劉　冰,徐　曼,柴　云,周尚成,盧　麗

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生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的中介效應(yīng)及護(hù)理對(duì)策

劉冰,徐曼,柴云,周尚成,盧麗

摘要:[目的]探討生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的解釋作用。[方法]采用方便抽樣方法抽取十堰市4個(gè)社區(qū)500名老年人，采用老年精神狀況量表(GMS)、老年健康狀況和相關(guān)因素調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。[結(jié)果]老年抑郁癥與慢性軀體疾病個(gè)數(shù)之間的聯(lián)系顯著(B=1.298,P<0.01),當(dāng)生活事件個(gè)數(shù)被同時(shí)加到中介效應(yīng)模型中,老年抑郁癥與慢性軀體疾病個(gè)數(shù)的聯(lián)系強(qiáng)度B為0.937，降低了27.81%，但老年抑郁癥與慢性軀體疾病個(gè)數(shù)之間的聯(lián)系仍然顯著(B=0.332，P<0.01)，表明生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起著部分中介效應(yīng)。深入分析發(fā)現(xiàn)，在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介作用的為“經(jīng)濟(jì)困難”事件和“健康惡化”事件。此外，慢性軀體疾病個(gè)數(shù)與“自評(píng)經(jīng)濟(jì)困難”事件(r=0.158,P<0.01)和“自評(píng)健康惡化”事件(r=0.266,P<0.01)呈正相關(guān)。[結(jié)論]一些生活事件在老年抑郁癥與軀體疾病之間起部分中介效應(yīng)，應(yīng)采取多種措施防治老年抑郁癥，減少老年抑郁癥病人合并更多慢性軀體疾病。

關(guān)鍵詞：老年人；抑郁癥；生活事件；慢性軀體疾??；中介效應(yīng)

Mediating effect of life events between elderly depression and chronic somatic disease and thieir nursing countermeasures

Liu Bing,Xu Man,Chai Yun，et al(Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

AbstractObjective:To probe into the explaining function of life events between elderly depression and chronic somatic disease.Methods:A total of 500 old peoples were selected by using the convenient sampling method,and they received the questionnaire investigation by using geriatric mental status scale(GMS),elderly health status and related factors questionnaire,then to do statistical analysis for the survey results.Results:Elderly depression had a significant correlation with the number of chronic somatic diseases(B=1.298,P<0.01),when the number of life events was also added to the mediating effect model,the correlation strength between elderly depression and chronic somatic diseases changed to 0.937,which reduced 27.81%,but the correlation between elderly depression and number of chronic somatic diseases remained significant(B=0.332,P<0.01),which showed that the life events played a partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases.In-depth analysis found that the “economic difficulties” and “health deterioration” event had partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases.In addition,the number of chronic somatic diseases had positively correlation with the “self assessment of economic difficulties” event(r=0.158,P<0.01)and “self rating health deterioration” event(r=0.266,P<0.01).Conclusion:Some life events played a partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases,we should take various measures to prevent elderly depression,reduce the elderly depression patients complicating with more chronic somatic diseases.

