it showed that the combined application was significantly superior to the simple use of transabdominal ultrasound （χ2=9.636，P<0.05）. Conclusion The combined application of transabdominal ultrasound and transperineal ultrasound can significantly improve the diagnose accordance rate of placenta previa with favorable safety and convenience.It has a higher clinical application value，and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Placenta previa；Transabdominal ultrasound；Transperineal ultrasound

前置胎盤是妊娠晚期陰道無痛性出血的主要原因之一，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果發(fā)現(xiàn)不及時，處理不得當(dāng)，會嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。超聲由于其可重復(fù)性、無侵入性和操作方便、及時，已經(jīng)是臨床診斷前置胎盤的首選方法。本院應(yīng)用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查，提高了診斷符合率，較傳統(tǒng)的單純經(jīng)腹超聲診斷符合率高。本研究對97例在本院住院并經(jīng)術(shù)后證實的前置胎盤的孕婦超聲影像和臨床病例資料進行回顧性分析，以術(shù)后臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單純經(jīng)腹超聲檢查與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查兩種檢查方法的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月在我院住院，并經(jīng)術(shù)后證實的前置胎盤病例97例，年齡22～40歲，平均 31歲，孕周28～41周，平均34周，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦62例，其中前次剖宮產(chǎn)36 例，有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)或有流產(chǎn)史 68例，高齡產(chǎn)婦 17例，妊娠晚期出血 75例。

1.2 儀器與檢查方法

采用日立HI VISION Avisu彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，經(jīng)腹與經(jīng)會陰超聲均采用頻率為2.0～5.0 MHz的探頭，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，首先行腹部超聲常規(guī)檢查胎兒及其附屬物，然后將探頭置于恥骨聯(lián)合上方作縱切、橫切、斜切連續(xù)掃查，觀察宮頸內(nèi)口處，當(dāng)宮頸內(nèi)口清晰顯示時，注意觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口清晰程度和兩者之間的關(guān)系，測量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離，記錄并保存圖像。再行會陰超聲檢查，囑孕婦排空膀胱，鋪一次性無菌單，孕婦取仰臥位截石位。會陰超聲檢查步驟為：探頭上涂耦合劑，再覆蓋一次性塑料膜于探頭上，排出空氣待用，在其表面涂抹消毒耦合劑，操作者戴一次性薄膜手套，孕婦取截石位，充分暴露會陰部，探頭以矢狀位，放置于大陰唇處，循陰道方向作矢狀位掃查，并適當(dāng)左右側(cè)動探頭，以清晰顯示宮頸內(nèi)口為準(zhǔn)，記錄并保存圖像，認(rèn)真觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系并測量兩者間的距離，同時仔細觀察以下結(jié)構(gòu)：胎盤后血管、子宮肌壁的厚度、胎盤下緣周圍是否有出血的暗區(qū)、宮頸內(nèi)口附近是否有副胎盤、帆狀胎盤、是否有橫跨的胎盤血管或臍帶等[1]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] 按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：①中央型前置胎盤：妊娠晚期胎盤下緣完全覆蓋于宮頸內(nèi)口上方；②部分型前置胎盤：胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口，但未越過宮頸內(nèi)口至對側(cè)宮壁；③邊緣型前置胎盤：胎盤下緣達宮頸內(nèi)口的邊緣，但未遮蓋宮頸內(nèi)口處；④低置型前置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口距離<2 cm。

1.3.2 超聲分型 按胎盤附著于子宮壁的位置，將前置胎盤分為3型：胎盤大部分附著于前壁為前壁型前置胎盤，胎盤附著于后壁及側(cè)后壁，為后壁型和側(cè)后壁型前置胎盤。本組研究將后壁和側(cè)后壁前置胎盤歸為一組。

1.3.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤下緣距宮頸內(nèi)口的距離<7 cm，或手術(shù)中直接觀察到胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)腹超聲檢查診斷結(jié)果

本研究 97 例前置胎盤中，經(jīng)腹超聲診斷符合前置胎盤 76例，其中中央性前置胎盤 30例，部分性前置胎盤15例，邊緣性前置胎盤16例，胎盤低置15例，漏診14例，漏診病例的胎盤附著部位均位于子宮下段后壁和側(cè)后壁，其中5例為邊緣型前置胎盤，5例為部分型前置胎盤，4例低置胎盤。誤診7例，其中3例部分型前置胎盤誤診為邊緣型前置胎盤，2例邊緣性型前置胎盤誤診為低置型前置胎盤，2例低低置型前置胎盤診為邊緣型前置胎盤。經(jīng)腹超聲檢查診斷前置胎盤的符合率為78.35%（76/97）。胎盤附著于前壁的44例中，經(jīng)腹超聲檢查診斷42例，胎盤附著于后壁和側(cè)后壁的53例中，經(jīng)腹超聲檢查診斷38例，在前壁型前置胎盤中，診斷符合率為95.45%（42/44），在后壁和側(cè)后壁性前置胎盤中，診斷符合率為71.70%（38/53）。

