吳登鋒　廖文權(quán)

廣東省高州市人民醫(yī)院急診科,廣東　高州　525200

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限制性液體復(fù)蘇在失血性休克救治55例中的應(yīng)用

吳登鋒廖文權(quán)

廣東省高州市人民醫(yī)院急診科,廣東高州525200

【摘要】目的：觀察限制性液體復(fù)蘇在失血性休克急救中的應(yīng)用效果。方法：選取110例失血性休克患者，分為對照組和觀察組各55例。觀察組進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，對照組予充分液體復(fù)蘇。比較兩組血小板(PLT)、血紅蛋白(HGB)、凝血酶原時間(PT)、血乳酸含量及血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)差異和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組PLT、HGB、SpO2均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組PT更短，血乳酸含量更低，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。觀察組多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)發(fā)生率分別為7.27%、3.64%，明顯低于對照組21.82%、14.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：限制性液體復(fù)蘇可在維持重要臟器血供、氧供的同時，改善機(jī)體止血能力，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率，對失血性休克患者具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】失血性休克；限制性液體復(fù)蘇；充分液體復(fù)蘇

失血性休克為急診科常見急危重癥[1]，是由快速、大量失血引起的休克，常見于外傷及消化性潰瘍等引起的出血[2]。該癥可致多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)等嚴(yán)重后果，具有較高死亡率[3]。有效的早期液體復(fù)蘇是提高搶救成功率的重要措施，傳統(tǒng)充分液體復(fù)蘇方法主張快速、大量補(bǔ)充血容量，以保證臟器、組織的灌注，阻止休克發(fā)展，但往往造成機(jī)體代償機(jī)制與內(nèi)環(huán)境紊亂，患者并發(fā)癥與病死率較高[4]。由此限制性液體復(fù)蘇概念產(chǎn)生，該方法通過對輸注速度加以適當(dāng)控制，使血壓保持在較低水平，尋求復(fù)蘇平衡點。本研究主要通過對比分析，探討限制性液體復(fù)蘇在失血性休克急救中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年3月至2015年7月收治的110例失血性休克患者，分成兩組，所有患者均與《實用重癥醫(yī)學(xué)》(2010版)中休克診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者煩躁焦慮、精神緊張、意識不清；呼吸表淺、面色和皮膚蒼白、心率加快、四肢溫度下降、血壓降低、尿量減少；脈壓小于20mmHg，收縮壓小于80mmHg。其中觀察組55例，男33例，女22例，年齡17～56歲，平均年齡(37.53±8.15)歲，入院距受傷、發(fā)病時間為30～120min，平均時間(63.12±6.71)min，其中骨盆骨折26例，消化道出血19例，其它10例；對照組55例，男31例，女24例，年齡18～58歲，平均年齡(37.57±8.10)歲，入院距受傷、發(fā)病時間為33～117min，平均時間(63.08±6.69)min，其中骨盆骨折26例，消化道出血18例，其它11例。排除合并其他器質(zhì)性疾病患者，8歲以下兒童、60歲以上老年患者及其他無法準(zhǔn)確觀測血壓者，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組均按急救程序，根據(jù)患者體溫、皮膚顏色、血壓、脈搏、精神狀態(tài)等快速進(jìn)行病情評估；清除呼吸道血塊和分泌物，予吸痰、吸氧，使其保持呼吸通暢，并行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。同時快速建立兩條以上靜脈通道，一條輸入晶體液如乳酸林格式液(天津天安藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021183)，另一條輸入膠體液如羥乙基淀粉(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061302)，兩者比例一般為2：1。其中觀察組進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，予乳酸林格式液1000ml，羥乙基淀粉500ml，總液體量1500～1750ml，控制輸注速度，維持平均動脈壓(MAP)至50～60 mmHg后，降低補(bǔ)液速度，限制液體量，減緩血壓回升，等到有效止血后再行充分液體復(fù)蘇；對照組予充分液體復(fù)蘇，即快速、足量輸注液體，晶膠兩種液體比例同樣為2∶1，輸注2000ml以上液體，維持MAP在60～80mmHg。兩組患者均盡快止血，快速完善相關(guān)檢查，明確診斷后行相關(guān)手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組PLT、HGB、PT、血乳酸含量及SpO2等指標(biāo)，比較并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較觀察組PLT、HGB、SpO2均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組PT更短，血乳酸含量更低，與對照組比較有差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

