陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科(商洛726000) 田陽濤 鳳利鋒 楊 威

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腹腔鏡下經(jīng)膽囊管造影39例影像學檢查及其臨床意義

陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科(商洛726000) 田陽濤 鳳利鋒△楊 威▲

目的：探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管造影(IOC)聯(lián)合術前B超、CT、MRCP等影像學檢查臨床意義。方法：對39例術前影像學檢查可疑膽總管結石患者采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管造影。結果：39例患者全部造影成功，術中發(fā)現(xiàn)膽總管結石6例，均腹腔鏡下膽道鏡取石成功，膽總管一期縫合。膽管變異5例，安全完成LC術，避免了膽管損傷發(fā)生。膽管損傷1例，及時一期修補。術后隨訪均恢復良好。結論：術中IOC聯(lián)合術前B超、CT、MRCP等影像學檢查可防止術后膽管結石殘余的發(fā)生，減少膽總管陰性探查率，明確膽管解剖變異，預防并及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低了并發(fā)癥，可作為基層醫(yī)院術中常規(guī)檢查。

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)近年來已廣泛開展于各層醫(yī)院，但隨之也出現(xiàn)了術中膽道損傷和術后膽總管結石殘余并發(fā)癥的大宗報道。腹腔鏡術中膽道造影(Intraoperative cholangiography,IOC)，能及時發(fā)現(xiàn)術前未診斷的膽道結石，膽管變異，避免術中膽管損傷及術后膽道結石殘余，同時減少不必要膽總管探查[1]。我們采用術前B超、CT、MRCP等影像學檢查聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術中經(jīng)膽囊管IOC取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2015年3月至2016年3月采用腹腔鏡術中IOC 39例，男13例，女26例，年齡38～68歲。術前腹部B超檢查診斷膽囊結石。其中腹部CT檢查考慮膽總管泥沙樣結石8例，MRCP檢查膽總管擴張懷疑膽總管結石11例，術中探查膽總管增寬>0.8cm 9例。膽囊結石既往有黃疸病史2例，反復發(fā)作膽管炎病史2例，反復發(fā)作胰腺炎病史1例。術中膽囊三角粘連嚴重，解剖關系不清3例。術中可疑膽管損傷3例。術前患者碘試驗均為陰性。

2 手術方法 仰臥位，全身麻醉，消毒，鋪巾。臍孔建立氣腹，維持13mmHg氣腹壓力。取臍窩上部切口10mm，置入戳卡、腹腔鏡探查，并直視下，依次取劍突下、右肋緣下10mm、5mm切口并各置入相應戳卡。探查膽囊三角關系清楚，則先行膽囊三角象鼻征解剖，結扎鎖鉗夾、離斷膽囊動脈，膽囊管近端鈦夾夾閉,且不離斷，然后完整游離膽囊。牽拉膽囊,清楚顯示膽囊管,距膽總管10mm的膽囊管處剪口約1/3周徑，膽囊與膽總管結合處預置活頭線結，0000號可吸收線縫合剪口沿一針，于左側腹壁穿出,便作牽引，無創(chuàng)鉗半夾閉狀態(tài)由近端向遠端擠壓膽囊管，防止小結石進入膽總管，用無創(chuàng)鉗自膽囊管剪開口置入口徑合適輸尿管導管，插管成功后收緊線結，用無創(chuàng)抓鉗固定造影管，取頭低、右側臥位，回抽見膽汁后，注生理鹽水檢查無滲漏，再注入38%泛影葡胺20～40ml，用C形臂X線機攝片，如未見膽總管結石者術畢用可吸收夾夾閉近端膽囊管，切除膽囊。如檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結石病例，沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡取石，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁。

