王　帆　第五永長(zhǎng)　張夢(mèng)馨　曾　健　趙　媛

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng) 712046)

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血管性非癡呆認(rèn)知損害神經(jīng)心理學(xué)特征與中醫(yī)證候相關(guān)性研究*

王帆第五永長(zhǎng)△張夢(mèng)馨曾健趙媛

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng) 712046)

摘要目的：采用相關(guān)性分析方法分析血管性非癡呆認(rèn)識(shí)損害(VCIND)患者神經(jīng)心理學(xué)特征與中醫(yī)證候的相關(guān)性關(guān)系，為制定有效的中西醫(yī)防治方案與策略提供依據(jù)。方法:對(duì)在西安、咸陽(yáng)地區(qū)招募的140位社區(qū)居民, 通過(guò)相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)試、中醫(yī)證候量表測(cè)評(píng)以及必要的西醫(yī)檢查, 篩選出71名VCIND患者, 并分析VCIND患者的神經(jīng)心理學(xué)特征與中醫(yī)證候的相關(guān)性。結(jié)果：VCIND患者M(jìn)MSE延遲回憶、MMSE總分、MOCA注意力得分與腎精虧虛呈負(fù)相關(guān)(P值分別為0.017、0.043、0.041)；MMSE視空間、MOCA注意力得分與瘀血阻絡(luò)呈負(fù)相關(guān)(P值分別為0.026、0.024)；MOCA注意力與氣血虧虛呈負(fù)相關(guān)(P=0.046)。結(jié)論:腎精不足、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛為VCIND患者的主要中醫(yī)證候類型。

主題詞 認(rèn)知障礙心理學(xué)，醫(yī)學(xué)證候

血管性非癡呆認(rèn)知損害(Vascular cognitive impairment no dementia,VCIND)是介于正常人群與血管性癡呆患者人群之間的一種疾病類型,是指由各種血管性因素引起的不同程度的認(rèn)知功能損害，但認(rèn)知損害尚未達(dá)到癡呆程度的一種癡呆前綜合征[1]。血管性癡呆，是腦梗塞、腦出血等諸多心腦血管疾病發(fā)展、演變到后期階段的一個(gè)重大疾病類型,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病過(guò)程較為隱匿，中醫(yī)西醫(yī)均無(wú)有效方法治療[2]。攻克血管性癡呆，重在預(yù)防，需要早期識(shí)別并診斷早期、輕度的認(rèn)知損害, 并進(jìn)行有效干預(yù),有望降低癡呆發(fā)病率, 提高老年人生活質(zhì)量。本次研究從中醫(yī)“治未病”的角度出發(fā)，將防治目標(biāo)前移，對(duì)加強(qiáng)血管性癡呆的早期預(yù)防與干預(yù)，具有重要意義。本次研究加強(qiáng)治未病的研究思路，以防治為重心，充分利用社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，深入社區(qū)開展社區(qū)調(diào)查研究工作，積極探索易于推廣的VCIND患者神經(jīng)心理學(xué)特征社與中醫(yī)證候類型辨識(shí)篩查模式和VCIND防治模式，旨在為制定有效的針對(duì)血管性非癡呆認(rèn)知損害乃至血管性癡呆的中西醫(yī)防治方案與策略提供依據(jù)。

臨床資料 研究對(duì)象來(lái)源于西安、咸陽(yáng)兩地招募的社區(qū)居民, 受試者年齡在55～85歲之間, 共計(jì)140名, 其中男51例(36.43%)，女89例(63.57%)；平均年齡66.72歲。每位受試者均具足夠能力接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試, 并配合研究程序。

納入標(biāo)準(zhǔn) 有記憶減退, 或有經(jīng)他人證實(shí)的記憶困難；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE) 評(píng)分低于27分者；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分低于26分者；執(zhí)行功能和日常生活能力評(píng)分低16分者；漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(HAMD)評(píng)分低于或等于8分者；漢密爾頓焦慮評(píng)定量表評(píng)分低于或等于7分者；年齡在55～85歲之間；有血管性危險(xiǎn)因素者。

排除標(biāo)準(zhǔn) 肯定的癡呆: MMSE評(píng)分低于9分者；漢密爾頓抑郁評(píng)定量表積分大于20分者；漢密爾頓焦慮評(píng)定量表評(píng)分大于14分者；阿爾茨海默病患者；有其他智能障礙、抑郁、精神疾病或失語(yǔ)等影響簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分者；年齡小于55歲或大于85歲者。

