高青，王鈞鏢

(平頂山市第二人民醫(yī)院，河南平頂山 467000)

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纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器手術(shù)治療腺樣體肥大效果觀察

高青，王鈞鏢

(平頂山市第二人民醫(yī)院，河南平頂山 467000)

目的觀察纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器手術(shù)治療腺樣體肥大的臨床效果。方法 將58例腺樣體肥大患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各29例，觀察組顯微鼻咽鏡下以吸引切割器切除肥大腺樣體，對(duì)照組行傳統(tǒng)經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)；記錄兩組術(shù)中出血量以及恢復(fù)正常通氣時(shí)間，檢測(cè)治療前后血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素4(IL-4)、白三烯B4(LTB4)，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，恢復(fù)正常通氣時(shí)間較短，P均<0.05；與治療前比較，治療后兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平均明顯降低(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平明顯降低(P均<0.05)。觀察組總有效率96.55%，高于對(duì)照組的86.21%(P<0.05)。結(jié)論 纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器手術(shù)治療腺樣體肥大患兒，可減少術(shù)中出血量，縮短恢復(fù)正常通氣時(shí)間，提高臨床療效，從而降低血清TNF-α、IL-4、LTB4水平。

纖維鼻咽鏡；切割吸引器；腺樣體肥大；臨床療效；腫瘤壞死因子α；白細(xì)胞介素4；白三烯B4

腺樣體肥大發(fā)病率為9.9%～29.9%[1]，好發(fā)于10歲以下兒童。腺樣體肥大可堵塞兒童狹小的鼻咽腔，引起分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[2]；如不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至引起智力障礙[3]。因此，早期合理有效的治療尤為重要。對(duì)于腺樣體肥大的治療，主要有手術(shù)切除和藥物保守治療兩種方式。藥物保守治療多使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療藥物，但是這些藥物不良反應(yīng)較大，且病情容易復(fù)發(fā)，治療效果并不理想。腺樣體切除手術(shù)是有效、安全的治療方法之一[4]，傳統(tǒng)的經(jīng)口刮除手術(shù)雖有一定效果，但由于在盲視下進(jìn)行操作，病灶殘留

[3] 王柏琦,陳艷華,蔣麗琴,等.辛二酰苯胺異羥肟酸對(duì)鼻咽癌細(xì)胞回復(fù)引導(dǎo)半胱氨酸豐富蛋白含kazal基元以及基質(zhì)金屬蛋白酶9表達(dá)與活性的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(6)：42-44.

[4] Fang CY, Wu CC, Hsu HY, et al. EGCG inhibits proliferation, invasiveness and tumor growth by up-regulation of adhesion molecules, suppression of gelatinases activity, and induction of apoptosis in nasopharyngeal carcinoma cells[J]. Int J Mol Sci, 2015,16(2)：2530-2558.

[5] 饒潔,趙利容,羅泊濤,等.鼻咽癌組織中 ERK1/2、p-ERK1/2和 MMP-9蛋白的表達(dá)變化及其相關(guān)性[J].山東醫(yī)藥,2014,54(31)：1-3.

[6] Yang C, Zhang Y, Zhang Y, et al. Down regulation of cancer stem cell properties via mTOR signaling pathway inhibition by rapamycin in nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Onco, 2015,47(3)：909-917.

[7] 杜心佳,夏繼云,邱芳,等.E-鈣黏蛋白、表皮生長(zhǎng)因子受體、基質(zhì)金屬蛋白酶9表達(dá)與鼻咽癌預(yù)后的關(guān)系[J]. 中國(guó)處方藥,2014,12(1)：42-44.

[8] 張梅芳,黃家文,鄭德春,等.DWI-MRI對(duì)鼻咽癌放射治療后局部復(fù)發(fā)與纖維化的應(yīng)用價(jià)值[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(30)：4553-4554.

[9] 金鵬.三維適形放療對(duì)鼻咽癌患者血清纖維化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、表皮生長(zhǎng)因子及其受體的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(3)：427-429.

[10] 李建鵬,鄒玉堅(jiān),鄭曉林,等.鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)與纖維化DE-MRI的特征及病理對(duì)照研究[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(8)：917-920.

[11] 曾聰，白嵐.肝癌組織基質(zhì)金屬蛋白酶9與腫瘤壞死因子受體1的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2009,49(17):18-20.

[12] 劉濤,謝民強(qiáng),許熠銘,等.FA-MNP-MMP-9-ASODN納米復(fù)合物對(duì)鼻咽癌的體外抑制研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(9)：607-611.

[13] 羅力,龐久玲,許志萍,等. 基質(zhì)金屬蛋白酶2在胃癌組織中的表達(dá)及意義[J].山東醫(yī)藥,2008,48(16):39-40.

[14] 肖盼,朱尚勇,劉若川,等.超聲彈性成像評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后胸鎖乳突肌纖維化的研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2016,25(2)：159-162.

