吳瑩，常穎，陳敘

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

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雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡46例臨床分析

吳瑩，常穎，陳敘

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

目的探討雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)的發(fā)病原因、臨床處理及妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析46例妊娠24周后sIUFD患者的臨床資料。結(jié)果 46例中單羊膜囊雙胎5例，單絨毛膜囊雙胎32例，雙絨毛膜雙胎9例；除5例單羊膜囊雙胎即刻終止妊娠外，其余41例均行期待治療(4.6±3.2)周，分娩孕周(34.3±2.8)周。46例中經(jīng)陰道分娩12例，剖宮產(chǎn)34例；41例期待治療者無存活兒宮內(nèi)死亡及新生兒死亡，孕婦無并發(fā)癥。結(jié)論 sIUFD的發(fā)病與絨毛膜性質(zhì)有關(guān)，期待治療是一種有效改善妊娠結(jié)局的處理方式。

雙胎妊娠；胎死宮內(nèi)；死亡原因；期待治療

近年來，由于促排卵治療和輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，雙胎妊娠明顯增加。雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)發(fā)生率占所有雙胎妊娠的6.2%[1]，可增加存活兒死亡率、早產(chǎn)率及遠(yuǎn)期后遺癥等。2008年1月～2014年1月，我院共收治妊娠24周后sIUFD患者46例，現(xiàn)對其資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其發(fā)病原因、臨床處理及妊娠結(jié)局。

1　資料與方法

1.1臨床資料46例妊娠24周后sIUFD患者，年齡(23.5±2.8)歲，高齡產(chǎn)婦(≥35歲)6例；經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦34例；胎兒死亡發(fā)現(xiàn)時(shí)間為妊娠24～28周7例，28+1～33+6周31例，≥34周8例；均經(jīng)超聲檢查核實(shí)明確診斷。

1.2分析方法收集患者的臨床資料，對其臨床表現(xiàn)、診斷處理、妊娠結(jié)局進(jìn)行分析。其他妊娠合并癥及并發(fā)癥均參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臍帶胎盤及胎兒畸形情況通過產(chǎn)前超聲檢查和分娩后肉眼及病理檢查確定。絨毛膜性質(zhì)由產(chǎn)前B超檢查及分娩后胎盤檢查確定。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)自覺胎動異常12例，陰道少量血性分泌物5例，胎膜早破11例，下腹墜痛3例；其余15例無明顯自覺癥狀，于產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2絨毛膜性質(zhì)單羊膜囊雙胎5例，單絨毛膜雙胎32例，雙絨毛膜雙胎9例。

2.3胎死原因胎膜早破11例，均行陰道分泌物培養(yǎng)，4例為大腸埃希菌，1例為白假絲酵母菌，1例為無乳鏈球菌，其余均為陰性，胎膜早破后發(fā)生臍帶脫垂胎死宮內(nèi)1例(臍帶脫出陰道口外約15 cm)；雙胎輸血綜合征(TTTS)2例；臍帶真結(jié)2例，臍帶密螺旋伴嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)1例，單臍動脈2例；帆狀胎盤3例，胎盤梗死4例；胎兒畸形4例(包括染色體異常2例，嚴(yán)重腦積水1例，嚴(yán)重臍疝1例)；選擇性胎兒生長受限(sFGR)2例。其余病例未發(fā)現(xiàn)明確原因。

2.4處置方法5例單羊膜囊雙胎發(fā)現(xiàn)sIUFD后立即終止妊娠，其余均予期待治療。期待治療期間，患者每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，每1～2周行超聲檢查評價(jià)宮內(nèi)存活胎兒的生長發(fā)育及羊水、胎盤情況，孕周>32周每周行胎心監(jiān)護(hù)，<34周者給予地塞米松促胎肺成熟。18例出現(xiàn)規(guī)律宮縮及5例超聲檢查提示宮頸內(nèi)口開大者，均予以宮縮抑制劑保胎治療。11例胎膜早破者均予抗生素預(yù)防感染治療，其中1例臍帶脫垂者經(jīng)縮宮素引產(chǎn)后陰道分娩；6例陰道分泌物培養(yǎng)陽性者考慮產(chǎn)前感染，其中2例縮宮素引產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩、另4例引產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，分娩后依據(jù)藥敏試驗(yàn)予抗生素治療，后復(fù)查陰道分泌物培養(yǎng)陰性。2例重度子癇前期患者按照產(chǎn)科指南予解痙降壓治療；8例妊娠期糖尿病患者指導(dǎo)其控制飲食，監(jiān)測血糖；5例超聲檢查提示胎兒窘迫者即刻終止妊娠。

2.5分娩時(shí)間和方式46例中經(jīng)陰道分娩12例，剖宮產(chǎn)34例。41例期待治療時(shí)間(4.6±3.2)周，分娩孕周(34.3±2.8)周。其中，單絨毛膜囊雙胎32例，期待治療時(shí)間(4.1±5.7)周，分娩孕周(33.6±2.3)周；雙絨毛膜雙胎9例，期待治療時(shí)間(6.3±4.2)周，分娩孕周(35.3±2.1)周。

