夏蕓蕓蘇曉琳姜 巍

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，沈陽(yáng)，110032；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中醫(yī)科，沈陽(yáng)，110004；3遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，沈陽(yáng)，110032）

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中藥治療骨髓增生異常綜合征臨床療效Meta分析

夏蕓蕓1蘇曉琳2姜 巍3

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，沈陽(yáng)，110032；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中醫(yī)科，沈陽(yáng)，110004；3遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，沈陽(yáng)，110032）

摘要目的：評(píng)價(jià)使用單純中藥或聯(lián)合西藥與單純西藥治療骨髓增生異常綜合征（MDS）臨床療效的差異。方法：檢索1978年至2015年國(guó)內(nèi)發(fā)表的中藥治療MDS的相關(guān)文獻(xiàn)，收集比較單純中藥或聯(lián)合西藥與單純西藥治療MDS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Jadad質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Review Manager 5. 1統(tǒng)計(jì)分析（由國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供）。結(jié)果：采用單純中藥或聯(lián)合西藥組治MDS的總有效率明顯優(yōu)于單純西藥對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝3. 39，95%CI （2. 52，4. 54），P＜0. 000 01］。結(jié)論：與單純西藥相比，中藥治療MDS療效更確切，但由于納入研究的質(zhì)量較低，尚需更多高質(zhì)量研究來進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)鍵詞中藥；骨髓增生異常綜合征；Meta分析

Cllnlcal Effect of TCM for Myelodysplastlc Syndromes（MDS）：A Meta-Analysls

Xia Yunyun1，Su Xiaolin2，Jiang Wei3
（1 Department of Hematology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2 Unit of Traditional Chinese and Western Medicine Integrated，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；3 Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China）

Abstract Objectlve：To analyze and evaluate the differences of effects of traditional Chinese medicines（TCM），western medicines and TCM combining with western medicines in treatment of myelodysplastic syndromes（MDS）. Methods：We searched articles，which were related to MDS treating with TCM published from 1978 to 2015，and collected papers of randomized controlled trials comparing effects of TCM，western medicine and TCM combining with western medicine on treating MDS. The quality of the included articles were assessed under the standard for evaluation of Jadad and made statistical analysis through Review Manager 5. 1 provided by the Cochrane Collaboration. Results：There was significant difference between the experimental group which was applied TCM only or a combination of western medicines and the control group，applied western medicines only［OR＝3. 39，95%CI （2. 52，4. 54），P＜0. 000 01］. Concluslon：Compared with western medicines，TCM is obviously effective in treatment of MDS. While the articles included in this study are relatively low quality，more high-quality researches are required to verify this conclusion.

Key Words Traditional Chinese Medicines（TCM）；Myelodysplastic Syndromes（MDS）；Meta-analysis

骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic Syndromes，MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性克隆性血液病，其主要特征是骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血，臨床表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞減少［1］。目前MDS病因尚不明確，西醫(yī)治療主要以支持治療、刺激造血、免疫抑制為主，但療效一直不甚理想，某些高危MDS容易演變?yōu)榧毙园籽。婊盥瘦^低。本病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“虛勞”“髓勞”等疾病范疇，多由脾腎虛衰、熱毒血瘀所致，大量文獻(xiàn)報(bào)道均以健脾補(bǔ)腎解毒為治法取得了較好療效，但多為臨床病例觀察或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，本研究應(yīng)用Meta分析方法，系統(tǒng)分析中藥治療MDS的臨床療效，為臨床工作提供可靠參考。

