盧斌，趙紅衛(wèi)，陳海丹，劉揚(yáng)，劉豐平

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科，湖北宜昌443000)

腰椎間盤(pán)突出癥合并脊神經(jīng)后支綜合征一例

盧斌，趙紅衛(wèi)，陳海丹，劉揚(yáng)，劉豐平

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科，湖北宜昌443000)

脊神經(jīng)后支綜合征；腰椎間盤(pán)突出癥；不典型下腰痛；誤診誤治

脊神經(jīng)后支綜合征是脊柱外科的少見(jiàn)病，由于本病缺乏特異性，且癥狀不典型，容易誤診誤治?，F(xiàn)回顧我院于2016年4月10日診治腰椎間盤(pán)突出癥(lambar disc herniation，LDH)合并脊神經(jīng)后支綜合征1例，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)脊神經(jīng)后支綜合征的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，27歲，因“下腰背部及右臀部疼痛不適1個(gè)月”入院，患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右臀外側(cè)疼痛不適，呈陣發(fā)性銳痛，不向他處放射，活動(dòng)后加重，休息時(shí)疼痛可稍緩解。起病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示：L5/S1椎間盤(pán)突出，給予輸液及理療等處理，效果不佳。現(xiàn)癥狀加重遂來(lái)我院就診，以“腰椎間盤(pán)突出癥”收住我科。下腰背部棘突旁有壓痛及叩擊痛，右臀外側(cè)有固定壓痛點(diǎn)，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(-)，雙側(cè)膝反射、踝反射正常，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)可，末梢循環(huán)好。生理反射存在，病理征未引出。視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS)評(píng)分8分，腰痛ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(the Oswetry Disability Index，ODI)評(píng)分82分。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。

入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前腰椎MRI如圖1，余檢查無(wú)特殊，因癥狀與影像學(xué)資料不符合，給予右側(cè)S1神經(jīng)根阻滯術(shù)，患者腰部疼痛減輕約50%，擇期行脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(PELD術(shù))，術(shù)中L5/S1神經(jīng)根充分減壓，術(shù)后患者疼痛輕度改善，術(shù)后第三天復(fù)查腰椎間盤(pán)MRI如圖2。因其疼痛位置與脊神經(jīng)后支卡壓極其類(lèi)似，考慮脊神經(jīng)后支綜合征引起的疼痛，對(duì)疼痛部位進(jìn)行射頻消融治療，再次對(duì)患者疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分3分，ODI評(píng)分36分。出院后囑咐患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，隨訪1個(gè)月VAS 2分，ODI 32分，術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪中。

圖1 L5/S1右側(cè)腰椎間盤(pán)突出

圖2 術(shù)后腰椎間盤(pán)MRI見(jiàn)突出的髓核摘除充分

2 討論

2.1 脊神經(jīng)后支解剖脊神經(jīng)后支由脊髓發(fā)出，行走于下位椎體橫突的上緣，以及上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后、向下60°角分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于下2～3個(gè)椎體的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突連線以?xún)?nèi)的肌肉韌帶及皮膚組織。外側(cè)支分布于關(guān)節(jié)突連線以外的軟組織，向下形成臀上皮神經(jīng)，分布于大腿后側(cè)及腘窩以上的皮膚[1]。

2.2 脊神經(jīng)后支病因及臨床特點(diǎn)有關(guān)這例報(bào)道很多，現(xiàn)在普遍于疼痛部位的研究，以下研究主要是從解剖學(xué)角度推測(cè)本病，脊神經(jīng)后支被卡壓、牽拉所致。目前有四種學(xué)說(shuō)：(1)椎間小關(guān)節(jié)學(xué)說(shuō)；(2)第三腰椎橫突綜合征；(3)臀上皮神經(jīng)卡壓學(xué)說(shuō)；(4)肌肉、韌帶損傷學(xué)說(shuō)，其中以椎間小關(guān)節(jié)學(xué)說(shuō)研究最多。根據(jù)大量解剖觀察，各脊神經(jīng)后支的形成與椎間關(guān)節(jié)聯(lián)系緊密，神經(jīng)根穿出椎間孔后，經(jīng)過(guò)橫突關(guān)節(jié)時(shí)，這一段位置相對(duì)固定，周?chē)窘M織較少，在腰椎活動(dòng)范圍相對(duì)加大時(shí)，同側(cè)橫突間韌帶緊張，從而加劇了脊神經(jīng)后支所受的卡壓，是脊神經(jīng)后支性腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)和神經(jīng)牽拉損傷的生物力學(xué)基礎(chǔ)[2]。脊神經(jīng)后支綜合征有以下臨床表現(xiàn)：持續(xù)性下腰背部疼痛，痛區(qū)主要分布于下腰正中部、腰骶部、髂嵴附近、臀部，極少數(shù)患者可伴大腿后外側(cè)疼痛，但一般不過(guò)膝關(guān)節(jié)，腰椎向某一方向活動(dòng)時(shí)，癥狀可加重，嚴(yán)重者不能站立及行走。

