劉燕梅，李蓮英，李雪清，左育濤，羽云燕，梁雪蓮，鄒　靖，潘俊華

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乳腺癌改良根治術(shù)中體位改進(jìn)對手術(shù)相關(guān)因素影響的研究

劉燕梅，李蓮英，李雪清，左育濤，羽云燕，梁雪蓮，鄒靖，潘俊華

Study on influence of position improvement on operation related factors in modified radical mastectomy for breast cancer

Liu Yanmei,Li Lianying,Li Xueqing,et al

(Red Cross Hospital of Wuzhou of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543002 China)

摘要：[目的]探討乳腺癌改良根治術(shù)病人體位改進(jìn)對手術(shù)相關(guān)因素的影響。[方法]將120例乳腺癌改良根治術(shù)病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，觀察組病人采用的體位是患側(cè)腋后線與床邊緣以及頭頂部與手術(shù)床頭邊緣對齊，使用合適墊枕抬高腋窩，對術(shù)者與助手術(shù)中操作位置和方式進(jìn)行調(diào)整，對照組采用常規(guī)仰臥位。比較兩組手術(shù)操作時(shí)間、出血量、術(shù)中調(diào)節(jié)無影燈次數(shù)等指標(biāo)。[結(jié)果]觀察組手術(shù)操作時(shí)間短、出血量少、術(shù)中調(diào)節(jié)燈光次數(shù)少、術(shù)后皮膚壓紅例數(shù)少，無一例出現(xiàn)上肢外展>90°增加了手術(shù)醫(yī)生操作便利性和舒適度。[結(jié)論]乳腺癌手術(shù)中體位改進(jìn)增加了手術(shù)醫(yī)生便利性和舒適度，確保了手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：乳腺癌改良根治術(shù)；體位；改進(jìn)；手術(shù)操作時(shí)間；手術(shù)配合

乳腺癌已成為全球婦女首位惡性腫瘤，并且每年以2%的發(fā)病率速度增加。乳腺癌最經(jīng)典的手術(shù)方式是乳腺癌改良根治術(shù)[1]，即切除乳腺保留胸大肌、胸小肌，清除胸大肌間淋巴結(jié)(Rotter淋巴結(jié))和腋窩淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清除不徹底會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。手術(shù)質(zhì)量與手術(shù)體位、手術(shù)醫(yī)生操作、病人自身因素、麻醉等多方面有關(guān)。正確的手術(shù)體位既要保證手術(shù)野暴露良好，保證病人舒適、安全，防止因體位不當(dāng)引起的并發(fā)癥，又要考慮便于醫(yī)生操作[3]。2012年2月—2015年3月我院對乳腺癌改良根治術(shù)病人手術(shù)體位進(jìn)行改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇自2012年2月—2015年3月?lián)衿谠谌砺樽硐滦腥橄侔└牧几涡g(shù)病人120例，年齡31歲～76 歲，平均年齡 52.95歲。隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。觀察組采用改進(jìn)手術(shù)體位，對照組采用常規(guī)仰臥位，術(shù)中按要求側(cè)床。兩組病人年齡、身高、體重、出凝血時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1物品準(zhǔn)備體位枕A(30.0 cm×20.0 cm×5.0 cm)，體位枕B(30.0 cm×20.0 cm×8.0 cm)，托手架1個(gè)，上肢啫喱墊1個(gè)，長方形啫喱墊與腘窩枕各1個(gè)。

1.2.2體位安置方法①觀察組體位安置方法：將長方形啫喱墊平鋪于手術(shù)床單下，病人平臥于手術(shù)床上，患側(cè)腋后線與床邊緣對齊，病人頭頂部與手術(shù)床頭邊緣對齊，麻醉后將合適的體位枕墊于肩胛骨位置，長邊以能抬高腋窩為準(zhǔn)，寬邊平肩峰，患側(cè)上肢放于托手架上，用上肢啫喱墊抬高上肢與抬高身體高度一致；對側(cè)上肢平放在身體旁用中單固定；雙下肢稍彎曲順應(yīng)身體縱軸，減少身體縱軸扭曲引起病人不適，腘窩處墊圓體位枕并用約束帶固定膝關(guān)節(jié)。皮膚消毒鋪無菌手術(shù)巾后，術(shù)者手術(shù)操作時(shí)坐在病人患側(cè)上肢下方，第1助手坐在病人患側(cè)上肢上方，第2助手站在術(shù)者對面。②對照組體位安置方法：病人仰臥于手術(shù)床上，患側(cè)上肢放于托手架上，對側(cè)上肢放于身體旁邊用中單固定。雙下肢伸直，用約束帶固定膝關(guān)節(jié)。麻醉成功后按要求將手術(shù)床傾斜于健側(cè)20°～30°。術(shù)者、第1助手操作時(shí)分別站立在患側(cè)上肢下方，第2助手站立在術(shù)者對面。

