方　英，戴莉敏，劉　媛，馬　慧

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2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查及護理現(xiàn)狀分析

方英，戴莉敏，劉媛，馬慧

摘要:[目的]了解2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查結(jié)果及護理行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，為相關(guān)研究提供依據(jù)。[方法]對某三級甲等醫(yī)院105例糖尿病合并腦血管疾病病人進行足部自我護理評估及足部篩查。[結(jié)果]糖尿病合并腦血管疾病病人足部日常行為習(xí)慣回答錯誤82例(78.1%)；足部常見問題應(yīng)對回答錯誤77例(73.3%)；踝肱指數(shù)(ABI)<0.9的病人中，足背動脈搏動異常、溫度覺缺失、針刺痛覺缺失、壓力覺缺失、踝反射減弱、感覺震動閾值(VPT)異常與ABI≥0.9組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多元逐步回歸分析顯示，病程、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、吸煙史、足部篩查情況是糖尿病合并腦血管疾病病人足部病變發(fā)生的危險因素。[結(jié)論]2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查結(jié)果不容樂觀，教育者應(yīng)通過臨床調(diào)研及?？茣\對糖尿病合并其他慢性病變病人的足部情況進行進一步的篩查研究，真正做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期干預(yù)，并采取相應(yīng)的護理對策。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；腦血管疾病；足部危險因素；足部篩查；自我護理

Analysis of screening and nursing status quo of foot risk factors of type 2 diabetes patients complicated with cerebral vascular disease

Fang Ying,Dai Limin,Liu Yuan,et al(Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University,Jiangsu 212001 China)

AbstractObjective: To know about the screening results of foot risk factors in type 2 diabetes patients with cerebral vascular disease and status quo of nursing behavior,and analyze its influencing factors,so as to provide the basis for the related researches.Methods：A total of 105 diabetes patients with cerebral vascular disease from a third grade A hospital received the foot self care evaluation and foot screening.Results:There were 82 cases (78.1%) with answer error of the foot daily behavior habits in diabetes patients with cerebral vascular disease;and there were 77 cases(73.3%) with answer error in the common problems of foot.There was statistically significant difference in the abnormal dorsalis pedis artery pulse,ardanesthesia,acupuncture analgesia,pressure loss,ankle reflex and VPT between the groups of patients with ABI<0.9 and ABI≥0.9.The logistic regression analysis showed that the course of disease,LDL-C,history of smoking and foot screening status were the risk factors of foot disease in type 2 diabetes patients with cerebral vascular disease.Conclusion:The screening results of foot risk factors were not optimistic in type 2 diabetes patients complicated with cerebral vascular disease.The educators should do further screening and research on foot status of diabetes patients with other chronic diseases through clinical research and specialist consultation,so as to truly get the targets of early detection,early diagnosis and early intervention,and to take the corresponding nursing measures.

Key wordsdiabetic foot;cerebral vascular disease;foot risk factors;foot screening;self-care

糖尿病是腦血管疾患的獨立危險因素，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險增加2倍～4倍。腦血管疾病由于對感覺、運動及其他功能起支配作用的部分大腦細胞受到較大的損害，而引起相應(yīng)肢體的感覺產(chǎn)生功能、運動控制功能均出現(xiàn)障礙[1]，發(fā)生糖尿病足的危險性明顯增加。糖尿病足的預(yù)防重于治療，且早期預(yù)防確實有效[2]。糖尿病足危險因素篩查是預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)之一。國內(nèi)關(guān)于糖尿病足的治療、護理研究報道較多，但是有關(guān)糖尿病合并腦血管疾病病人足部情況卻鮮有報道。本研究旨在調(diào)查鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院糖尿病合并腦血管疾病病人的足部病變現(xiàn)狀，探討其足部自我護理行為的影響因素，為護理人員早期、有效地進行足部護理干預(yù)提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象采用方便取樣方法，選取2013年1月—2015年1月在鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院治療的糖尿病合并腦血管疾病病人105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②按Wagner分級法[4]病人處于0級糖尿病足；③經(jīng)CT或MRI診斷為非急性期腦血管病病人且能獨立行走或在家屬的協(xié)助下行走；④能進行正常語言交流，獨立回答調(diào)查員的詢問；⑤在知情同意的情況下愿意參與此項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性并發(fā)癥的病人；②意識障礙；③不合作；④語言表達不清楚者；⑤患有精神病不能配合者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料包括病人姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、吸煙飲酒史、足部衛(wèi)生習(xí)慣、疼痛狀況、腦血管病史、潰瘍或感染史、血糖控制情況(空腹、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)、體重指數(shù)(BMI)、肌力、血脂、血壓情況。

