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        腰椎間盤(pán)突出癥合并脊神經(jīng)后支綜合征一例

        2016-04-06 07:16:57盧斌趙紅衛(wèi)陳海丹劉揚(yáng)劉豐平
        海南醫(yī)學(xué) 2016年21期
        關(guān)鍵詞:卡壓腰椎間盤(pán)綜合征

        盧斌,趙紅衛(wèi),陳海丹,劉揚(yáng),劉豐平

        (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科,湖北宜昌443000)

        腰椎間盤(pán)突出癥合并脊神經(jīng)后支綜合征一例

        盧斌,趙紅衛(wèi),陳海丹,劉揚(yáng),劉豐平

        (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科,湖北宜昌443000)

        脊神經(jīng)后支綜合征;腰椎間盤(pán)突出癥;不典型下腰痛;誤診誤治

        脊神經(jīng)后支綜合征是脊柱外科的少見(jiàn)病,由于本病缺乏特異性,且癥狀不典型,容易誤診誤治?,F(xiàn)回顧我院于2016年4月10日診治腰椎間盤(pán)突出癥(lambar disc herniation,LDH)合并脊神經(jīng)后支綜合征1例,旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)脊神經(jīng)后支綜合征的認(rèn)識(shí),減少誤診誤治。

        1 病例簡(jiǎn)介

        患者,女,27歲,因“下腰背部及右臀部疼痛不適1個(gè)月”入院,患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右臀外側(cè)疼痛不適,呈陣發(fā)性銳痛,不向他處放射,活動(dòng)后加重,休息時(shí)疼痛可稍緩解。起病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行腰椎核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)檢查提示:L5/S1椎間盤(pán)突出,給予輸液及理療等處理,效果不佳?,F(xiàn)癥狀加重遂來(lái)我院就診,以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科。下腰背部棘突旁有壓痛及叩擊痛,右臀外側(cè)有固定壓痛點(diǎn),雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(-),雙側(cè)膝反射、踝反射正常,雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)可,末梢循環(huán)好。生理反射存在,病理征未引出。視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score,VAS)評(píng)分8分,腰痛ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(the Oswetry Disability Index,ODI)評(píng)分82分。診斷:腰椎間盤(pán)突出癥。

        入院后完善相關(guān)檢查,術(shù)前腰椎MRI如圖1,余檢查無(wú)特殊,因癥狀與影像學(xué)資料不符合,給予右側(cè)S1神經(jīng)根阻滯術(shù),患者腰部疼痛減輕約50%,擇期行脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(PELD術(shù)),術(shù)中L5/S1神經(jīng)根充分減壓,術(shù)后患者疼痛輕度改善,術(shù)后第三天復(fù)查腰椎間盤(pán)MRI如圖2。因其疼痛位置與脊神經(jīng)后支卡壓極其類似,考慮脊神經(jīng)后支綜合征引起的疼痛,對(duì)疼痛部位進(jìn)行射頻消融治療,再次對(duì)患者疼痛評(píng)分,VAS評(píng)分3分,ODI評(píng)分36分。出院后囑咐患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪,隨訪1個(gè)月VAS 2分,ODI 32分,術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)隨訪中。

        圖1 L5/S1右側(cè)腰椎間盤(pán)突出

        圖2 術(shù)后腰椎間盤(pán)MRI見(jiàn)突出的髓核摘除充分

        2 討論

        2.1 脊神經(jīng)后支解剖脊神經(jīng)后支由脊髓發(fā)出,行走于下位椎體橫突的上緣,以及上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后、向下60°角分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于下2~3個(gè)椎體的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突連線以內(nèi)的肌肉韌帶及皮膚組織。外側(cè)支分布于關(guān)節(jié)突連線以外的軟組織,向下形成臀上皮神經(jīng),分布于大腿后側(cè)及腘窩以上的皮膚[1]。

        2.2 脊神經(jīng)后支病因及臨床特點(diǎn)有關(guān)這例報(bào)道很多,現(xiàn)在普遍于疼痛部位的研究,以下研究主要是從解剖學(xué)角度推測(cè)本病,脊神經(jīng)后支被卡壓、牽拉所致。目前有四種學(xué)說(shuō):(1)椎間小關(guān)節(jié)學(xué)說(shuō);(2)第三腰椎橫突綜合征;(3)臀上皮神經(jīng)卡壓學(xué)說(shuō);(4)肌肉、韌帶損傷學(xué)說(shuō),其中以椎間小關(guān)節(jié)學(xué)說(shuō)研究最多。根據(jù)大量解剖觀察,各脊神經(jīng)后支的形成與椎間關(guān)節(jié)聯(lián)系緊密,神經(jīng)根穿出椎間孔后,經(jīng)過(guò)橫突關(guān)節(jié)時(shí),這一段位置相對(duì)固定,周圍脂肪組織較少,在腰椎活動(dòng)范圍相對(duì)加大時(shí),同側(cè)橫突間韌帶緊張,從而加劇了脊神經(jīng)后支所受的卡壓,是脊神經(jīng)后支性腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)和神經(jīng)牽拉損傷的生物力學(xué)基礎(chǔ)[2]。脊神經(jīng)后支綜合征有以下臨床表現(xiàn):持續(xù)性下腰背部疼痛,痛區(qū)主要分布于下腰正中部、腰骶部、髂嵴附近、臀部,極少數(shù)患者可伴大腿后外側(cè)疼痛,但一般不過(guò)膝關(guān)節(jié),腰椎向某一方向活動(dòng)時(shí),癥狀可加重,嚴(yán)重者不能站立及行走。