[15] 徐明，孫申，馮盼盼,等.辛伐他汀對(duì)肝纖維化大鼠Ⅳ-C、MMP-2及TIMP-2表達(dá)的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(47):38-39.

率與并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和切割吸引器的發(fā)展，內(nèi)鏡直視下的腺樣體切除術(shù)逐漸受到關(guān)注[5]。本研究通過對(duì)患兒血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素4(IL-4)、白三烯B4(LTB4)水平及術(shù)中出血量、恢復(fù)正常通氣時(shí)間及臨床療效進(jìn)行分析，探討纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器手術(shù)治療腺樣體肥大患兒的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：腺樣體肥大診斷符合2011年張亞梅[6]主編《實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)鼻咽部CT、口咽檢查、鼻腔檢查確診；腺體最大厚度/鼻咽腔前后徑>0.71；存在鼻塞、打鼾、憋氣伴張口呼吸等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的呼吸道感染或其他系統(tǒng)感染；合并免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；合并惡性腫瘤；合并肝腎功能異常；先天性心臟病、心肌炎患兒；存在手術(shù)禁忌證；臨床資料不完整的患兒。收集平頂山市第二人民醫(yī)院2014年6月～2015年6月收治符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒58例。其中男30例、女28例，年齡5～14歲，病程5個(gè)月～5年。臨床表現(xiàn)為聽力下降、耳悶22例，膿涕32例，頭痛或智力下降2例，腺體樣面容2例。將患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各29例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2治療方法觀察組給予纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器治療，采用口腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。使用Davis開口器撐開口腔，用細(xì)導(dǎo)管懸吊軟腭，暴露鼻咽部。將纖維鼻咽鏡送入鼻咽部，仔細(xì)觀察腺樣體情況及其與周圍組織的解剖關(guān)系。用背向開口為70°的彎頭電動(dòng)切割吸引器刀頭，同步利用水吸引從鼻咽頂向下切割腺樣體組織，切割時(shí)注意保護(hù)周圍組織結(jié)構(gòu)。常規(guī)壓迫和電凝止血后手術(shù)完成，氣管插管于麻醉蘇醒后拔除。對(duì)照組給予傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)，采用口腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。使用Davis開口器撐開口腔，采用腺樣體刮匙從鼻咽腔頂壁向下刮1～3次，除去腺樣體組織。常規(guī)壓迫和電凝止血后手術(shù)完成，氣管插管于麻醉蘇醒后拔除。術(shù)后，兩組均給予常規(guī)抗感染治療。記錄兩組術(shù)中出血量以及恢復(fù)正常通氣時(shí)間。

1.3血清TNF-α、IL-4、LTB4檢測(cè)方法手術(shù)前后采集兩組空腹12 h后靜脈血5 mL，采用Sigma公司2-16KL通用臺(tái)式高速離心機(jī)分離血清。采用FAME全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒(上海研謹(jǐn)生物科技有限公司)說明書操作，ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-4、LTB4。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)方法臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀完全消失，未見殘留及復(fù)發(fā)；有效為臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未見殘留及復(fù)發(fā)；無效為臨床癥狀無改善或加重，或需二次手術(shù)治療。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量、恢復(fù)正常通氣時(shí)間比較與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，恢復(fù)正常通氣時(shí)間較短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)中出血量、恢復(fù)正常通氣時(shí)間比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2手術(shù)前后兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平比較與治療前比較，治療后兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平均明顯降低(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后血清TNF-α、IL-4、LTB4水平明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表2　　　　手術(shù)前后兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3兩組臨床療效比較觀察組顯效21例、有效7例、無效1例、總有效率96.55%，對(duì)照組分別為17、8、4例及86.21%；兩組總有效率比較，P<0.05。

3　討論

近年來，隨著我國(guó)環(huán)境污染的日益加重以及人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腺樣體肥大患兒發(fā)病率不斷上升，給患兒及家庭帶來很大的痛苦。腺樣體肥大的發(fā)生與兒童時(shí)期易患急性鼻炎、急性扁桃體炎、流行性感冒等有關(guān)[7]。腺樣體屬于人體的免疫器官,含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞[8]。反復(fù)的細(xì)菌、病毒感染，鼻咽部的慢性炎癥等，都能刺激機(jī)體引發(fā)免疫反應(yīng)，腺樣體組織細(xì)胞反應(yīng)性增殖；長(zhǎng)期、持續(xù)性的不良刺激就會(huì)引起病理性增生，導(dǎo)致腺樣體體積增大,引起腺樣體肥大?；純罕茄是惠^狹窄，肥大的腺樣體能夠堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，影響鼻腔引流，炎癥分泌物無法正常排出進(jìn)一步對(duì)腺樣體造成刺激，形成惡性循環(huán)發(fā)展。在正常生理情況下，腺樣體6～7歲時(shí)最大，青春期以后逐漸萎縮[9]。因此，本病好發(fā)于青少年。手術(shù)切除是治療腺樣體肥大最主要的方式，傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)是在非直視的情況下操作，雖然可以一定程度緩解癥狀，但容易導(dǎo)致腺樣體殘留和周圍結(jié)構(gòu)損傷，引起復(fù)發(fā)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在內(nèi)鏡觀察下進(jìn)行腺樣體切除術(shù)成為目前常用的方法。纖維鼻咽鏡視野清晰，能夠準(zhǔn)確地顯示鼻咽部的結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)操作；切割吸引器與內(nèi)鏡聯(lián)合使用，能夠及時(shí)清除切除的組織，使手術(shù)視野清晰，減少對(duì)周圍組織的損傷，防止出血，同時(shí)能夠有效地清除殘留腺樣體組織。有研究報(bào)道，間接鼻咽鏡下結(jié)合切割吸引器切除腺樣體手術(shù)切除范圍準(zhǔn)確，手術(shù)方法易掌握，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，療效滿意[10]。

