陳夢杰，周軍

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院超聲科，湖北宜昌443003)

超聲造影聯(lián)合超彈性技術(shù)鑒別診斷乳腺良惡性病變的meta分析

陳夢杰，周軍

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院超聲科，湖北宜昌443003)

目的采用meta分析方法評價超聲造影結(jié)合超聲彈性成像技術(shù)在乳腺良惡性病變中的診斷價值。方法檢索PubMed、EMbase、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫，查找從建庫至2016年1月1日期間有關(guān)超聲造影結(jié)合超聲彈性成像鑒別乳腺良惡性病變的文獻，嚴格按照納入、排除標準篩選文獻并提取數(shù)據(jù)、進行質(zhì)量評估。采用Meta-disc1.4進行異質(zhì)性分析以及數(shù)據(jù)合并分析，計算合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及其95%CI，繪制森林圖、SROC曲線并計算曲線下面積。結(jié)果初入選10個研究，1 278個病灶被納入，經(jīng)敏感性分析后在9個同質(zhì)研究內(nèi)進行統(tǒng)計量的合并，Meta分析數(shù)據(jù)顯示：合并敏感性為0.94[95%CI(0.91～0.96)]，特異性為0.92[95%CI(0.89～0.94)]，陽性似然比為10.44[95%CI(7.66～14.23)]，陰性似然比為0.08[95%CI(0.06～0.11)]，診斷比值比為166.38[95%CI(101.91～271.64)]，SROC曲線下面積(AUC)為0.974 4，Q指數(shù)為0.927 2。結(jié)論超聲造影技術(shù)與超聲彈性成像的結(jié)合對于鑒別乳腺良惡性病變的診斷準確性較高。

乳腺良惡性病變；超聲造影；彈性成像；meta分析

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，也是全世界最普遍的癌癥之一[1]，及早發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌是改善患者預后的關(guān)鍵。超聲檢查在乳腺疾病的應(yīng)用具有較長的歷史，超聲造影技術(shù)可以動態(tài)的觀察腫塊內(nèi)部的血流供應(yīng)情況，定性、定量的評價腫塊內(nèi)部的血流變化，判斷乳腺病變的良惡性[2]。超聲彈性成像技術(shù)則是通過組織的彈性硬度，根據(jù)彈性分級、彈性參數(shù)和彈性參數(shù)應(yīng)變率來鑒別腫瘤的良惡性[3]。近年來，一系列研究報道了超聲造影技術(shù)聯(lián)合超聲彈性成像對乳腺良惡性病灶的診斷價值。本文對相關(guān)研究進行meta分析，旨在評價超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像對于良惡性乳腺病變的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略檢索EMbase、PubMed、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫，查找從建庫至2016年1月期間有關(guān)超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像鑒別乳腺良惡性病變的研究。語種限中、英文。中文檢索詞為“超聲造影”或“超聲彈性”或“剪切波彈性”和“乳腺”；英文檢索詞為：“contrast-enhanced ultrasound”O(jiān)R“elastography”O(jiān)R“shear wave elastography”AND“breast”。

1.2 文獻的納入排除標準

1.2.1 納入標準(1)目前已發(fā)表的有關(guān)超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像診斷乳腺腫塊的中、英文文獻；(2)研究對象為乳腺腫塊或結(jié)節(jié)患者；(3)所有研究都以病理學結(jié)果為金標準；(4)可直接得出或間接計算出真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)、敏感性(sensitivity)和特異性(specificity)等指標；(5)每篇文獻的研究對象必須大于30例。

1.2.2 排除標準(1)綜述及會議報道；(2)原始數(shù)據(jù)不能得出或不明確者；(3)重復發(fā)表的文章只納入最近發(fā)表的；(4)病例數(shù)＜30例；(5)題目涉及超聲造影和超聲彈性成像，但研究內(nèi)容沒有兩者聯(lián)合診斷的指標。

1.3 文獻篩選及資料提取首先閱讀摘要，對于符合納入標準的研究下載全文仔細閱讀，嚴格按照納入及排除標準篩選文章。制定數(shù)據(jù)表，提取相關(guān)信息、數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)如下：(1)文章信息，作者、發(fā)表時間；(2)研究對象的特征，研究對象的平均年齡、病例總數(shù)、良惡性病例數(shù)；(3)研究的結(jié)局指標，TP、FP、FN、TN、敏感性、特異性等。

1.4 質(zhì)量評估采用QUADAS工具對納入研究進行方法學評估[4]。

1.5 統(tǒng)計分析方法異質(zhì)性、合并效應(yīng)值采用Meta-disc1.4軟件進行分析。診斷性試驗中的異質(zhì)性主要由閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)引起。當存在閾值效應(yīng)時，SROC曲線呈“肩臂”狀分布[5]，或者靈敏性和特異性呈負相關(guān)。一般采用Spearman相關(guān)系數(shù)來評價是否存在閾值效應(yīng)：強正相關(guān)往往提示存在。當存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性時，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積(AUC)，判斷其診斷價值，AUC越大越接近1.00，提示診斷性越好。若無閾值效應(yīng)，則進一步分析有無其他非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，若異質(zhì)性較大，則需要分析異質(zhì)性來源，并計算同質(zhì)亞組內(nèi)研究的各合并值及其95%CI，繪制SROC曲線，并計算AUC[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與納入根據(jù)納入、排除標準經(jīng)層層篩選后共納入10篇文獻[7-16]、1 278例病灶，篩選線路圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻的資料提取及質(zhì)量評估資料提取見表1，質(zhì)量評估見表2。

