肖　群,朱銀星,劉　睿,劉朝暉A

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協(xié)同護(hù)理模式在預(yù)防腦卒中病人跌倒中的應(yīng)用效果

肖群,朱銀星,劉睿,劉朝暉A

pplication effect of collaborative care model forprevention of falls in patients with strokeXiao Qun,Zhu Yinxing,Liu Rui,et al(Affiliated Second Hospital of Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710038 China)

摘要：[目的]探討協(xié)同護(hù)理模式(CCM)在預(yù)防腦卒中病人出現(xiàn)跌倒事件中的應(yīng)用效果。[方法]將70例腦卒中病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例,兩組均接受常規(guī)護(hù)理,觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加CCM干預(yù)。比較干預(yù)前后兩組病人跌倒次數(shù)、Berg平衡量表(BBS)評分和改良Barthel指數(shù)(MBI)。[結(jié)果]干預(yù)后兩組跌倒次數(shù)、BBS評分、MBI指數(shù)、滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]腦卒中病人護(hù)理中應(yīng)用CCM能夠提高病人日常生活活動(dòng)能力,有效預(yù)防和減少跌倒事件的發(fā)生,提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞：腦卒中；協(xié)同護(hù)理模式；跌倒；日常生活能力；滿意度

跌倒是指人體突然或非故意的停頓倒于地面或倒于比原始位置更低的地方,跌倒事件容易造成人體傷害[1]。腦卒中病人由于中樞神經(jīng)損傷,表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)功能障礙。病人通常反應(yīng)遲鈍,體質(zhì)虛弱,行動(dòng)緩慢,步態(tài)不穩(wěn),平衡能力低下,因此出現(xiàn)跌倒的幾率更高[2]。目前跌倒事件是公認(rèn)的腦血管疾病病人一種嚴(yán)重并發(fā)癥,并且發(fā)病次數(shù)相對較多,所以如何有效地預(yù)防并減少跌倒事件的發(fā)生,降低意外出現(xiàn)的可能已經(jīng)成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療模式的變化,國際上出現(xiàn)了協(xié)同護(hù)理模式(collaborative care model,CCM)的新理論。加拿大初級衛(wèi)生保健綱領(lǐng)將協(xié)同護(hù)理定位為2個(gè)或2個(gè)以上的學(xué)科進(jìn)行合作,為病人和家屬提供跨學(xué)科的合作,以其獨(dú)特的技能和知識,幫助病人和家屬處理各種健康問題[3],從而提高病人的自我護(hù)理水平,改善日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL),達(dá)到減少并發(fā)癥的效果。本研究通過對腦卒中康復(fù)期病人進(jìn)行CCM干預(yù),探討其對病人恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響,預(yù)防跌倒并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月—2014年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中病人70例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診,符合1995年全國第4屆腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②康復(fù)期病人,意識清楚,生命體征平穩(wěn),下肢肌力≥Ⅲ級,坐位平衡≥Ⅱ級,站立平衡≥Ⅱ級,如能獨(dú)立行走或借助輔助工具行走；③溝通良好。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重并發(fā)癥或合并并發(fā)癥、明顯智力障礙、感覺性失語的病人。隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例。觀察組:男23例,女12例；年齡35歲～75歲(57.51歲±15.79歲)；病程45 d～112 d(79.87 d±24.28 d)。對照組:男20例,女15例；年齡38歲～78歲(54.87歲±14.51歲)；病程48 d～115 d(72.25 d±23.64 d)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組病人均接受常規(guī)治療,根據(jù)病情給予溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等藥物治療。病人入院后全面收集病史資料,采用醫(yī)院制訂的跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)表評估病人,對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人告知其風(fēng)險(xiǎn),在床頭懸掛跌倒警示標(biāo)識,以引起醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬陪護(hù)的重視。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加實(shí)施CCM干預(yù)。