Key wordselderly；depression;life events;chronic somatic disease;mediating effect

老年抑郁癥是指以持續(xù)性情緒低落為特征的老年人情感性心理障礙，危害老年人軀體健康和心理健康，給病人家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并隨著人口老齡化的趨勢(shì)變得越來(lái)越嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)學(xué)界和社會(huì)的廣泛關(guān)注。Luppa等[1]的Meta分析結(jié)果表明，75歲以上老年人抑郁癥重癥患病率為4.6%～9.3%。Stek等[2]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于85歲及以上虛弱的社區(qū)老年人，糟糕的自評(píng)身體狀況和受損的活動(dòng)能力與較高的抑郁癥得分相關(guān)。Fiske等[3]研究表明，具有明顯抑郁癥狀的老年人面臨著一系列負(fù)面狀況，包括功能下降、明顯的殘疾、生活質(zhì)量下降及合并多種疾病帶來(lái)的較高死亡率。此外，García-Pea等[4]發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥與慢性疼痛密切相關(guān)。抑郁癥不僅與軀體疾病相關(guān)，也與一些社會(huì)心理因素相聯(lián)系。Taylor等[5-6]研究表明，抑郁癥是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。Chauvet-Gélinier等[7]認(rèn)為，與大眾人群相比，有抑郁癥特征的人患心血管疾病的原因包括心理、行為和生物學(xué)機(jī)制。生活事件是指日常生活中引起人心理平衡失調(diào)的事件。Melamed等[8]證明生活事件與軀體癥狀、焦慮、易怒和抑郁癥呈正相關(guān)。因此，老年抑郁癥的負(fù)面影響如軀體合并癥的發(fā)生，可能受到生活事件的影響。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究主要集中在老年抑郁癥與生活事件或慢性軀體疾病的相關(guān)研究，老年抑郁癥與生活事件、慢性軀體疾病三者之間關(guān)系的研究較少，為進(jìn)一步弄清三者之間關(guān)系，降低老年人慢性軀體疾病的發(fā)病率，提高老年人的生活質(zhì)量，有必要增強(qiáng)對(duì)老年抑郁癥與生活事件、慢性軀體疾病相互作用的了解。老年抑郁癥和生活事件之間是否存著一些潛在的生理或社會(huì)心理途徑與老年人慢性軀體疾病有關(guān)，是本研究探討的重點(diǎn)。假設(shè)生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間發(fā)揮中介效應(yīng)，如果假設(shè)成立，將對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作者、心理治療師及政府部門(mén)采取多方面措施減少老年抑郁癥病人合并更多慢性軀體疾病產(chǎn)生重要實(shí)踐意義。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究采用分層和簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法抽取十堰市白浪開(kāi)發(fā)區(qū)4個(gè)社區(qū)的老年人作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問(wèn)卷501份，剔除重復(fù)填寫(xiě)的1份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷500份，有效回收率為99.8%。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲;戶口在本社區(qū),連續(xù)生活>6個(gè)月;知情同意，問(wèn)卷內(nèi)容愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能口頭表達(dá);精神障礙;認(rèn)知思維障礙。

1.2研究工具

1.2.1老年精神狀況量表(Geriatric Mental State Schedule,GMS)GMS的541個(gè)原始條目來(lái)源于精神現(xiàn)狀檢查(Present Stale Examination,PSE)第8版的268個(gè)條目、現(xiàn)在狀態(tài)表(Present Status Schedule，PSS)中64個(gè)條目及附加的209個(gè)條目,使用與之相配套的計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)(automated geriatric examination for computer assisted taxonomy,AGECAT) 作為診斷工具[9]。將GMS調(diào)查表內(nèi)容輸入到AGECAT診斷軟件中,再參考被試者外表、情感、行為的觀察可以診斷出抑郁癥等8種精神障礙及其嚴(yán)重程度[10]。國(guó)內(nèi)外大量研究已表明,GMS-AGECAT的信效度較滿意[10-11]。

1.2.2老年健康狀況和相關(guān)因素調(diào)查表根據(jù)利物浦大學(xué)精神病研究所使用的Minimum Data Set調(diào)查表，在基線調(diào)查基礎(chǔ)上制定危險(xiǎn)因素問(wèn)卷[12]。與本研究相關(guān)的內(nèi)容包括:①一般情況；②慢性軀體疾?。喊ǜ哐獕骸⒏吣懝檀佳Y、心絞痛、腦卒中或身體部分癱瘓、糖尿病、偏頭痛、癌癥、視力問(wèn)題、聽(tīng)力問(wèn)題、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、腎臟疾病(調(diào)查前半年內(nèi)經(jīng)過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院確診)11類軀體疾??；③生活事件：生活事件是指調(diào)查對(duì)象近兩年有無(wú)健康狀況明顯改變、嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難、親密的親人去世、重要東西丟失、嚴(yán)重事情使其難過(guò)、是否曾有害怕或恐怖的經(jīng)歷(如一件事故、火災(zāi)等)及與親密朋友、鄰居、親人是否發(fā)生了不愉快的事情7類生活事件。