1　資料與方法

1. 1 文獻(xiàn)收集 以“中藥”和“骨髓增生異常綜合征”為主題詞或關(guān)鍵詞，分別以（“中藥”［全字段］OR“中草藥”［全字段］OR“中草藥提取物”［全字段］OR“中草藥”［主題詞］）AND（“骨髓增生異常綜合征”［全字段］OR“骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)不良綜合征”［全字段］OR“骨髓增生異常綜合征”［主題詞］）、［（題名＆關(guān)鍵詞＆摘要＝中英文擴(kuò)展（中藥）并且題名＆關(guān)鍵詞＆摘要＝中英文擴(kuò)展（骨髓增生異常綜合征）］（模糊匹配）、（題名或關(guān)鍵詞：（中藥）*題名或關(guān)鍵詞：（骨髓增生異常綜合征）*Date：-2015）及（題名或關(guān)鍵詞＝中藥并且題名或關(guān)鍵詞＝骨髓增生異常綜合征）為檢索式，檢索1978—2015年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、1999—2015年中國(guó)知網(wǎng)中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、1998—2015年萬方數(shù)據(jù)庫(kù)以及1989—2015年重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），共檢索出474篇相關(guān)文獻(xiàn)。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床研究為隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以臨床總有效率為主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)；2）納入病例符合WHO或FAB診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，MDS診斷明確；3）治療組采用單純中藥或與西藥聯(lián)合治療，對(duì)照組采用單純西藥治療，用藥劑量和時(shí)間不限；4）治療前2組一般資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；5）采用MDS國(guó)際工作組關(guān)于MDS治療療效標(biāo)準(zhǔn)或張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)或試驗(yàn)流程交代欠清晰。2）存在重復(fù)發(fā)表，以及采用Jadad評(píng)分量表評(píng)分為0的文獻(xiàn)。3）文獻(xiàn)中研究結(jié)果前后表述不一，或存在統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤的。4）療效指標(biāo)不規(guī)范或公布不詳細(xì)。

1. 4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及方法 由兩名不同評(píng)價(jià)員閱讀檢索出的共474篇相關(guān)文獻(xiàn)的題目及摘要，篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀分析全文，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn)。由兩名評(píng)價(jià)員交叉審核、評(píng)價(jià)，若對(duì)文獻(xiàn)是否納入存在分歧，則由第3方?jīng)Q定是否納入。采用Jadad質(zhì)量評(píng)分表對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法、隨機(jī)化隱藏及是否提到退出或失訪這四方面?？偡?jǐn)?shù)為7分，其中1～3分被視為研究質(zhì)量低，4～7分被視為研究質(zhì)量高。

1. 5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本文采用總有效率作為臨床療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。若研究采用MDS國(guó)際工作組關(guān)于MDS治療療效標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為達(dá)到完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、血液學(xué)改善（HI）及穩(wěn)定提示臨床治療有效，計(jì)算總有效率；若研究采用張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，則認(rèn)為達(dá)到完全緩解（CR）或基本緩解、部分緩解（PR）、血液學(xué)改善（HI）或進(jìn)步表明臨床治療有效，計(jì)算總有效率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)分析 采用由國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5. 1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用比值比（OR），計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0. 10時(shí)，認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型作Meta分析。應(yīng)用漏斗圖評(píng)估Meta分析結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。轉(zhuǎn)換為隨機(jī)效應(yīng)模型及提取治療組單純應(yīng)用中藥的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，探討Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性及可靠性。

2　結(jié)果

2. 1 納入文獻(xiàn)的基本情況 一共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共474篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)167篇，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后收集文獻(xiàn)18篇［2-19］（見圖1），全部為中文文獻(xiàn)。其中8篇［2-9］為單純中藥對(duì)比西藥治療，10篇［10-19］為中藥與西藥聯(lián)合對(duì)比西藥治療；共納入病例數(shù)為1 060例，治療組為553例，對(duì)照組為407例。采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)分，納入研究的質(zhì)量普遍偏低。兩名評(píng)價(jià)員篩選及評(píng)價(jià)結(jié)果一致（見表1）。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

表1　納入研究的特征及方法學(xué)質(zhì)量

表1　納入研究的特征及方法學(xué)質(zhì)量（續(xù)）

2. 2 臨床療效Meta分析 對(duì)納入的18項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，Chi2＝9. 01，I2＝0%，df＝17，P＝0. 94＞0. 10，可認(rèn)為各研究之間不存在異質(zhì)性，可使用固定效應(yīng)模型分析（見圖2），森林圖中菱形完全處于中間線右側(cè)，其合并效應(yīng)量OR＝3. 39，95%CI（2. 52，4. 54），P＜0. 000 01，表明單純中藥或聯(lián)合西藥與單純西藥治療MDS的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者總有效率明顯優(yōu)于后者。評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚，漏斗圖形不對(duì)稱，表明存在發(fā)表偏倚（見圖3）。