1.2.2CCM干預(yù)病人入院后運(yùn)用康復(fù)CCM團(tuán)隊(duì)和病人相結(jié)合的方法進(jìn)行康復(fù)治療。團(tuán)隊(duì)成員包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、針灸師、護(hù)士、康復(fù)工程師、協(xié)調(diào)員、陪護(hù)者等,針對病人病情制訂出個(gè)性化的康復(fù)處方,內(nèi)容涵蓋健康評定、心理狀況、治療思路、康復(fù)宣教、康復(fù)訓(xùn)練、藥物指導(dǎo)、針灸與物理因子療法、康復(fù)輔具等環(huán)節(jié)。根據(jù)治療計(jì)劃,CCM團(tuán)隊(duì)成員各司其職,給予病人相應(yīng)治療措施,對陪護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識宣教和技能指導(dǎo)。CCM成員在病人入院首次評定至出院期間,每周定期在科主任帶領(lǐng)下進(jìn)行查房,根據(jù)病人和其陪護(hù)者反映的現(xiàn)存問題,經(jīng)過團(tuán)隊(duì)討論后,參照各方建議,調(diào)整落實(shí)CCM干預(yù)措施。出院時(shí)由CCM團(tuán)隊(duì)再次評定,為病人制訂出院后的康復(fù)注意事項(xiàng)。

1.2.2.1心理康復(fù)病人心態(tài)的積極與消極直接影響到康復(fù)成效。通常腦卒中病人由于神經(jīng)功能受損會(huì)導(dǎo)致軀體發(fā)生殘疾,留有后遺癥。由于生理上的缺陷使病人心理適應(yīng)發(fā)生障礙。心理咨詢師針對不同癥狀的病人,采取適宜的方法進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)病人保持良好的心理狀態(tài),對病人的康復(fù)具有積極的作用[5]。當(dāng)病人處于興奮狀態(tài)及良好情緒時(shí),神經(jīng)抑制解除,神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)[6],身體恢復(fù)效果較好。只有病人樹立正確的康復(fù)信念,才能積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練[7],達(dá)到事半功倍的效果。

1.2.2.2康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)全面配合、綜合技法、循序漸進(jìn)、持之以恒的過程。腦卒中病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以提高ADL,減少運(yùn)動(dòng)功能障礙,降低病人跌倒次數(shù)。在康復(fù)訓(xùn)練時(shí),需要強(qiáng)化患肢控制能力[8],注意減少病人健側(cè)和患側(cè)步幅差,改善病人的平衡力,從而有利于提高軀體功能及獨(dú)立性,恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)模式[9]。①運(yùn)動(dòng)療法：主要訓(xùn)練病人大關(guān)節(jié)、下肢的運(yùn)動(dòng)能力,治療師與病人采用一對一模式,指導(dǎo)病人進(jìn)行肌力、平衡、步行訓(xùn)練等。其中肌力訓(xùn)練包括病人前膝和后膝力量鍛煉(髖部側(cè)伸、抬腳跟、抬腳尖),并在運(yùn)動(dòng)中適量地增加阻力,如沙袋、啞鈴、滑輪系統(tǒng)、功率自行車；平衡訓(xùn)練包括病人在平衡杠內(nèi)行走、單腿站立、足跟接足尖行走；步行訓(xùn)練包括病人目視前方,足跟先著地,重心轉(zhuǎn)移,伸展背肌,自然擺臂,以提高步態(tài)穩(wěn)定性,增強(qiáng)步行能力。②作業(yè)療法：主要鍛煉病人小關(guān)節(jié)、上肢的活動(dòng)能力,治療師引導(dǎo)病人在治療區(qū)進(jìn)行集體活動(dòng),激發(fā)病人對康復(fù)鍛煉的興趣。通常病人可以先從簡單動(dòng)作開始訓(xùn)練,逐漸增加難度,鞏固提高ADL。如改善手的精細(xì)動(dòng)作,讓病人雙手進(jìn)行雙柄磨砂、抓握、手插木釘?shù)扔?xùn)練。鼓勵(lì)病人在日常生活中盡量自己進(jìn)行洗手、洗臉、穿衣、如廁等訓(xùn)練,從而改善身體協(xié)調(diào)性和平衡功能。