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性評價Spearman相關(guān)系數(shù)檢測結(jié)果為-0.345(P=0.328)，SROC曲線不呈“肩臂”狀，說明由閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性不存在，檢測其他來源的異質(zhì)性的結(jié)果表明，森林圖中合并診斷比值比和各研究的診斷比值比不在同一直線上，并且Cochran-Q=53.38(P=0.000 0)，說明非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性明顯。

2.3.2 敏感性分析對于上述分析中的異質(zhì)性，采用敏感性分析方法[17-18]進行分析，排除一篇文獻后[11]，各個研究間無異質(zhì)性。

2.3.3 合并分析基于以上異質(zhì)性分析結(jié)果，在同質(zhì)研究內(nèi)選用隨機效應(yīng)模型[20]進行合并分析，得出合并敏感性為0.94[95%CI(0.91～0.96)]、特異性為0.92 [95%CI(0.89～0.94)]、陽性似然比為10.44[95%CI (7.66～14.23)]、陰性似然比為0.08[95%CI(0.06～0.11)]、診斷比值比為166.38[95%CI(101.91～271.64)]、SROC曲線下面積(AUC)為0.9744、Q指數(shù)為0.927 2(見圖2～圖6)。

表1 納入研究的基本信息

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

圖2 超聲造影聯(lián)合超聲彈性鑒別診斷乳腺良惡性病變的診斷比值比(DOR)meta分析

圖3 超聲造影聯(lián)合超聲彈性鑒別診斷乳腺良惡性病變的特異性(SEN)meta分析

圖4 超聲造影聯(lián)合超聲彈性鑒別診斷乳腺良惡性病變的特異性(SPE)meta分析

圖5 超聲造影聯(lián)合超聲彈性鑒別診斷乳腺良惡性病變的陰性和陽性似然比(±LR)的meta分析

圖6 超聲造影聯(lián)合超聲彈性鑒別診斷乳腺良惡性病變的SROC曲線

3 討論

3.1 統(tǒng)計結(jié)果分析本次meta分析經(jīng)敏感性分析后最終納入9個研究，1 122個病灶，Meta分析結(jié)果顯示，采用超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像鑒別乳腺良惡性病灶的敏感性為94%、特異性為92%，說明漏診率為6%、誤診率8%；陽性似然比為10.44，說明兩者結(jié)合診斷出惡性病灶的能力較強，但不能確診。陰性似然比為0.08，說明排除惡性病灶的能力也較強。SROC曲線下面積為0.974 4，說明診斷效能較高。并且敏感性和特異性的95%可信區(qū)間的范圍都不大，提示超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)診斷的穩(wěn)定性較好。對各個研究進行逐一剔除后總的效應(yīng)量也未見明顯改變，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

3.2 本研究的局限性本研究納入文獻均為國內(nèi)文獻，且可能存在一定的發(fā)表偏倚，但各個研究樣本量較大，結(jié)果較為可靠，但后續(xù)研究尤為重要。

3.3 展望超聲造影是近幾年研究的熱點，對乳腺病變的診斷具有優(yōu)越性，超聲彈性成像也是近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，對于鑒別乳腺病變的良惡性具有指導意義。通過以上對現(xiàn)有資料的分析得出，超聲造影與超聲彈性成像作為這幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，兩者結(jié)合起來對乳腺良惡性病變的鑒別診斷具有較高的診斷價值，并且有可能減少不必要的病理穿刺，但大量關(guān)于將兩者聯(lián)合使用的研究有必要進一步進行以確認該方法的有效性。

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Value of contrast-enhanced ultrasound combined with elastography in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions:a meta-analysis.

CHEN Meng-jie,ZHOU Jun.Department of Ultrasound,the First Clinical Medical College of Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA

ObjectiveTo systematically evaluate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound combined with elastography in differentiating the benign and malignant breast lesions.MethodsThe PubMed,EMbase, CNKI,VIP and Wanfang database were searched to collect the English and Chinese literatures about the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound combined with elastography in differentiating the benign and malignant breast lesions up to January 2016.The reviewers strictly followed the inclusion and exclusion criteria to screen the literature,extract the data and conduct quality assessment.The sensitivity,specificity,positive likelihood ratio,negative likelihood ratio, diagnostic odds ratio and 95%CI were calculated by using Meta-disc1.4 software for heterogeneity analysis and data combining analysis.The forest map and ROC curve was drew,and the area under the curve was calculated.ResultsA total of 10 studies and 1 278 cases were included after the sensitivity analysis,9 homogeneous research content were combined statistically.The results of meta-analysis showed pooled sensitivity of 0.94(95%CI(0.91～0.96)),the pooled specificity of 0.92(95%CI(0.89～0.94)),the positive likelihood ratio of 10.44(95%CI(7.66～14.23)),the negative likelihood ratio of 0.08(95%CI(0.06～0.11)),the diagnostic odds ratio of 166.38(95%CI(101.91～271.64)),the AUC of SROC curve of 0.9744,and the Q index of 0.9272.ConclusionIt is suggested that contrast-enhanced ultrasound combined with elastography is more effective in differentiating the benign and malignant breast lesions.Further studies are needed to confirm its accuracy.

Benign and malignant breast lesions;Contrast-enhanced ultrasound;Elastography;Meta-analysis

R445.1

A

1003—6350（2016）21—3584—04

2016-05-20)

周軍。E-mail：zjsts8@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.049