1.2.3評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)中手術(shù)操作時(shí)間：手術(shù)切開皮膚至縫合皮膚完畢的總時(shí)間；②術(shù)中出血量：采用紗布稱重法；③術(shù)后病人皮膚情況：術(shù)后觀察受壓局部皮膚是否發(fā)紅，按壓受壓部位3 s后松開，壓之褪色為壓紅；④術(shù)中調(diào)節(jié)無影燈次數(shù)：手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束巡回護(hù)士調(diào)節(jié)無影燈次數(shù)；⑤患側(cè)上肢術(shù)中被動(dòng)外展>90°情況：因手術(shù)醫(yī)生推擠導(dǎo)致外展>90°例數(shù)。⑥手術(shù)醫(yī)生對操作舒適度：術(shù)后詢問手術(shù)醫(yī)生操作的感受。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組效果比較

3討論

3.1乳腺癌改良根治術(shù)中體位改進(jìn)可縮短手術(shù)操作時(shí)間手術(shù)中既要徹底清除腋窩淋巴結(jié)，又要保護(hù)好胸肌神經(jīng)是乳腺癌改良根治術(shù)的重要特點(diǎn)。為了達(dá)到徹底清除腋靜脈周圍的淋巴結(jié)脂肪組織，需要全程直視下清楚暴露腋靜脈，仔細(xì)將腋上、腋中、腋下群淋巴結(jié)徹底清除。觀察組用體位枕墊高腋窩，使得腋窩相對變寬、變淺，皮瓣松弛，助手使用拉鉤輕松暴露術(shù)野，無影燈光聚焦點(diǎn)能集中照射術(shù)野，使術(shù)野清晰，有利于術(shù)者仔細(xì)分離血管神經(jīng)的脂肪組織，防止損傷血管神經(jīng)，從而加快了手術(shù)速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少麻醉藥用量和全身麻醉時(shí)間，減輕麻醉手術(shù)對病人機(jī)體免疫的影響，對術(shù)后康復(fù)有利。

3.2乳腺癌改良根治術(shù)中體位改進(jìn)可減少巡回護(hù)士調(diào)節(jié)無影燈光次數(shù)腋窩有腋神經(jīng)和腋靜脈伴行，操作時(shí)要避免損傷引起麻痹和出血，因此清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)術(shù)野的清晰度是十分重要的。這就要求病人體位能夠充分顯露術(shù)野，無影燈光聚焦集中照射腋窩，使術(shù)者能全程直視下清楚地分離血管、神經(jīng)周圍的脂肪組織。對照組體位在清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)術(shù)野比較深窄，手術(shù)醫(yī)生的手和手術(shù)器械都集中在較小的空間，無影燈光難以照到目標(biāo)術(shù)野，經(jīng)常需要巡回護(hù)士通過調(diào)整無影燈的位置將光線照進(jìn)腋窩。觀察組通過墊枕抬高腋窩可以將深窄的腋窩相對變淺變寬，無影燈光聚焦光域適宜，能確保燈光均勻投射而保持術(shù)野清晰，使手術(shù)操作得以持續(xù)進(jìn)行，巡回護(hù)士需要調(diào)節(jié)無影燈光的次數(shù)相對減少，從而減輕巡回護(hù)士工作量，使護(hù)士有時(shí)間去觀察術(shù)中病人情況。