1.2.2.3針灸與物理因子療法根據(jù)病人病情,配合針灸和物理因子治療能夠加快康復(fù)過程。針灸師采用經(jīng)穴扎針療法可以達(dá)到疏通脈絡(luò)、改善血液循環(huán)的目的,促進(jìn)病人神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。利用物理因子療法可以刺激病人神經(jīng)肌肉,促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉萎縮,維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改變姿勢異?；顒?dòng),輔助提高康復(fù)效果。

1.2.2.4用藥指導(dǎo)對于腦卒中病人平常服用可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物,主管醫(yī)生需對病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解,如糖尿病病人服用降糖藥,應(yīng)該嚴(yán)格按照制訂的食譜進(jìn)食,防止低血糖的發(fā)生；高血壓病人服用降壓藥,需預(yù)防體位性低血壓；服用鎮(zhèn)靜安眠藥物要待病人完全清醒后方可下床活動(dòng)。只有病人正確遵照醫(yī)囑進(jìn)行服藥,才能有效避免藥物副反應(yīng)對跌倒事件的影響。

1.2.2.5健康教育病人入院后由責(zé)任護(hù)士向病人及陪護(hù)人員講解康復(fù)需要的環(huán)境設(shè)施,發(fā)放相關(guān)防跌倒手冊,同時(shí)將宣傳展板張貼在病區(qū)醒目位置,圖文并茂,便于理解。休息時(shí)在病房電視上播放防跌倒演示視頻,以直觀、形象、動(dòng)態(tài)方式展現(xiàn)防跌倒內(nèi)容,定期檢查病人和家屬對相關(guān)知識掌握程度,提高病人及陪護(hù)者的防跌倒意識。

1.2.2.6PDA掃描按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理人員在巡視病房過程中如發(fā)現(xiàn)疲勞陪護(hù)者,應(yīng)指導(dǎo)他們在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行休息和換班,更換陪護(hù)人員后及時(shí)補(bǔ)充宣教,對于無條件更換陪護(hù)的病人,護(hù)士應(yīng)有針對性地加強(qiáng)巡視,消除引發(fā)跌倒事件的隱患。

1.2.2.7康復(fù)工程師根據(jù)病人自身狀況由康復(fù)工程師制作適合的康復(fù)輔具,病人佩戴上肢肩托能夠有效地預(yù)防肩手綜合征,佩戴下肢矯形器可以保持下肢的穩(wěn)定性,矯正下肢畸形,改善站立和步行時(shí)的姿態(tài)。對于站立不穩(wěn)的病人需使用四足或三足拐杖進(jìn)行輔助,以便提高病人生活自理能力,從而有效預(yù)防跌倒事件的發(fā)生。

1.2.3評價(jià)方法①兩組病人均在入院時(shí)(干預(yù)前)、出院時(shí)(干預(yù)后)由專門人員進(jìn)行跌倒例數(shù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)。入院時(shí)統(tǒng)計(jì)發(fā)病到入院的跌倒次數(shù)，出院時(shí)統(tǒng)計(jì)住院期間的跌倒次數(shù)。②應(yīng)用Berg平衡量表(BBS)評價(jià)戶外步行,總分56分,分值越高,平衡能力越強(qiáng)。0分～20分提示平衡功能差,病人需要坐輪椅；21分～40分提示有一定平衡能力,病人可在輔助下步行；41分～56分說明平衡功能較好,病人可獨(dú)立行走。<40分顯示有跌倒的危險(xiǎn)。③采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評價(jià)ADL,總分100分,評分越高,獨(dú)立性越強(qiáng)。<20分生活完全依賴，20分～40分生活需要很大幫助，41分～60分生活需要幫助，>60分生活基本自理。40分以上時(shí)康復(fù)治療的效益最大。④病人滿意度調(diào)查：采用分組不記名方式,通過協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)發(fā)放科室滿意度問卷調(diào)查表并回收,滿分為100分。90分～100分為非常滿意，80分～89分為比較滿意，70分～79分為不滿意，≤69分為很不滿意。滿意為比較滿意和非常滿意之和。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后跌倒次數(shù)、BBS評分及MBI評分比較(見表1)