結 果

術中39例患者經(jīng)膽囊管造影膽總管無異常33例，膽總管結石6例，其中3例沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡均取石成功，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁；3例腹腔鏡下膽總管切開取石，膽道鏡探查膽總管下端暢通，一期縫合膽總管。發(fā)現(xiàn)右副肝管1例，膽囊管開口于右肝管3例，Mirizz綜合征1例，均IOC清晰顯示膽管走形，順利行腹腔鏡膽囊切除術。3例術中懷疑膽管損傷，IOC及時發(fā)現(xiàn)確診1例，及時中轉開腹，及時行膽管壁損傷修補，T管引流，恢復良好。插管造影時間15～30min，患者術后3日出院。所有患者經(jīng)膽囊管造影成功，除1例膽管損傷，余均未中轉開腹行膽總管切開取石。術后隨訪39例4～10月,隨訪未出現(xiàn)膽管結石殘余、膽管炎、胰腺炎患者。

討 論

LC術中膽管損傷和術后膽總管殘留結石較高的發(fā)生率常常給術者帶來極大困擾，因此如何給術者提供一種安全、有效、價廉的檢查手段，使其能及時發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結石、避免術中的膽管損傷、及時發(fā)現(xiàn)并及時處理損傷的膽管意義重大。肝膽系統(tǒng)疾病術前檢查方式眾多，B超、CT、MRCP等作為無創(chuàng)檢查，而被優(yōu)先選擇。但它們也會因術前膽管結石的漏診及術中膽囊內小結石滑落膽總管,而引起術后膽總管結石殘余的缺陷，且其不能給術者及時提供存在的膽管畸形，而導致術中的膽道損傷。也不能為術中可疑的膽管損傷提供依據(jù),而失去第一時間修補機會。而且基層醫(yī)院不具備昂貴MRCP設備。ERCP作為有創(chuàng)檢查也不適合被廣泛開展。腹腔鏡下IOC可在各個角度清晰了解三級膽道走形，尤其對于膽囊三角區(qū)因水腫、纖維化萎縮導致解剖變異，腹腔鏡下IOC可全面了解膽管解剖，確定有無膽管變異，避免膽道結石殘余,預防并及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷[2]。術中IOC也可作為術中膽道鏡的前期檢查,為膽道鏡取結石提供準確定位,縮短膽道鏡探查時間,同時也減少了術中膽道鏡膽管陰性探查率, 避免不必要的膽道探查。我們對術前影像學檢查膽總管可疑的結石及術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張、懷疑膽總管損傷的病例，采用腹腔鏡下IOC后，發(fā)現(xiàn)膽總管結石的有6例，膽道鏡取石成功，陽性率為14.3%，這與蔡茂慶[3]等報道的14.96%近似。術中懷疑膽總管損傷3例，造影確診1例，及時中轉開腹膽管修補，恢復良好。陰性率為85.7%，說明本組絕大多數(shù)患者不需要做膽總管探查，從而避免了膽道陰性探查，避免了殘余結石的漏診,避免了術中膽管損傷的發(fā)生及膽管損傷的漏診，避免了患者因長期帶T管引起心理不適，以及T管引流所致的引流口感染、疼痛及脫落等并發(fā)癥。我們認為IOC方法簡便、安全、經(jīng)濟，尤其適合聯(lián)合術前B超、CT、MRCP等影像學檢查作為我們基層醫(yī)院術中常規(guī)檢查。IOC的適應證：①術前有黃疸、膽管炎病史[4]；②影像學資料提示膽囊結石細小，且術中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗或膽總管擴張者(直徑>0.8cm)或術前出現(xiàn)膽絞痛，懷疑膽囊結石排入膽總管者；③肝功能異常者， 如AKP、ALT或膽紅素均升高，伴發(fā)膽汁淤積者[5]；④術中Calot三角區(qū)解剖結構不清楚、懷疑有膽道變異或膽管損傷者；⑤術前影像學資料顯示膽總管增寬>0.8cm，懷疑有泥沙樣結石者；⑥反復發(fā)作急性胰腺炎,考慮為膽源性者[6]。