敏感性分析：轉(zhuǎn)換為隨機(jī)效應(yīng)模型，OR＝3. 37，95%CI（2. 50，4. 54），P＜0. 000 01，與固定效應(yīng)模型相比，結(jié)果差異小，可以說明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性及可靠性較好；提取治療組單純應(yīng)用中藥的文獻(xiàn)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（見圖4）及偏倚評(píng)估（見圖5），P＝0. 75＞0. 10，I2＝0%，無異質(zhì)性，OR＝2. 78，95% CI（1. 78，4. 36），P＜0. 000 01，與總體研究一致，說明本次Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性及可靠性均較好。

圖2　治療組與對(duì)照組治療MDS總有效率比較的Meta分析

圖3　治療組與對(duì)照組治療MDS總有效率的漏斗圖

圖4　單純中藥治療組與對(duì)照組治療MDS總有效率比較的Meta分析

圖5　單純中藥治療組與對(duì)照組治療MDS總有效率的漏斗圖

3　討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MDS發(fā)病多因先天稟賦不足或乖戾，或后天失養(yǎng)，而致正氣虛衰，感犯邪毒，積聚日久，瘀血漸生，“虛”“毒”“瘀”是病機(jī)關(guān)鍵［20］?？v觀納入的18項(xiàng)研究，中醫(yī)治療多以補(bǔ)腎健脾、解毒化瘀為法，應(yīng)用熟地黃、菟絲子、女貞子、淫羊藿等藥物補(bǔ)腎益髓，黃芪、白術(shù)、黨參等藥物健脾益氣，白花蛇舌草、半枝蓮等藥物清熱解毒，當(dāng)歸、雞血藤、三七、牡丹皮等藥物活血化瘀，從而避免了一味補(bǔ)虛助邪毒，單用瀉火解毒之品損傷脾胃的弊端［12］?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎類中藥可促進(jìn)粒系祖細(xì)胞的生長(zhǎng)，使外周血白細(xì)胞升高［21-23］；益氣生血中藥可以促進(jìn)粒、單系、紅系祖細(xì)胞的增殖和分化以及基質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)［24-26］；某些清熱解毒中藥可能通過影響腫瘤細(xì)胞的能量代謝，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［27-28］。

Meta分析是一種采用定量描述方法對(duì)收集的多個(gè)研究資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)的二次研究，彌補(bǔ)了臨床實(shí)驗(yàn)研究樣本含量較小的缺點(diǎn)，提高了檢驗(yàn)效能，能夠?yàn)榕R床工作提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本篇Meta分析表明，單純中藥或聯(lián)合西藥治療MDS臨床總有效率明顯優(yōu)于單純西藥治療，盡管敏感性分析提示此次Meta分析結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性與可靠性，但存在發(fā)表偏倚。納入的18項(xiàng)研究雖然均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但全部是中文文獻(xiàn)，且屬于低質(zhì)量研究，在臨床隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法運(yùn)用及失訪率報(bào)道等方面存在較大缺陷，或假陽(yáng)性發(fā)表、陰性結(jié)果未發(fā)表等，以上均是產(chǎn)生發(fā)表偏倚的重要原因。

本研究表明采用中藥治療MDS療效確切。但由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，影響結(jié)果的可靠性，導(dǎo)致該結(jié)果對(duì)中藥治療MDS的臨床指導(dǎo)意義受限，尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)度高、大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。

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（2015－04－23收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

中圖分類號(hào)：R285. 6；R311

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 045

作者簡(jiǎn)介：夏蕓蕓（1984—），女，漢族，遼寧遼陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合血液病，E-mail：pinkrogerwaters＠hotmail. com

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)血液病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目