2.2 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查診斷結(jié)果

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷前置胎盤94例，其中誤診的7例全部得以糾正，漏診的14例中，有11例前置胎盤檢出，有3例未檢出。聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷后，前置胎盤的診斷符合率為96.91%（94 /97）。44例臨床證實的前壁型前置胎盤全部診斷，診斷符合率為100%（44/44），53例后壁和側(cè)后壁型前置胎盤，診斷50例，診斷符合率為94.34%（50/53）。

2.3 單純經(jīng)腹與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查診斷結(jié)果的比較

兩種檢查方法的符合率分別為78.35%和96.91%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查明顯較單純經(jīng)腹超聲診斷前置胎盤的符合率高，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.406，P<0.05）（表1）。對于前壁型前置胎盤，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.046，P>0.05）（表2）；對于后壁型和側(cè)后壁型前置胎盤，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲檢查，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.636，P<0.05）（表3）。

3 討論

前置胎盤發(fā)生的原因不確定，可能與流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤手術(shù)后、多產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等因素有關(guān)，國外有學(xué)者報道一次自然流產(chǎn)后，可增高發(fā)生前置胎盤的危險率70%[3]，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生其危險率也隨之增高。一次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生前置胎盤的危險性是1%～4%[4]，若4次以上的剖宮產(chǎn)后其危險性上升到10%[5]。本組研究資料中，有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史者68例，占70.10%，也說明有宮腔操作史者，其前置胎盤的發(fā)生率較高。

由于在整個孕期，胎盤下緣與子宮宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系不恒定，在孕早期時，胎盤相對于宮腔的面積大，隨著孕周的增加，宮頸下段的拉長，胎盤下緣的位置就會相對上移，原來在孕中期是胎盤前置狀態(tài)的病例，大部分都轉(zhuǎn)為正常位置，只有其中的一小部分最終發(fā)展為前置胎盤，其發(fā)生率為0.24%～1.57%[6]，此現(xiàn)象即是胎盤的遷移現(xiàn)象。

前置胎盤在臨床上主要表現(xiàn)為妊娠晚期反復(fù)的無痛性出血，其出血原因可能是在妊娠晚期和臨產(chǎn)前，隨著子宮下段的拉長，宮頸管擴張，內(nèi)口消失，子宮下段展平，但胎盤下緣的前置部分不能隨之相應(yīng)伸展拉長展平，其與子宮下段肌壁之間有相對的移位，致使前置的胎盤部分從附著處剝離，出現(xiàn)反復(fù)出血[7]。前置胎盤出血量和其發(fā)生時間早晚均與前置胎盤的種類密切相關(guān)。此外，由于臨床處置前置胎盤，采用剖宮產(chǎn)術(shù)，其手術(shù)切口選取的位置與胎盤下緣附著的位置密切相關(guān)，所以正確的診斷前置胎盤的分型極其重要。超聲由于其具有可重復(fù)性、便捷性和無創(chuàng)性，可以在不同孕周進行動態(tài)觀察、隨訪，已經(jīng)成為臨床產(chǎn)前觀察前置胎盤的主要方法。傳統(tǒng)上主要采用經(jīng)腹超聲檢查，其優(yōu)點是經(jīng)腹超聲掃查范圍廣，可以觀察到胎兒和胎盤附著的整體情況，但是經(jīng)腹超聲如有以下因素時，容易導(dǎo)致漏診和誤診[8-11]：①膀胱過度充盈使宮頸內(nèi)口出現(xiàn)上移的假象，造成前置胎盤的假陽性率增高；②在妊娠晚期，由于胎兒先露部，尤其是胎頭顱骨后方的聲衰減，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁陳舊性瘢痕后方聲衰減，胎盤下緣邊緣處的血腫，這些都對宮頸內(nèi)口的顯示遮擋，致使妊娠晚期附著于后壁和側(cè)后壁的前置胎盤部分無法診出；③胎盤附著于側(cè)壁胎盤時，宮頸內(nèi)口顯示不準(zhǔn)確使假陽性率增高。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰超聲檢查可以避免上述不利因素。經(jīng)會陰超聲無需充盈膀胱即可清晰顯示尿道、陰道、膀胱、直腸、等盆底的結(jié)構(gòu)和宮頸管處，尤其是宮頸內(nèi)口處及其附近各子宮側(cè)壁和胎盤下緣附著處[12-13]。這主要是由于超聲聲束垂直入射宮頸內(nèi)口處，反射回的超聲波大部分都被探頭所接受，所以對覆蓋宮頸內(nèi)口處的前置胎盤部分顯示特別清晰。經(jīng)會陰超聲不受胎兒先露部后方聲衰減的影響，對于胎盤覆蓋于后壁和側(cè)后壁者明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲探查，且由于其可準(zhǔn)確清晰地顯示宮頸內(nèi)口，容易區(qū)分部分型和邊緣型前置胎盤，對于低置胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口處的距離測量準(zhǔn)確，便于分型[14]，但是由于經(jīng)會陰超聲探測深度較淺，只能觀察宮頸內(nèi)口附近的宮頸和胎盤下緣，對于胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口的距離>5 cm的低置型前置胎盤則顯示不滿意，此時應(yīng)與經(jīng)腹超聲聯(lián)合應(yīng)用，兩種檢查方法互相補充。