1.2.1.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部自我護理評估表由6名專家(2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名醫(yī)學(xué)專業(yè)教授及3名糖尿病專科護士)共同研究設(shè)計而成，內(nèi)容包括：鞋襪及減壓鞋墊選擇、足部檢查、趾甲修剪、日常行為習(xí)慣、選擇適合的運動方式及足部常見問題應(yīng)對6個方面，共30道是非題?；卮鹫_得1分，錯誤為0分。總分為30分，得分越高知識掌握越好，反之越差。本次研究中測得量表Cronbach’s α系數(shù)為0.865；對10例病人進行預(yù)實驗，測得重測信度系數(shù)為0.837。

1.2.1.3糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查表內(nèi)容包括：足背動脈搏動狀況，足部皮膚的顏色，有無感染、腳氣、灰趾甲、胼胝、雞眼、畸形、干裂、水皰等情況，踝反射，針刺痛覺，溫度覺，壓力覺，感覺震動閾值(VPT)，踝肱指數(shù)(ABI)。篩查工具采用北京迪美德爾科技有限公司的糖尿病足篩查箱中多普勒血流探測儀測量病人ABI，評估病人周圍血管病變程度，用電子振動探頭測量VPT。

1.2.2篩查方法①踝反射：病人坐位，兩足懸垂，檢查者輕托病人足部使其輕度背屈。叩擊跟腱，正常反應(yīng)為足向跖側(cè)屈曲。當(dāng)兩側(cè)踝反射同時出現(xiàn)減弱或消失時判斷為陽性；只有單側(cè)出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進和正常均判斷為陰性。②針刺痛覺：在病人閉眼狀態(tài)下，用大頭針在雙側(cè)足部皮膚上任選一個部位輕輕刺碰。記錄病人是否存在針刺痛覺。任意一側(cè)針刺痛覺缺失，判斷為陽性；雙側(cè)針刺痛覺存在，則判斷為陰性。③溫度覺：Tip Therm穩(wěn)定淺感覺檢查儀一端為金屬(涼感覺)，一端為聚酯(溫感覺)，將檢查儀兩端接觸病人雙側(cè)足背皮膚任意一點1 s～2 s進行檢測，記錄病人溫度覺正常或異常。任意一側(cè)感覺異常，判斷為陽性；雙側(cè)溫度覺正常，則判斷為陰性。④壓力覺：使用10 g尼龍制單絲的一端分別置于病人一側(cè)足部的大足趾、前足底內(nèi)側(cè)、前足底外側(cè)。用手按單絲另一端輕輕施壓正好使單絲彎曲。持續(xù)1 s～2 s。病人在閉眼的情況下，回答是否感覺到單絲的壓力及部位(左腳或右腳)，同樣方法檢查病人另一側(cè)足部，記錄病人未感受到壓力覺部位。在每側(cè)3個部位的檢查中，只要有一個部位病人未感覺到壓力覺即判斷該側(cè)壓力覺缺失；3個部位均感覺到壓力覺，則判斷該側(cè)壓力覺存在。任意一側(cè)壓力覺缺失，判斷為陽性；雙側(cè)壓力覺均存在，則判斷為陰性。⑤VPT測量方法：讓病人平臥，踝關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，先將振動儀刺激頭置于病人拇趾趾腹試驗震動，詢問病人是否感覺到震動，為了使VPT檢查的部位標(biāo)準(zhǔn)化，檢查部位選擇趾腹中心距前端趾甲2.5 cm處[5]，用震動刺激頭自身重量垂直方向置于被測部位上，從“0”開始緩慢增加震動幅度，直到病人能體會到震動的感覺，此時的震動幅度就是VPT。每個部位連續(xù)測試3次，取平均值以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。風(fēng)險評定標(biāo)準(zhǔn)：雙足VPT均<10 V為正常， 任一足VPT 10 V～15 V為低度風(fēng)險，15 V～25 V為中度風(fēng)險，>25 V為重度高危足。⑥ABI測定方法：病人取仰臥位，測量時以10 cm×40 cm氣束袖帶分別置于雙側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)上方肱動脈處，以及雙側(cè)下肢踝上部，用多普勒超聲探頭接觸肱動脈、脛后動脈及足背動脈搏動的最強點，獲取并記錄ABI和動脈峰值血流速度。ABI=脛后動脈和足背動脈收縮壓(取高值)/肱動脈收縮壓(取高值)。正常值為0.90～1.30；0.70～0.89為輕度血管病變；0.40～0.69 為中度血管病變；0.40以下為重度血管病變；>1.30提示存在動脈鈣化[6]。