本研究39例造影平均用時20min，未發(fā)生1例醫(yī)源性損傷，隨訪4～10月，恢復良好，收到很好療效。我們認為腹腔鏡下術中IOC只要操作規(guī)范，熟練掌握術中技巧，并不會使手術時間過多延長。IOC的手術要點及體會：①術中探查，如膽囊三角關系清楚，則先行膽囊三角象鼻征解剖，結扎鎖鉗夾、離斷膽囊動脈，我們經(jīng)驗是暫不離斷膽囊管,膽囊管近端鈦夾夾閉，防止小結石進入膽總管及膽囊管切開時膽汁漏出。然后完整游離膽囊,以便造影術中牽引。盡量遠離膽總管，在膽囊管上剪口，切忌不超過其1/3周徑。0000號可吸收線縫剪口沿一針,于左側腹壁穿出,便作牽引。無創(chuàng)鉗半夾閉狀態(tài)由近端向遠端擠壓膽囊管，防止小結石進入膽總管。如膽囊三角解剖關系不清，應先行IOC造影，明確膽道走形，避免膽道損傷。術中精細解剖，避免出血影響手術野；②我們選用輸尿管導管造影,其頭端圓鈍,型號齊全,有側孔,有刻度,可適合各種粗細膽囊管,避免插入過深,避免膽管損傷；③根據(jù)術中目測膽囊管直徑,膽囊與膽總管結合處預置活頭線結，選用合適造影管，用生理鹽水注滿輸尿管導管,徹底排除氣泡,再經(jīng)膽囊管插入輸尿管導管約2～3cm，插管成功后收緊線結，再次注生理鹽水檢查,確保膽囊管口無滲漏；④使用腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗適度鉗夾膽囊管固定造影導管，防止滑脫而致造影劑滲漏，影響造影效果。同時緩慢注入造影劑，避免造影劑外溢，影響造影劑在膽道內充盈效果；⑤造影劑泛影葡胺濃度調配至38%，檢查造影劑的注射器無氣泡，避免膽管結石假陽性[7]；⑥檢查排除術野周圍物品，避免影響造影效果；⑦適時調整患者體位，靈活調整C形臂X線機頭照角度，以便為術者提供清晰可靠的影像資料；⑧如無膽管殘余結石，切除膽囊。如檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結石病例，沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡取石，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁。如發(fā)現(xiàn)膽管損傷,及時中轉開腹,一期修補。

對本組39例膽囊結石患者的腹腔鏡下經(jīng)膽囊管IOC結果分析，我們認為腹腔鏡術中經(jīng)膽囊管ICO可彌補術前B超、CT、MRCP等影像學檢查診斷膽道系統(tǒng)疾病的不足，其聯(lián)合應用可為術者提供更加全面、可靠的肝膽系統(tǒng)資料，確保了手術的質量和手術的安全性,尤其適合在我們基層醫(yī)院開展。

[1] 劉鳳祝，李 鋒，劉 擎.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影應用體會 [J].當代醫(yī)學,2011,17(25):84-85.

[2] 向海山，秦 濤，付小蘭.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床應用 [J].中國當代醫(yī)藥，2010,17(7):39-40.

[3] 蔡茂慶，方 麗.選擇性術中膽管造影546例分析[J].中國實用外科雜志，1997,17:736.

[4] 蔡秀軍,陳莉嘉,王先法,等.如何評價腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影技術的應用價值[J].浙江臨床醫(yī)學,2002,4(6):403-404.

[5] 朱仁武,姜陽貴,蔣飛照.選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):95.

[6] 吳碩東主編.普通外科腹腔鏡手術圖解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:26.

[7] 呼延青,白鐵成,丁 浩,等.術中膽道造影在單純膽囊結石手術治療中的應用[J].中國普通外科雜志,2001,10(1):55-57.

(收稿：2016-05-23)

腹腔鏡檢查 膽囊切除術 膽囊造影術

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.038

▲西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科

△通訊作者