張 其 慧

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京，100035）

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試述許彭齡教授辨治濕熱病經(jīng)驗(yàn)

張 其 慧

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京，100035）

摘要許彭齡教授認(rèn)為脾虛濕濁蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪是導(dǎo)致濕熱病發(fā)的主要病因，強(qiáng)調(diào)清化分消是辨治濕熱病的有效手段。所謂“化”即推化泄?jié)?、芳化運(yùn)脾、宣化祛濕，使?jié)駶嶂胺窒?，因其有熱，故適當(dāng)配以清熱解毒之品。除以藥物治療外，此類病患還應(yīng)強(qiáng)調(diào)日常飲食起居的調(diào)養(yǎng)以固療效。

關(guān)鍵詞＠許彭齡；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；濕熱病

Dlscusslon on Prof. Pengllng Xu's experlence of treatlng damp-heat dlseases by uslng syndrome dlfferentlatlon

Zhang Qihui
（Internal medicine Depatment of Huguosi TCM Hospital，affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100035，China）

Abstract Professor Xu Pengling believes that the major causes of dampness-heat disease are mainly due to the spleen deficiency，dampness turbid accumulation，exposed to external pathogen and combination of interior-exterior pathogens. He also stresses that clearing，transforming，dispersing and dispelling are the effective ways to treat this kind of disease. The so-called“transforming”means to clear the turbidity，tonify the kidney and drain the dampness. Because of the heat，an appropriate ways of heat clearing and detoxifying were often used. Besides the medical treatment，this kind of patients should also be given with the care of daily diet and life-style to maintain the solid effect.

Key Words ＠Xu Pengling；Experience of Famous Veteran TCM doctors；Dampness-heat diseases.

許彭齡教授1934年生于河南開封，全國(guó)名老中醫(yī)，現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。為第三、四批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)傳承博士后指導(dǎo)老師，首都國(guó)醫(yī)名師。其自幼隨父許公巖學(xué)醫(yī)，精于辨證，遣方用藥每有獨(dú)到之處，許老臨床行醫(yī)60余載，以藥少而精，配伍得當(dāng)為特點(diǎn)?，F(xiàn)將許老辨治濕熱病經(jīng)驗(yàn)試述如下。

1　內(nèi)外合邪是導(dǎo)致濕熱病發(fā)的重要因素

濕熱病或曰濕溫，四時(shí)均可發(fā)病。該病的形成外與自然界時(shí)令、氣候及地理環(huán)境有關(guān)，如夏秋之時(shí)，多雨潮濕南方之地。內(nèi)與先天稟賦，飲食不節(jié)等因素相系，如素體痰濕或偏陽(yáng)熱，嗜食過(guò)食肥甘辛辣。如此種種，內(nèi)外相感可致濕熱病生。

歷代醫(yī)家對(duì)本病的論述頗多，許老認(rèn)為尤以薛生白所著《濕熱病篇》論述最為透徹精當(dāng)。薛氏指出先有內(nèi)傷，再感客邪，濕土同氣，內(nèi)外相引，故病濕熱。其提出了濕熱病以脾胃為中心的論點(diǎn)，認(rèn)為濕熱病者實(shí)者陽(yáng)明，虛則太陰，若濕熱郁而化火，充斥表里上下則可致變局發(fā)生。吳鞠通認(rèn)為濕溫雖以脾胃為病變中心，但濕邪有蒙上流下的特點(diǎn)［1］，所謂“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃……上焦不治則傳中焦，胃與脾也，中焦不治則傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦［2］”，是故應(yīng)以三焦分治，其尤重舌診，指出舌苔之燥滑當(dāng)為鑒別溫?zé)?、濕熱的關(guān)鍵。葉天士將濕熱證的病因分為內(nèi)濕和外濕2個(gè)方面［3］，認(rèn)為外濕的形成與地域氣候有關(guān)，內(nèi)濕的產(chǎn)生與脾胃功能以及飲食關(guān)系密切。

許老認(rèn)為濕熱病證的發(fā)生除了感受外邪，其與人體秉質(zhì)之虛實(shí)，臟腑之燥濕，陽(yáng)氣之多寡關(guān)系亦十分密切，許老非常贊同薛生白所言“內(nèi)外相引，故病濕熱”之論［4］，指出隨著生活水平的提高，現(xiàn)代人安逸少動(dòng)，貪圖口腹之欲，恣食生冷、過(guò)食肥甘辛辣而致脾失健運(yùn)，濕濁蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪而致濕熱病發(fā)。