1.2.3資料收集方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病?？谱o士對105例糖尿病合并腦血管疾病病人發(fā)放評估表。運用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向被調(diào)查者講解填寫足部自我護理評估表的意義及目的，解釋填寫方法。采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場回收的方式，填寫時間10 min～15 min。回收有效問卷105份，有效率為100%。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比對研究對象的一般資料及足部篩查情況進行統(tǒng)計描述，以獨立樣本t檢驗、χ2檢驗進行單因素分析，以多元逐步回歸法進行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對象的一般資料105例病人中，男63例，女42例，年齡43歲～81歲(58.5±13.2)歲；病程6年～21年(13.6年±8.9年)；大學(xué)及以上文化程度10例，高中或?qū)？?3例，初中30例，小學(xué)32例；糖化血紅蛋白(8.29±3.12)%；三酰甘油2.06 mmol/L±1.42 mmol/L；總膽固醇4.84 mmoL/L±1.36 mmoL/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.36 mmol/L±0.34 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.97mmol/L±0.93mmol/L；體重指數(shù)(BMI)24.56 kg/m2±3.28 kg/m2；收縮壓142.0 mmHg±16.8 mmHg；舒張壓85.0 mmHg±7.7 mmHg。發(fā)生腦梗死100例，腦出血5例；偏癱26例，單側(cè)肢體癱30例；發(fā)生兩次以上腦梗死9例。

2.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部自我護理評估情況(見表1)

表1　糖尿病合并腦血管疾病病人足部

2.3糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查情況根據(jù)VPT測定結(jié)果，VPT拇趾趾腹前端測定值為(12.16±0.86)V；多普勒血流探測儀檢查結(jié)果:ABI為(0.97±1.21)，ABI<0.9者45例，占42.9%；ABI≥0.9者60例，占57.1%；脛后動脈峰值流速 (13.06±5.48)cm/s，足背動脈峰值流速 (14.13±3.69)cm/s。ABI<0.9及ABI≥0.9的病人足部篩查情況見表2。

表2　糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查情況　例

2.4糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的影響因素分析

2.4.1糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的單因素分析(見表3)

表3　糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的單因素分析

2.4.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的多因素分析以ABI<0.9及ABI≥0.9作為應(yīng)變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的5個變量為自變量進行多元逐步回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程、LDL-C、吸煙、足部篩查情況是糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的影響因子，可解釋全部變異的41.7%，見表4。

表4　糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的

3討論

3.1糖尿病合并腦血管疾病病人足部護理現(xiàn)狀本研究顯示：足部自我護理評估調(diào)查情況，糖尿病合并腦血管疾病病人對足部日常行為習(xí)慣回答錯誤82例(占78.1%)；足部常見問題應(yīng)對回答錯誤77例(占73.3%)。說明由于糖尿病合并腦血管疾病病人大都在非糖尿病專科就診或住院治療，醫(yī)護人員往往將護理重點放在如何治療腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥及有效控制血壓、血脂、血糖等方面，而忽視了對病人足部病變危險因素篩查及自我護理的指導(dǎo)。同時，由于腦血管慢性疾病的長期折磨，病人及家屬易產(chǎn)生懈怠情緒，部分病人意識不到糖尿病足的危險性。在研究過程中有1例病人由于護工為其準(zhǔn)備洗腳水時水溫過高造成足趾3 cm×4 cm水皰，經(jīng)及時治療、護理未發(fā)生感染。有文獻報道，即使已有糖尿病足的危險因素存在，良好的足部護理能使多達80%的病人不發(fā)生足部潰瘍[7]。