表1　兩組病人干預(yù)前后跌倒次數(shù)、BBS及MBI評分比較

2.2兩組病人滿意度情況(見表2)

表2　兩組病人滿意度情況

3討論

3.1應(yīng)用CCM干預(yù)對病人跌倒次數(shù)的影響CCM作為一種新的理論,宗旨是讓病人在住院治療過程中以及出院后的治療與康復(fù)過程中能夠得到全面優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理[10]。目前在國外CCM得到廣泛應(yīng)用,多學(xué)科交叉工作取得良好的效果,在國內(nèi)CCM應(yīng)用正處于起步探索階段[11]。當(dāng)CCM應(yīng)用于腦卒中病人護(hù)理時(shí),為了有效地預(yù)防腦卒中病人跌倒事件的出現(xiàn),減少病人的跌倒次數(shù)。護(hù)士的角色不再僅僅是護(hù)理照顧的提供者,而是需要從多方面入手,更多擔(dān)負(fù)起健康教育者職責(zé),督促康復(fù)、觀察協(xié)調(diào)治療的有效執(zhí)行，觀察治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人跌倒次數(shù)明顯減少,BBS及MBI評分改善優(yōu)于對照組。其原因可能為,我科主要收治康復(fù)期病人,可以充分借鑒國外CCM經(jīng)驗(yàn),使其得到醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)咨詢師、康復(fù)工程師等多專業(yè)人員的共同指導(dǎo),再加上病人家屬悉心關(guān)懷,對腦卒中病人的康復(fù)形成了一個(gè)團(tuán)體協(xié)助性的鍛煉環(huán)境,進(jìn)而充分發(fā)揮了病人的主觀能動(dòng)性,減少了病人對家人幫助的依賴,提高了病人ADL,有效減少了跌倒事件等各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。CCM能夠讓病人及時(shí)獲得醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、保健等相關(guān)信息,解決了病人在治療中遇見的問題,提高了治療的依從性,可使病人運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)能力正向發(fā)展,從而降低了病人的跌倒幾率,使病人能夠早日回歸家庭、社會(huì)生活。

3.2應(yīng)用CCM對病人滿意度的影響由于醫(yī)護(hù)人員臨床任務(wù)繁重,工作忙碌,病人與主管醫(yī)生及護(hù)士接觸時(shí)間短,接觸面窄,聯(lián)系形式單一,對自身病情缺乏有效溝通,因此當(dāng)病人遇到檢驗(yàn)指標(biāo)、診斷結(jié)果、治療措施、收費(fèi)項(xiàng)目等疑問時(shí),由于人員輪班等客觀原因,病人有時(shí)不能得到及時(shí)解答,造成醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意度不高。而CCM采用團(tuán)隊(duì)方式,注重病人及陪護(hù)者相關(guān)康復(fù)知識水平的提高和自我照顧技能的培養(yǎng),病人接觸人員多,碰見問題能夠得到及時(shí)解答,可以更好地滿足病人實(shí)際需求。本研究結(jié)果顯示，兩組病人總滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果表明,采用CCM可有效增加醫(yī)生-治療師-護(hù)士-病人之間的交流,提高病人的醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度,促進(jìn)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述,通過對腦卒中病人進(jìn)行CCM干預(yù),能夠有效地改善病人的ADL,預(yù)防減少跌倒事件的發(fā)生。實(shí)施CCM能夠全方位、一站式地護(hù)理病人,提高醫(yī)療質(zhì)量滿意度,具有可行性。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.016

文章編號：1009-6493(2016)01C-0312-04

作者簡介肖群,護(hù)師，康復(fù)治療士，本科,單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院；朱銀星、劉睿、劉朝暉(通訊作者)單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

基金項(xiàng)目陜西高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目，編號：13BY126。