1.3調(diào)查方法應(yīng)用橫斷面研究的流行病學(xué)方法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理學(xué)在讀研究生和在校臨床本科生、采取入戶調(diào)查與集中調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行面訪調(diào)查。所有調(diào)查員使用統(tǒng)一解說(shuō)語(yǔ)，對(duì)老年人理解有困難的條目進(jìn)行講解，每個(gè)條目解說(shuō)內(nèi)容一致。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并核查，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)填。

1.4數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有序變量采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)、中介效應(yīng)檢驗(yàn)等。中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用依次檢驗(yàn)回歸系數(shù)的方法。根據(jù)Baron等[13]的建議，中介效應(yīng)應(yīng)當(dāng)滿足4個(gè)條件:①自變量對(duì)應(yīng)變量存在顯著影響;②自變量對(duì)中介變量存在顯著影響;③中介變量對(duì)應(yīng)變量存在顯著影響;④自變量與中介變量同時(shí)代入回歸方程解釋?xiě)?yīng)變量時(shí)，中介變量的效應(yīng)顯著而自變量的效應(yīng)消失(完全中介效應(yīng))或者減弱(部分中介效應(yīng))。

2結(jié)果

2.1老年人的人口社會(huì)學(xué)特征和慢性軀體疾病、生活事件特征(見(jiàn)表1)

表1　500名老年人人口社會(huì)學(xué)特征與慢性軀體疾病、生活事件特征

2.2生活事件的中介效應(yīng)分析采用依次檢驗(yàn)回歸系數(shù)法檢驗(yàn)老年抑郁癥對(duì)慢性軀體疾病的影響以及生活事件的中介作用，結(jié)果見(jiàn)表2，M1以生活事件個(gè)數(shù)為應(yīng)變量，M2～M8以慢性軀體疾病個(gè)數(shù)為應(yīng)變量，所有模型都以性別、年齡、婚姻狀況、自評(píng)健康狀況、經(jīng)濟(jì)收入滿意度等人口社會(huì)學(xué)變量為控制變量。自變量對(duì)應(yīng)變量的檢驗(yàn)(見(jiàn)M3)：以老年抑郁癥為自變量，回歸分析發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥對(duì)軀體疾病個(gè)數(shù)有影響(B=1.298，P<0.01)；自變量對(duì)中介變量的檢驗(yàn)(見(jiàn)M1):以老年抑郁癥為自變量，回歸分析發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥對(duì)生活事件有影響(B=1.087，P<0.01)；中介變量對(duì)應(yīng)變量的檢驗(yàn)(見(jiàn)M2)：以生活事件個(gè)數(shù)為自變量，回歸分析發(fā)現(xiàn)生活事件對(duì)軀體疾病個(gè)數(shù)有影響(B=0.371，P<0.01);生活事件在老年抑郁癥和軀體疾病之間的中介效應(yīng)的檢驗(yàn)(見(jiàn)M4):將老年抑郁癥和生活事件個(gè)數(shù)同時(shí)添加到回歸模型中發(fā)現(xiàn)，作為評(píng)估老年抑郁癥和慢性軀體疾病個(gè)數(shù)之間聯(lián)系的B降低了27.81%(B=0.332，P<0.01)，說(shuō)明生活事件解釋了老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的一部分聯(lián)系，但老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的聯(lián)系仍然顯著(B=0.937,P<0.05)，表明生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介效應(yīng)。

表2　依次檢驗(yàn)回歸系數(shù)分析結(jié)果(B值)

2.3深入分析對(duì)單因素分析中有顯著差異的4類生活事件進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。表2中M5～M8顯示，生活事件類型中只有“自評(píng)健康惡化”事件(B=0.902,P<0.01)和“自評(píng)經(jīng)濟(jì)困難”事件(B=0.566,P<0.05)與慢性軀體疾病個(gè)數(shù)之間的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)“自評(píng)健康惡化”事件 和“自評(píng)經(jīng)濟(jì)困難”事件分別被加入調(diào)節(jié)模型后，發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間聯(lián)系仍然顯著，但B分別下降了13.40%、13.56%，說(shuō)明這兩類生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介效應(yīng)。此外，生活事件類型與慢性軀體疾病個(gè)數(shù)的相關(guān)分析表明，慢性軀體疾病個(gè)數(shù)與“自評(píng)經(jīng)濟(jì)困難”事件 (r=0.159,P<0.01)和“自評(píng)健康惡化”事件(r=0.266,P<0.01)呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3　生活事件類型與慢性軀體疾病個(gè)數(shù)的相關(guān)分析(r值)