TNF-α是一種炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子，可以由多種免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生，具有較為廣泛的生理作用，能夠參與并誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，促進(jìn)體液滲出；另外，還能夠調(diào)節(jié)體液免疫以及細(xì)胞免疫過程。IL-4也是一種炎性細(xì)胞因子，主要由活化的Th2淋巴細(xì)胞亞群產(chǎn)生，能夠刺激嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)。腺樣體肥大的產(chǎn)生與慢性鼻炎、鼻竇炎反復(fù)發(fā)作引起的病理性增生有關(guān)，而這個(gè)慢性炎癥過程中，IL-4對(duì)T淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用引起的遲發(fā)超敏反應(yīng)和炎性過程發(fā)揮了重要作用。LTB4屬于具有強(qiáng)烈化學(xué)趨化活性的白三烯，主要由肥大細(xì)胞、血小板、活化的巨噬細(xì)胞等合成分泌。LTB4能夠通過促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的活化、趨化來參與炎癥反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)，還能夠刺激其他炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的分泌，促進(jìn)樹突狀細(xì)胞分化，引起炎癥發(fā)生和器官增殖。有研究認(rèn)為，腺樣體肥大患兒血清TNF-α、IL-4、LTB4水平不同程度升高,且其水平升高程度與腺樣體肥大程度具有正相關(guān)性[11～15]，提示血清中TNF-α、IL-4、LTB4水平可作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平較對(duì)照組明顯降低，證實(shí)纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器能夠明顯改善腺樣體肥大患兒的炎癥狀態(tài)。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組術(shù)中出血量明顯較低，恢復(fù)正常通氣時(shí)間明顯較短，總有效率明顯提高。表明纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器治療安全性更高，臨床效果更好。因此，我們認(rèn)為，纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器治療能夠減少術(shù)中出血量，縮短恢復(fù)正常通氣時(shí)間，提高臨床療效，從而降低腺樣體肥大患兒血清TNF-α、IL-4、LTB4水平，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

[1] 楊周劍,姜之炎.腺樣體肥大的中西醫(yī)診治進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,11(2):281-284.

[2] 郭寶鳳,唐婧.兩種術(shù)式治療腺樣體肥大的療效觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2010,35(12):1504-1505.

[3] 董悅,夏虹,張亞仙,等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡治療小兒腺樣體肥大的護(hù)理干預(yù)體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,35(9):709-710.

[4] 鄭華平,周詳.腺樣體肥大手術(shù)切除后兒童認(rèn)知能力變化的臨床觀察[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2012,12(6):392-393.

[5]劉玉琴.鼻內(nèi)鏡下以吸引切割器切除肥大腺樣體的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,9(10):447-448.

[6] 張亞梅.實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:14-16.

[7] 何春玲.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腺樣體肥大96例分析[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010,23(9):3447-3448.

[8] 秦瑋.腺樣體肥大引起相關(guān)疾病的臨床分析[D].蘇州：蘇州大學(xué),2010.

[9] 龐偉,劉吉祥.鼻內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除術(shù)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,22(6):475-477.

[10] 李俊義,徐華林.間接鼻咽鏡下切割吸引器經(jīng)口腔切除腺樣體的療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(34):97.

[11]何丕,王祟忠,陳茂強(qiáng),等.兒童腺樣體肥大患者血清中TNF-α、IL-4、ECP水平及與肥大程度、體質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(5):686-688.

[12] 張麗凈.血清中炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子與兒童腺樣體肥大相關(guān)性研究[D].青島：青島大學(xué),2014.

[13] 馬桂琴,尹桂茹.分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒外周血T淋巴細(xì)胞亞群的分布及意義[J].山東醫(yī)藥,2012,52(10):78-79.

[14] 梁敏,朱美華,王志堅(jiān)，等.白三烯B4與兒童腺樣體肥大的關(guān)系研究[J].中國(guó)婦幼保健,2015,30(17):2765-2767.

[15] 何麗霞，李樹華，解琳，等.低溫等離子在兒童腺樣體融切術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(3):406-407.

(收稿日期：2016-04-23)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.033

R765.2

B

1002-266X(2016)34-0086-03

2016-02-22)