本研究中，經(jīng)腹超聲檢查的7例誤診病例中，有2例低置型前置胎盤誤診為邊緣型前置胎盤，原因是患者的膀胱過度充盈致使宮頸拉長，采用經(jīng)腹超聲檢查，出現(xiàn)宮頸內(nèi)口上移的假象；2例邊緣型前置胎盤誤診為低置型前置胎盤，1例是由于胎盤附著于子宮下段后壁，妊娠晚期胎頭先露部的遮擋，1例是由于陳舊性的腹壁瘢痕后方聲影，使宮頸內(nèi)口與胎盤的相對關(guān)系顯示不清而誤診；3例部分型前置胎盤誤診為邊緣型前置胎盤，原因是患者肥胖或者妊娠晚期腹部膨隆，探頭無法被合適放置，超聲波發(fā)射和接收信號都不好，對宮頸管顯示不清，難以區(qū)分內(nèi)口處。漏診的14例病例中，有11例胎盤附著于子宮后壁和側(cè)后壁，以上病例采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲均得以檢出，而另外3例未檢出，原因是胎盤下緣附著位置超過會陰超聲的掃查范圍，無法顯示。由于胎盤附著于后壁，胎兒先露部顱骨聲衰減，經(jīng)腹超聲掃查，其圖像依然無法清晰顯示而無法診出。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后證實的胎盤附著于子宮前壁的前置胎盤44例，經(jīng)腹超聲檢查診斷42例，符合率為95.45%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷44例，符合率為100.00%，兩者的符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；胎盤附著于子宮后壁和側(cè)后壁的53例，經(jīng)腹超聲檢查診斷38例，符合率為71.70%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查診斷50例，符合率為 94.34%，漏診的3例是由于胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口的距離>5 cm，超過了經(jīng)會陰超聲的掃查范圍。 聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查對附著于子宮后壁和側(cè)后壁的診斷符合率明顯高于單純經(jīng)腹超聲檢查（P<0.05）。經(jīng)會陰超聲特別適合于以下患者：胎盤附著于后壁和側(cè)后壁者，腹壁肥胖者，膀胱充盈不佳者，子宮下段有瘢痕者，妊娠晚期胎兒先露部下降，胎兒顱骨聲影和瘢痕聲影遮擋宮頸內(nèi)口處者，妊娠晚期陰道反復(fù)出血但經(jīng)腹超聲未發(fā)現(xiàn)異常者，宮頸內(nèi)口上方有連接主胎盤和副胎盤之間的血管[15]。對于膀胱充盈不佳，肥胖患者，以前曾采用經(jīng)陰道超聲檢查方法，但在臨床實際工作中，其操作不方便，許多患者擔(dān)心經(jīng)陰道超聲操作可能會造成出血和感染，所以經(jīng)陰道超聲檢查在臨床實踐工作中應(yīng)用受到限制。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查更安全、方便，它不受胎兒先露等因素的影響，可清晰顯示宮頸內(nèi)口及其附近的結(jié)構(gòu)，提高超聲診斷的符合率，同時也避免了采用陰道超聲可能造成的出血和感染，在臨床工作中具有很高應(yīng)的用價值，值得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-10 本文編輯：許俊琴）