3.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查情況高血糖是糖尿病腦血管并發(fā)癥的危險因素，歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組指出，餐后血糖與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切，且發(fā)現(xiàn)糖尿病病人在糖耐量降低階段其大血管動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增加[8]。糖尿病足主要是由于血糖長期控制不佳導(dǎo)致糖尿病性外周動脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮細胞受損，加速動脈粥樣硬化[9-10]。有研究表明，ABI異常與2型糖尿病合并粥樣硬化性心腦血管疾病密切相關(guān)[11]。表2顯示：足部篩查ABI<0.9的病人中，足背動脈搏動異常、溫度覺缺失、踝反射減弱、針刺痛覺缺失、壓力覺缺失、VPT異常與ABI≥0.9組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。糖尿病?？谱o士在糖尿病足部篩查過程中，有目的地指導(dǎo)病人識別糖尿病足發(fā)生的危險因素，教會病人自己觸摸足背搏動及對溫度和壓力的感覺異常；觀察足的顏色及有無腳氣、水皰等異常情況；指導(dǎo)病人正確洗腳、穿鞋等日常行為習(xí)慣并根據(jù)病人肌力情況選擇適宜的運動方式。通過開展糖尿病足部篩查，使病人了解糖尿病足部篩查的重要性對預(yù)防糖尿病足部病變起到積極的作用[12]。

3.3糖尿病合并腦血管疾病病人足部病變的影響因素糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變均為糖尿病足部病變的基礎(chǔ)[13]，糖尿病合并腦血管疾病病人多因動脈粥樣硬化病變而發(fā)生周圍血管病變。本研究多元逐步回歸分析顯示，病程、LDL-C、吸煙、足部篩查情況是糖尿病合并腦血管疾病病人足部病變發(fā)生的危險因素，表明對于病程較長、高LDL-C、長期吸煙史及足部篩查異常且合并腦血管相關(guān)疾病的糖尿病病人，其糖尿病足發(fā)生病變的幾率更高。這與國內(nèi)外專家研究分析結(jié)果相類似[10，14]。糖尿病病程長者動脈硬化的發(fā)生率高，而LDL-C是引起動脈粥樣硬化及大血管病變的影響因子[15],也是糖尿病下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素。本研究也證實了LDL-C和糖尿病合并腦血管疾病病人發(fā)生糖尿病足密切相關(guān)。吸煙對血管病變的糖尿病病人危害極大，因為長期吸煙可導(dǎo)致血脂異常。此外，煙草中的有害物質(zhì)可使組織缺血、缺氧，血液黏稠度增加、血流不暢、形成血栓，從而加重大血管疾病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等。糖尿病足部篩查目前已成為預(yù)防糖尿病足最為經(jīng)濟有效的方法之一。通過對糖尿病合并腦血管疾病病人的早期足部篩查能及早發(fā)現(xiàn)糖尿病足發(fā)生危險因素，為其提供護理指導(dǎo)和健康教育，從而避免糖尿病足的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與糖尿病足發(fā)生無關(guān)，與葉晶等[16]的研究略有不同，可能與選擇的病例及樣本量有關(guān)。

4小結(jié)

糖尿病病人的足部篩查，往往需要內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、足部治療師的共同參與，而分流在非內(nèi)分泌專科的糖尿病合并腦血管疾病病人大都是病程較長的中老年病人，缺乏糖尿病?？谱o士的指導(dǎo)，加上非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生對足部篩查的重視程度不夠，從而導(dǎo)致糖尿病足部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高。近年來，我國糖尿病足部教育工作已向社區(qū)不斷推廣和完善，而忽略了對非內(nèi)分泌?？铺悄虿〔∪说年P(guān)注。筆者希望通過本研究結(jié)果提高對非內(nèi)分泌?？频奶悄虿『喜⒛X血管疾病病人足部篩查和護理的重視程度，今后也將通過護理臨床調(diào)研及?？茣\對糖尿病合并其他慢性病變病人的足部情況進行進一步的篩查研究，真正做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期干預(yù)。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-04-07；修回日期：2015-11-05)

中圖分類號：R473.58

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.013

文章編號：1009-6493(2016)02B-0560-04

作者簡介方英，主管護師，本科，單位：212001，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院；戴莉敏(通訊作者)、劉媛、馬慧單位：212001，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院。

基金項目2013年度鎮(zhèn)江市科技支撐計劃(社會發(fā)展)指導(dǎo)性項目，編號：FZ2013036；鎮(zhèn)江市2011年度第六批科技計劃(社會科技支撐)項目，編號：SH2011032。