3討論

3.1老年抑郁癥與一些慢性軀體疾病相關(guān)本研究表明，老年抑郁癥病人心絞痛、腦卒中或身體部分偏癱、偏頭痛、視力問(wèn)題、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退的患病率高于非抑郁病人。老年抑郁癥是慢性軀體疾病個(gè)數(shù)的顯著預(yù)測(cè)因素，說(shuō)明老年抑郁癥與一些慢性軀體疾病之間存在相關(guān)性。其他學(xué)者相關(guān)研究也證明了這一點(diǎn)。Davison等[14]研究表明，老年人自評(píng)抑郁與一系列健康、殘疾相關(guān)因素之間具有顯著關(guān)聯(lián)性，較高水平的抑郁與較差的自評(píng)健康、慢性健康問(wèn)題個(gè)數(shù)及較高水平的殘疾相關(guān)。Windle等[15]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的老年抑郁癥可以顯著預(yù)測(cè)心血管疾病和糖尿病或增加這兩種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2生活事件部分解釋了老年抑郁癥和慢性軀體疾病之間的聯(lián)系中介效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，生活事件個(gè)數(shù)在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介效應(yīng)，說(shuō)明積累的生活事件部分解釋了老年抑郁癥和慢性軀體疾病之間的聯(lián)系，但老年抑郁癥和軀體疾病之間的聯(lián)系獨(dú)立于生活事件，提示老年抑郁癥和生活事件、慢性軀體疾病之間存在共同的聯(lián)系和各自獨(dú)特的關(guān)系。壓力產(chǎn)生假說(shuō)認(rèn)為，抑郁癥病人或有抑郁傾向的人相比那些沒(méi)有抑郁癥的個(gè)體傾向于經(jīng)歷更高水平生活事件[16]。Safford等[17]對(duì)壓力產(chǎn)生假說(shuō)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，這可能與抑郁癥病人的消極認(rèn)知方式有關(guān)。此外，生活事件與慢性軀體疾病之間也存在一定關(guān)聯(lián)性。如Stenstr?m等[18]研究表明，生活事件對(duì)胰島素依賴型糖尿病病人的代謝控制具有重要意義。Karatzia等[19]也發(fā)現(xiàn)，負(fù)性生活事件與主觀感覺(jué)的軀體健康和心理健康存在相關(guān)性，負(fù)性生活事件和軀體健康之間整體上存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，特別是心臟病和視力減退。本研究老年抑郁癥患病對(duì)慢性軀體疾病的正向預(yù)測(cè)作用，可部分通過(guò)生活事件的中介作用實(shí)現(xiàn)，提示一些生活事件是老年抑郁癥病人發(fā)生慢性軀體疾病的部分原因。

深入分析發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介作用的生活事件為“健康惡化”事件和“經(jīng)濟(jì)困難”事件。老年抑郁癥病人報(bào)告慢性軀體疾病的患病率為13.3%～66.7%，這些慢性軀體疾病意味著老年抑郁癥病人忍受著疾病的痛苦和心理困擾，影響其身心健康和生活質(zhì)量，因此，患慢性軀體疾病在老年抑郁癥病人看來(lái)可能本身就是一種“健康惡化”事件。同時(shí)，“自評(píng)經(jīng)濟(jì)困難”事件與“自評(píng)健康惡化”事件和慢性軀體疾病個(gè)數(shù)之間呈正相關(guān)?？紤]到慢性軀體疾病的治療費(fèi)用給老年人帶來(lái)的巨大社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]，“經(jīng)濟(jì)困難”事件的部分中介效應(yīng)與“健康惡化”事件的部分中介效應(yīng)之間具有內(nèi)在一致性。