2.3 本病容易誤診為腰椎間盤(pán)突出癥有以下原因(1)患者表現(xiàn)為下腰背部及右臀外側(cè)疼痛，與LDH有一定程度的相似，但患者直腿抬高試驗(yàn)陰性，小腿后外側(cè)、足根及足底等處無(wú)感覺(jué)異常，踝反射無(wú)減弱等。腰椎間盤(pán)MRI提示：腰椎間盤(pán)突出，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師做出錯(cuò)誤判斷；(2)對(duì)脊神經(jīng)后支綜合征認(rèn)識(shí)不足，因?yàn)楸静“l(fā)病率低，故臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，當(dāng)接診到持續(xù)下腰痛、痛區(qū)為后中線、腰骶部、髂骶部、臀部，有時(shí)可串到大腿后外側(cè)，一般不過(guò)膝關(guān)節(jié)，未能考慮本病而誤診；(3)診斷思維局限，臨床醫(yī)師診治患者時(shí)，僅考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病，通過(guò)大致病史詢(xún)問(wèn)、檢查體格檢查及輔助檢查，就草率地做出臨床診斷，遺漏了患者一些信息。如：直腿抬高試驗(yàn)(-)，小腿后外側(cè)、足根及足底感覺(jué)無(wú)異常，踝反射無(wú)減弱等L5/S1神經(jīng)根受累表現(xiàn)。

3 小結(jié)

對(duì)于臨床上的腰腿痛患者，遇到患者癥狀與影像學(xué)資料不符合時(shí)，出現(xiàn)從影像學(xué)資料難以解釋的癥狀，我們應(yīng)想到是否存在脊神經(jīng)后支綜合征的可能?？尚羞x擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，對(duì)最可能引起患者癥狀的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，若患者疼痛緩解明顯，甚至疼痛完全消失，則針對(duì)此處進(jìn)行處理，往往可以達(dá)到較好的療效[3-5]。若疼痛未緩解，應(yīng)考慮其他的因素引起。LDH合并脊神經(jīng)后支綜合征，其引起疼痛的原因可能是突出的腰椎間盤(pán)，常伴有周?chē)P(guān)節(jié)突的增生肥大，韌帶增厚，對(duì)走行于關(guān)節(jié)突外側(cè)的脊神經(jīng)后支產(chǎn)生機(jī)械壓迫所致。行脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，摘除突出的腰椎間盤(pán)，可以達(dá)到一定的臨床療效，但本例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛緩解不明顯，應(yīng)對(duì)卡壓的脊神經(jīng)后支進(jìn)行松解、射頻消融等處理，往往可以達(dá)到滿意的療效。

總之，臨床醫(yī)師當(dāng)遇到腰腿痛癥狀不典型時(shí)，應(yīng)全面細(xì)致詢(xún)問(wèn)病史、查體及輔助檢查，綜合分析臨床資料，減少對(duì)脊神經(jīng)后支綜合征的誤診誤治，對(duì)臨床有一定的積極作用。

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R681.5+3

D

1003—6350（2016）21—3591—02

2016-06-15)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81302346)；湖北省宜昌市科技研究基金(編號(hào)：A12301-06)；湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院基金(編號(hào)：KFJ2011009)

趙紅衛(wèi)。E-mail：ycguke@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.051