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注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組MODS、ARDS發(fā)生率分別為7.27%、3.64%，明顯低于對照組21.82%、14.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較　[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

失血性休克是由于患者體內(nèi)大量血液流失，有效循環(huán)血量迅速減少致微循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致。此時患者肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板凝聚，血栓形成；肺泡表面活性物質(zhì)顯著減少，使肺泡萎陷；動脈氧分壓降低，心肌缺血、缺氧，極易誘發(fā)MODS、ARDS及心力衰竭等，且創(chuàng)傷、失血、疼痛還可引起應(yīng)激反應(yīng)，上述種種因素使失血性休克患者病理生理改變嚴(yán)重且復(fù)雜[6]。以往臨床常以充分液體復(fù)蘇來補(bǔ)充血容量，但不少研究發(fā)現(xiàn)，在活動性出血未得到控制的情況下，早期大量、快速補(bǔ)液會將凝血因子稀釋，降低凝血功能，使已形成的血栓脫落，引起更嚴(yán)重的出血[7]；且血液的進(jìn)一步稀釋也會降低血紅蛋白含量，不利于氧的攜帶與運(yùn)送，導(dǎo)致組織缺血、缺氧更嚴(yán)重，增加了患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[8]。

因傳統(tǒng)充分液體復(fù)蘇法導(dǎo)致的許多不良后果，近年來許多學(xué)者開始重視對限制性液體復(fù)蘇的研究。限制性液體復(fù)蘇亦稱延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇，是指失血性休克患者處于活動性出血時，通過對液體輸注速度加以控制，使徹底止血前患者血壓得以保持在較低水平范圍內(nèi)[9]。其目的是為了在止血前盡量保持于復(fù)蘇平衡點，使血流灌注既可適當(dāng)維持，又不過多擾亂機(jī)體代償機(jī)制與內(nèi)環(huán)境[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PLT、HGB、SpO2均明顯高于對照組，避免了快速輸注導(dǎo)致的血液過度稀釋而使攜氧功能降低，利于改善微循環(huán)灌注及氧供；PT較對照組縮短，凝血功能受影響較小，可延緩出血時間，降低血容量丟失速度，從而也使血乳酸含量下降，減輕酸中毒，而血乳酸水平也是無氧代謝的直接反映，是評估患者休克程度及復(fù)蘇效應(yīng)的重要指標(biāo)[11]。同時觀察組MODS、ARDS發(fā)生率分別為7.27%、3.64%，較對照組有明顯下降，可改善患者預(yù)后。當(dāng)然，在臨床實踐中，應(yīng)結(jié)合患者具體病情綜合分析；對維持患者生命體征的具體指標(biāo)及輸液標(biāo)準(zhǔn)，還待在今后實際工作中進(jìn)一步探索，以利最大程度降低患者并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇可在維持重要臟器血供、氧供的同時，改善機(jī)體止血能力，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率，對失血性休克患者具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳多虎.限制性液體復(fù)蘇搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克患者的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26(3)：354-356.

[2] 秦樸，蔡云剛，易曉淑，等.限制性液體復(fù)蘇在失血性休克患者復(fù)蘇早期的應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(4)：522-523.

[3] 溫福銘.76例創(chuàng)傷性休克患者的急診搶救分析[J].貴州醫(yī)藥，2014，38(11)：998-999.

[4] 艾濤，高勁謀，胡平.嚴(yán)重肝臟損傷伴大失血的損害控制性復(fù)蘇救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(1)：25-27.

[5] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：405-406.

[6] 李榮嶺，戴守勇，顧東明.液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救應(yīng)用中的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(3)：257-259.

[7] 陳發(fā)球，陳錫林，林惠文，等.限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合綠色通道救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克的效果分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2015，9(2)：108-110.

[8] 溫穗文，郭曉燕，黃旭君，等.限制性液體復(fù)蘇對產(chǎn)后失血性休克患者血流動力學(xué)及凝血功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(21)：3335-3337.

[9] 鐘華強(qiáng).創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(12)：65-66.

[10] 郭江華，張俊.早期限制性液體復(fù)蘇救治重型顱腦損傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(7)：972-974.

[11] 陳凜，崔建新.限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克爭議與共識[J].中國實用外科雜志，2015，35(12)：167-171.

(收稿日期：2015.11.26)

【中圖分類號】R441.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)03-0102-02