3.3乳腺癌改良根治術(shù)中體位改進(jìn)可以增加病人舒適度對照組手術(shù)體位上肢外展90°置于托手板后，術(shù)者和第1助手一起站立在患側(cè)上肢下方進(jìn)行手術(shù)操作，由于站立空間小，第1助手經(jīng)常會無意識地將托手板推擠導(dǎo)致上肢外展>90°。在全身麻醉狀態(tài)下病人的肌肉松弛，軟組織、神經(jīng)、血管所受壓力超過其代償能力，容易損傷位置表淺的神經(jīng)。觀察組將術(shù)者和第1助手分別坐在病人患側(cè)上肢上下位置，手術(shù)操作時(shí)空間相對寬松，可以避免推擠上肢外展>90°，增加病人舒適度。又由于對照組的體位腋窩相對深窄，胸骨與腋窩存在一定的坡度，使用滅菌注射用水浸泡術(shù)野時(shí)液體大部分流到腋窩，手術(shù)醫(yī)生需用彎鉗夾持紗布將腋窩處的液體重復(fù)涂擦到胸骨、皮瓣處創(chuàng)面，創(chuàng)面浸泡不均勻、不充分，增加醫(yī)生工作量，有時(shí)會使液體溢出浸濕床單。觀察組墊枕后使腋腔變淺、變寬，使用同量的滅菌注射用水浸泡術(shù)野，能比較均勻地浸泡創(chuàng)面和皮瓣，很少需要夾持紗布涂擦創(chuàng)面。

3.4乳腺癌改良根治術(shù)中體位改進(jìn)可提高手術(shù)醫(yī)生操作舒適度由于對照組的體位在細(xì)節(jié)上沒有注意將病人患側(cè)軀體靠近床邊緣，術(shù)者和第1助手在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需將身體前傾，且手術(shù)醫(yī)生在操作時(shí)站立的空間小，術(shù)者和第一助手都需要扭動(dòng)腰部進(jìn)行手術(shù)操作，長時(shí)間的不正確姿勢會使手術(shù)醫(yī)生容易感到疲勞；以及手術(shù)醫(yī)生連臺手術(shù)長時(shí)間站立，因重力的作用使下肢液體靜壓增高，血液不能順利回流而滯留在靜脈中，很容易發(fā)生管壁擴(kuò)張伸長而彎曲，引起下肢酸痛，嚴(yán)重者會出現(xiàn)靜脈曲張。觀察組采用改進(jìn)后體位將患側(cè)腋后線與床邊緣對齊、頭頂部與床頭邊緣對齊，術(shù)者和第1助手在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)可以保持頭、頸、肩在同一直線，正確的姿勢不容易產(chǎn)生疲勞感；并且術(shù)者和助手操作時(shí)分別坐在患側(cè)上肢的上下方，操作空間相對寬松，不需要扭動(dòng)腰部進(jìn)行操作，同時(shí)坐位手術(shù)可以減輕術(shù)者的體力消耗，減輕下肢的重力作用，減少下肢靜脈曲張的發(fā)生，從而最大限度地使手術(shù)醫(yī)生操作便利、舒適。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后均未發(fā)生壓瘡，但對照組體位安置由于手術(shù)床傾斜后，因重力作用，病人的身體重量大部分集中在健側(cè)腰部位置，加上與手術(shù)床單摩擦，導(dǎo)致皮膚壓紅的幾率增加。兩組出血量由于使用超聲刀后，出血量都不多，但觀察組的出血量相對少。觀察組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中調(diào)節(jié)無影燈光次數(shù)、病人和手術(shù)醫(yī)生的舒適度均優(yōu)于對照組。

參考文獻(xiàn)：

[1]雷雙根，余小芬，謝春偉，等.超聲刀在乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(5)：40-41.

[2]佟金學(xué)，董新舒，張豈凡，等.乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)式探討[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20(5)：301.

[3]楊應(yīng)萍，呂中容.人體力學(xué)原理在手術(shù)體位護(hù)理中的應(yīng)用[J].遵義醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2001，24(5)：458-459.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-23；修回日期：2016-01-11)

中圖分類號：R472.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.030

文章編號：1009-6493(2016)02B-0605-02

作者簡介劉燕梅，副主任護(hù)師，在職碩士研究生，單位：543002，廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院；李蓮英、李雪清、左育濤、羽云燕、梁雪蓮、鄒靖、潘俊華單位：543002，廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院。

基金項(xiàng)目梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號：201202096。