        2.3 本病容易誤診為腰椎間盤(pán)突出癥有以下原因(1)患者表現(xiàn)為下腰背部及右臀外側(cè)疼痛,與LDH有一定程度的相似,但患者直腿抬高試驗(yàn)陰性,小腿后外側(cè)、足根及足底等處無(wú)感覺(jué)異常,踝反射無(wú)減弱等。腰椎間盤(pán)MRI提示:腰椎間盤(pán)突出,誤導(dǎo)臨床醫(yī)師做出錯(cuò)誤判斷;(2)對(duì)脊神經(jīng)后支綜合征認(rèn)識(shí)不足,因?yàn)楸静“l(fā)病率低,故臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí),當(dāng)接診到持續(xù)下腰痛、痛區(qū)為后中線、腰骶部、髂骶部、臀部,有時(shí)可串到大腿后外側(cè),一般不過(guò)膝關(guān)節(jié),未能考慮本病而誤診;(3)診斷思維局限,臨床醫(yī)師診治患者時(shí),僅考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病,通過(guò)大致病史詢問(wèn)、檢查體格檢查及輔助檢查,就草率地做出臨床診斷,遺漏了患者一些信息。如:直腿抬高試驗(yàn)(-),小腿后外側(cè)、足根及足底感覺(jué)無(wú)異常,踝反射無(wú)減弱等L5/S1神經(jīng)根受累表現(xiàn)。

        3 小結(jié)

        對(duì)于臨床上的腰腿痛患者,遇到患者癥狀與影像學(xué)資料不符合時(shí),出現(xiàn)從影像學(xué)資料難以解釋的癥狀,我們應(yīng)想到是否存在脊神經(jīng)后支綜合征的可能。可行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù),對(duì)最可能引起患者癥狀的神經(jīng)進(jìn)行阻滯,若患者疼痛緩解明顯,甚至疼痛完全消失,則針對(duì)此處進(jìn)行處理,往往可以達(dá)到較好的療效[3-5]。若疼痛未緩解,應(yīng)考慮其他的因素引起。LDH合并脊神經(jīng)后支綜合征,其引起疼痛的原因可能是突出的腰椎間盤(pán),常伴有周圍關(guān)節(jié)突的增生肥大,韌帶增厚,對(duì)走行于關(guān)節(jié)突外側(cè)的脊神經(jīng)后支產(chǎn)生機(jī)械壓迫所致。行脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù),摘除突出的腰椎間盤(pán),可以達(dá)到一定的臨床療效,但本例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛緩解不明顯,應(yīng)對(duì)卡壓的脊神經(jīng)后支進(jìn)行松解、射頻消融等處理,往往可以達(dá)到滿意的療效。

        總之,臨床醫(yī)師當(dāng)遇到腰腿痛癥狀不典型時(shí),應(yīng)全面細(xì)致詢問(wèn)病史、查體及輔助檢查,綜合分析臨床資料,減少對(duì)脊神經(jīng)后支綜合征的誤診誤治,對(duì)臨床有一定的積極作用。

        [1]陳仲,邵振海,靳安民,等.非特異性腰痛的重要原因—脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志,1999,19(3):139-141.

        [2]陳志伸,邵振海.脊神經(jīng)后支性腰痛的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1994,9(2):116-118.

        [3]Riew KD,Park JB,Cho YS,et al.Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain.A mini-mum five-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(8):1722-1725.

        [4]Sasso RC,Macadaeg K,Nordmann D,et al.Selective nerve root injections can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy:Comparison to magnetic resonance imaging[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(6):471-478.

        [5]Lee IS,Kim SH,Lee JW,et al.Comparison of the temporary diagnostic relief of transforaminal epidural steroid injection approaches:Conventional versus posterolateral technique[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(2):204-208.

        R681.5+3

        D

        1003—6350(2016)21—3591—02

        2016-06-15)

        國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào):81302346);湖北省宜昌市科技研究基金(編號(hào):A12301-06);湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院基金(編號(hào):KFJ2011009)

        趙紅衛(wèi)。E-mail:ycguke@sina.com

        10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.051

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