2.6妊娠結(jié)局患者均未發(fā)生凝血功能異常，無產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥均控制良好；無存活兒宮內(nèi)死亡及新生兒死亡。新生兒呼吸窘迫2例，考慮與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟及未經(jīng)促胎肺成熟治療有關(guān)；新生兒顱內(nèi)出血1例，考慮與早產(chǎn)兒有關(guān)。

3　討論

Almog等[2]報(bào)道顯示，孕早期sIUFD發(fā)生率為12%～38%，孕中、晚期sIUFD發(fā)生率為0.5%～6.8%[3]。sIUFD發(fā)生率與絨毛膜性有關(guān)，Southwest等[4]研究顯示，妊娠26周后單絨毛膜雙胎sIUFD發(fā)生率為1.91%，雙絨毛膜雙胎為0.65%。本組資料其發(fā)生率分別為2.60%及0.63%，與報(bào)道一致。

導(dǎo)致sIUFD的原因很多，可分為胎兒因素、臍帶因素、胎盤因素和孕母因素等。胎兒發(fā)育異常是導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的重要原因之一[5]。Gul等[6]報(bào)道雙胎妊娠中畸形發(fā)生率為6.3%，本組資料胎兒畸形發(fā)生率為0.28%，可能與病例納入條件有關(guān)。sFGR也是sIUFD的原因之一，雙胎體質(zhì)量相差越大，圍生兒死亡率越高，尤其是體質(zhì)量差異超過30%者[7]。本組2例sFGR后期雙胎體質(zhì)量差異分別為35%和31%。臍帶血管附著異常(如附著胎膜或胎盤邊緣)、臍血管畸形等均可致胎兒死亡。本組1例臍帶密螺旋伴嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)，2例臍帶真結(jié)節(jié)。此外，臍帶發(fā)育過細(xì)或過短均會導(dǎo)致臍血流受阻，單臍動脈也是胎死宮內(nèi)的重要原因之一[8]。本組資料中單臍動脈2例，且臍帶發(fā)育過細(xì)。胎盤發(fā)育異常或胎盤功能不良均提示胎盤供給胎兒的氧及營養(yǎng)物質(zhì)不足，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩或死亡。帆狀胎盤可使胎兒一胎盤循環(huán)異常，嚴(yán)重時(shí)致使宮內(nèi)死亡；楊蕊等[9]研究20例sIUFD，共送檢胎盤病理8例，4例提示胎盤間質(zhì)纖維化、絨毛間質(zhì)變性、血管異?；蜮}化等。本組帆狀胎盤者3例，胎盤梗死4例。TTTS是單絨毛膜雙胎發(fā)生一胎死亡的重要原因，也是影響存活兒預(yù)后的重要因素。本組資料中TTTS 2例。其他如胎盤早剝，外傷致胎盤損傷等是另一重要原因，本組未發(fā)現(xiàn)胎盤早剝病例。母體嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥也可影響胎兒發(fā)育，甚至造成胎死宮內(nèi)。Giwnewer等[10]發(fā)現(xiàn)，與正常雙胎相比，sIUFD妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝發(fā)生率高。本組重度子癇前期2例，妊娠期糖尿病8例。未足月雙胎胎膜早破的原因尚不明確，可能與多次、多胎妊娠及感染等有關(guān)。本組11例胎膜早破者，6例陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽性。

研究顯示[11]，胎兒外源性凝血途徑的活性顯著高于母體，而抗凝活性卻顯著降低。所以sIUFD發(fā)生后主要消耗活胎的纖維蛋白原和凝血物質(zhì)，且不易激發(fā)胎兒的纖溶亢進(jìn)。Blickstein和Shek等[12,13]研究認(rèn)為，sIUFD孕婦發(fā)生DIC罕見，僅存在理論上的可能性。 對于sIUFD患者終止妊娠的時(shí)機(jī)目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本組資料對于單羊膜囊雙胎發(fā)生sIUFD后，均立即終止妊娠；單絨毛膜雙胎<35周，雙絨毛膜雙胎<37周，均予期待治療，存活兒分娩時(shí)結(jié)局良好，產(chǎn)婦無產(chǎn)后出血及凝血功能異常等并發(fā)癥。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和胎兒監(jiān)測手段的進(jìn)步，不能機(jī)械的定義終止妊娠的時(shí)間，而應(yīng)該綜合分析絨毛膜性質(zhì)、孕周、存活兒狀況及母體情況，以期達(dá)到最好的妊娠結(jié)局。

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天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目(14RCGFSY00152)。

陳敘(E-mail： chenxu2665@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.027

R714

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1002-266X(2016)34-0071-02

2016-04-25)