2　清化分消是辨治濕熱病的有效手段

對(duì)于濕熱病的辨治，歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，不斷推衍，臨床各有效驗(yàn)。前人有啟上閘、開支河、導(dǎo)下元之論［5］，薛生白提出三焦分治，即是濕熱于上者治以開宣肺氣則濕化熱透；濕熱居中者和化中土以祛濕泄熱；濕熱流于下者可通利二便使?jié)袢峁?。吳鞠通提出三焦辨證論治濕熱病，治療以祛除濕濁，宣暢氣機(jī)為特點(diǎn)?，F(xiàn)代著名溫病大家趙紹琴將京城名醫(yī)汪逢春老的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出治療“濕熱病十法”，并提煉出“治濕熱必先治濕，治濕當(dāng)先化氣，化氣必當(dāng)宣肺”的治療大法，即治濕、化氣、宣肺三要法，其強(qiáng)調(diào)疏暢三焦、宣通氣機(jī)、醒脾開胃、通利水道等治法，指出此為濕熱病證的基本治法［6］。

許老在總結(jié)提煉前賢父輩的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)清化分消之法，此亦為其和化法的具體臨床應(yīng)用。應(yīng)用和化法，即以運(yùn)化、推化、生化、合化之功，達(dá)到調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)、虛實(shí)寒熱之用?！把a(bǔ)其不足，瀉有其余”“調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”是臨證治療的有效手段，而“以平為期”為治療的最終目的［7］。具體到濕熱病的治法，許老擅用清化分消之法，針對(duì)濕熱濁邪強(qiáng)調(diào)“清化”治之。所謂“化”即推化泄?jié)?、芳化運(yùn)脾、宣化祛濕，使?jié)駶嶂胺窒?，因其有熱，故適當(dāng)配以清熱解毒之品。

許老使用推化泄?jié)岬拇硭幬餅楹S連，認(rèn)為其性寒沉降，可通泄清化胃腸積滯，凡有嗜茶飲酒，喜食生冷、或暴飲暴食致脾胃受損，健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，實(shí)滯于內(nèi)者皆可應(yīng)用，對(duì)于濕熱內(nèi)盛者尤佳。許老應(yīng)用胡黃連推化推泄積濕釀痰所致諸證，均收到很好的效果。應(yīng)用胡黃連，許老強(qiáng)調(diào)辨舌最為重要，舌苔膩或水滑可用之，或自覺口中黏膩者亦可使用。應(yīng)用胡黃連還要考慮患者的體質(zhì)因素，若偏寒濕可適當(dāng)佐以干姜、半夏之品，使用之時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的體質(zhì)情況和積滯程度，從小劑量開始，待其適應(yīng)后逐漸加量，直至服后舌苔退薄，大便正常。許老應(yīng)用胡黃連推化推泄積濕釀痰所致諸證，均收到很好的效果。芳化運(yùn)脾許老擅用藿佩、蔻仁等品，藿佩以鮮品尤佳。許老指出，治療中焦脾濕應(yīng)明確健脾和運(yùn)脾之不同，健脾為脾虛運(yùn)化失常而設(shè)，可選用參苓術(shù)草之屬；運(yùn)脾因濕困氣遏，清濁不分，當(dāng)以勝濕為務(wù)，可選用芳燥之品，許老喜用蒼術(shù)、厚樸、藿香、蔻仁之類，尤其濕溫初起，濕濁內(nèi)郁衛(wèi)氣失宣者，證采用此類藥物芳化宣透，效果尤佳。至于宣化祛濕之品許老常用麻、杏等品，以達(dá)提壺揭蓋之意。許老繼承其父許公巖治濕代表方劑蒼麻湯治療濕證頗有心得，兩藥相配一以芳燥運(yùn)脾，一以宣發(fā)利水。在藥量配比上，兩藥等量使用可發(fā)大汗，蒼術(shù)倍麻黃則發(fā)小汗，蒼術(shù)三倍于麻黃有較強(qiáng)的利尿作用，蒼術(shù)數(shù)倍于麻黃可使?jié)裥白曰?。至于熱邪為患可酌加蒲公英、黃芩、連翹等清熱解毒之品。