3.3老年抑郁癥的社區(qū)護(hù)理對(duì)策聯(lián)合國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，到2050年全球60歲及以上人口占世界人口的比例將達(dá)到22%[21]。為更好地處理老齡化問(wèn)題，推動(dòng)“健康老齡化”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，本研究從以下幾個(gè)方面提出一些老年抑郁癥的社區(qū)護(hù)理對(duì)策，以促進(jìn)老年抑郁癥防治，降低發(fā)病率。

3.3.1早期篩查老年抑郁癥起病較快,發(fā)展迅速，如不及時(shí)診治，會(huì)增加病人心身疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，危害不容忽視。中介效應(yīng)結(jié)果提示，要想減少老年抑郁癥病人合并更多的慢性軀體疾病，必須要加大老年抑郁癥篩查的投入，強(qiáng)化社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)老年抑郁癥的早期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.3.2綜合心理護(hù)理干預(yù)臨床、社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者要及時(shí)評(píng)估老年抑郁癥病人近期生活事件，向病人及家屬提供心理指導(dǎo)，針對(duì)性地采取個(gè)別心理護(hù)理、行為干預(yù)、家庭干預(yù)等綜合心理護(hù)理干預(yù)應(yīng)對(duì)措施，指導(dǎo)病人家屬、親友及時(shí)給予更多的情感、物質(zhì)支持等社會(huì)支持，提高親友之間的親密度，減少負(fù)面心理因素對(duì)軀體疾病的負(fù)面影響，使環(huán)境因素、心理因素的不良影響降到最低。

3.3.3矯正負(fù)性思維陳策等[22]研究表明，自動(dòng)思維在負(fù)性自我描述及抑郁癥狀之間起中介作用,對(duì)抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展起重要作用,識(shí)別自動(dòng)思維有助于減輕病人病情、縮短病程。因此，臨床、社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者需要關(guān)注老年抑郁癥病人的自動(dòng)思維，調(diào)整其負(fù)性思維方式，可通過(guò)與病人交談，使其回顧不同情境中的思維以呈現(xiàn)其核心思維理念，幫助病人矯正無(wú)價(jià)值、無(wú)能的負(fù)性核心理念、改變消極的思維認(rèn)知方式，從而降低病人應(yīng)對(duì)負(fù)性生活事件的“脆弱性”。

3.3.4疾病福利支持老年抑郁癥的治療給病人及家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為緩沖不利的健康、經(jīng)濟(jì)相關(guān)生活事件給病人帶來(lái)的巨大心理沖突，衛(wèi)生部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該完善老年人福利政策及法規(guī)，制定合適的現(xiàn)金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)窮困老年病人給予相應(yīng)的社會(huì)救助，或通過(guò)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)待辦法給予老年病人特殊醫(yī)療服務(wù)。

4小結(jié)

本研究一些生活事件在老年抑郁癥與軀體疾病之間起部分中介效應(yīng)，為預(yù)防老年抑郁癥病人合并更多慢性軀體疾病提供了實(shí)踐指導(dǎo)。一些生活事件可能參與了老年抑郁癥病人慢性軀體疾病的發(fā)展過(guò)程，但由于老年抑郁癥對(duì)慢性軀體疾病的反向關(guān)系也被其他研究證明[23]，必須考慮到慢性軀體疾病對(duì)老年抑郁癥的影響以及生活事件在這個(gè)雙向關(guān)系中都起解釋作用的可能性，需要今后縱向研究的進(jìn)一步調(diào)查。

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(本文編輯張建華)

電子文獻(xiàn)著錄格式

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示例：a.聯(lián)機(jī)網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)(DB/OL)。

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(收稿日期：2015-08-28；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號(hào)：R473.59

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.010

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0545-06

作者簡(jiǎn)介劉冰，教授，博士研究生，單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院；徐曼(通訊作者)單位：442000，遼寧醫(yī)學(xué)院湖北醫(yī)藥學(xué)院校外培養(yǎng)基地；柴云、周尚成單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院；盧麗單位：442000，東風(fēng)公司總醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2014年湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2014CFB646；湖北省衛(wèi)生廳專項(xiàng)研究項(xiàng)目，編號(hào)：ZX2012-11(英國(guó)BUPA基金項(xiàng)目——安徽醫(yī)科大學(xué)橫向課題)。