3　典型病案

某，女，40歲，發(fā)熱20余日，體溫39～42℃，神昏委頓，日晡熱甚，汗出而熱不解，口渴不欲飲，大便日一行。住外院重癥監(jiān)護(hù)室，查血RT：WBC 30. 0× 109／L，經(jīng)CT、MRI、支氣管鏡檢查未見明顯病變，既往史：支氣管哮喘病史6年。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查，肺部感染可能性大，予抗炎，抗病毒治療，均無(wú)效，患者家屬遂邀許老診視。查其舌脈：舌紫黯，苔薄黃膩，滑濕；脈沉虛滑弱。據(jù)患者雖高熱多日而無(wú)明顯陰虛之象，其人汗出而熱不解，許老考慮為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱郁三焦，因患者熱勢(shì)較重，為熱重于濕。處方以清化分消為法，藥用藿香15 g、蒲公英30 g、胡黃連9 g、連翹18 g、六一散20 g、黃芩12 g、杏仁9 g、生薏苡仁20 g、通草3 g，并囑患者清淡飲食，勿食生冷。釋其方義：藿香芳化，胡黃連苦寒清熱、推化泄?jié)幔湟孕尤?、薏苡仁、六一散、通草三焦分化，更重用蒲公英、黃芩清熱解毒，連翹輕靈透熱轉(zhuǎn)氣。鼻飼湯藥一劑后熱退，體溫降至37. 6℃，大便日四行，黏稀便，2劑后體溫恢復(fù)正常，白膩苔漸退。許老指出此為濕邪漸退，上方去通草3 g，加麻黃3 g宣化利水，使上焦宣通，肺氣開泄，濕邪無(wú)可留戀，繼服3劑。藥后體溫正常，微有乏力，口淡無(wú)味，自盜汗出，舌暗淡苔薄白，脈沉滑弱。許老繼予益氣養(yǎng)陰，調(diào)和脾肺之法，并囑節(jié)制飲食以固療效。

按語(yǔ)：此患病發(fā)夏秋之際，癥為伏暑之象，詳究其脈證，此患者雖發(fā)高熱，但無(wú)汗出脈洪大及腹?jié)M燥實(shí)等陽(yáng)明熱盛之癥。許老指出：其人脈虛而滑弱，舌苔濕滑，皆為濕邪為患之象。濕邪偏盛，故以藿香芳香宣透；麻黃、杏仁宣肺化濕，通調(diào)水道；薏苡仁、通草、六一散淡滲利濕清熱；胡黃連蕩滌濕濁邪氣；如此使表里之濕上下內(nèi)外分消。許老特別強(qiáng)調(diào)在是濕熱病后期，常有正虛邪戀或邪去陰傷之象，此時(shí)應(yīng)以滋補(bǔ)胃陰、清退余邪為法，可選用沙參、麥冬，鮮蘆根、玉竹等以養(yǎng)陰清熱。對(duì)于此類病患，除以藥物治療外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)日常飲食起居的調(diào)養(yǎng)，可以粥飲來(lái)引導(dǎo)其恢復(fù)，不妄以禁食，亦不肆意貪食，即所謂“保胃氣，存津液”［8］，可以梨汁、藕汁、荸薺汁、麥冬汁、鮮蘆根汁所制五汁飲代茶飲，西瓜亦可備不時(shí)之需。

4　結(jié)語(yǔ)

許彭齡教授認(rèn)為脾虛濕濁蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪是導(dǎo)致濕熱病發(fā)的主要病因，其在總結(jié)提煉前賢父輩的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)清化分消是辨治濕熱病的有效手段，此亦為其和化法的具

體臨床應(yīng)用。所謂“化”即推化泄?jié)?、芳化運(yùn)脾、宣化祛濕，使?jié)駶嶂胺窒?，因其有熱，故適當(dāng)配以清熱解毒之品。除以藥物治療外，此類病患還應(yīng)強(qiáng)調(diào)日常飲食起居的調(diào)養(yǎng)，可以粥飲來(lái)引導(dǎo)其恢復(fù)，不妄以禁食，亦不肆意貪食，即所謂“保胃氣，存津液”。

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（2015－05－28收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

臨證體會(huì)

中圖分類號(hào)：R249

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 023

作者簡(jiǎn)介：張其慧（1966—），女，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)許彭齡教授，為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)傳承工作室負(fù)責(zé)人，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作，E-mail：qihuicheung＠hotmail. com

基金項(xiàng)目：北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（編號(hào)：JJ2011-50）