研究方法對(duì)于在西安市和咸陽(yáng)市兩地招募的年齡在55～85歲之間的社區(qū)的居民,進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估以及必要的影像學(xué)、生化檢查,結(jié)合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出VCIND患者組,并對(duì)組內(nèi)患者進(jìn)行中醫(yī)證候辨別。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià): 由接受過(guò)神經(jīng)心理學(xué)專業(yè)測(cè)評(píng)培訓(xùn)的陜西中醫(yī)藥大學(xué)本科醫(yī)學(xué)生對(duì)所有受試者通過(guò)量表進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)試。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)量表包括：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)、日常生活活動(dòng)量表(ADL)、漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮評(píng)定量表。中醫(yī)證候辨別 ：本次研究采用中醫(yī)四診合參的方法，參照《血管性癡呆辨證量表》[3]，擬定出VCIND中醫(yī)辨證草案。將VCIND按照癥狀、體征的主次、輕重進(jìn)行量化,形成證候積分量表，并分為7個(gè)中醫(yī)證型，包括：腎精虧虛型、痰濁阻竅型、瘀血阻絡(luò)型、熱毒內(nèi)盛型、肝陽(yáng)上亢型、腑滯濁留型、氣血虧虛型。測(cè)試者按患者情況對(duì)證候所包含的項(xiàng)目進(jìn)行打分, 各項(xiàng)目所積分值相加即為該證候的積分(最高分為30 分),總分<7分，則該證候不成立?？偡帧?分，則該證候成立；7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若變量不滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。樣本率采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Bivariate Correlation(雙變量相關(guān)分析)。

研究結(jié)果總體樣本情況研究最終納入的血管性非癡呆認(rèn)知損害患者人數(shù)為71例。其中，男27例(38%)，女44例(62%),平均年齡66歲，高血壓病為血管性非癡呆認(rèn)知損害全體樣本患者中占比例最高的血管性危險(xiǎn)因素(51例占總?cè)藬?shù)71.83%)。腎精虧虛為血管性非癡呆認(rèn)知損害全體樣本患者中比例最高的中醫(yī)證候類型(48例占總?cè)藬?shù)67.60%)。

血管性危險(xiǎn)因素分布情況 短暫性腦缺血發(fā)作6例，高血壓病51例，高血脂癥20例，頸動(dòng)脈粥樣硬化12例，腦卒中7例，偏頭疼15例，貧血3例，糖尿病12例，心臟病和房顫28例。

MMSE測(cè)試情況錯(cuò)題人數(shù)：定向能力21例，即刻回憶11例，計(jì)算力和注意力50例，延遲回憶36例，語(yǔ)言能力26例，視空間29例。

MOCA測(cè)試情況 錯(cuò)題人數(shù)：視空間/執(zhí)行功能63例，命名能力20例，注意力53例，語(yǔ)言能力59例，抽象能力45例，記憶力60例，定向力17例。

認(rèn)知損害與中醫(yī)證候的相關(guān)性 血管性非癡呆認(rèn)知損害患者M(jìn)MSE延遲回憶、MMSE總分、MOCA注意力得分與腎精虧虛呈負(fù)相關(guān)(P值分別為0.017、0.043、0.041)；MMSE視空間、MOCA注意力得分與瘀血阻絡(luò)呈負(fù)相關(guān)(P值分別為0.026、0.024)；MOCA注意力與氣血虧虛呈負(fù)相關(guān)(P值為0.046)；腎精虧虛為血管性非癡呆認(rèn)知損害全體樣本患者中比例最高的中醫(yī)證候類型(49例，占總?cè)藬?shù)69.01%)。

討論本研究發(fā)現(xiàn)血管性非癡呆認(rèn)知損害患者M(jìn)MSE總分、MOCA注意力、MMSE延遲回憶得分與腎精虧虛證候得分呈負(fù)相關(guān)，腎精虧虛者M(jìn)MSE總分、MOCA注意力、MMSE延遲回憶得分較低。提示腎精虧虛是導(dǎo)致血管性非癡呆認(rèn)知損害患者記憶力下降的病機(jī)關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為元神之府,由髓匯聚而成?！端貑枴の迮K生成篇》說(shuō)：“諸髓者，皆屬于腦?！蹦X是精髓和神明匯集發(fā)出之處，支配精神意識(shí)思維活動(dòng)，故稱“元神之府”。腦主宰全身生命活動(dòng)。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“年高無(wú)記性者腦髓漸空”，說(shuō)明腦髓空虛與記憶力的下降有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)精義》有“事物所以不忘，賴此記性。記在何處，則在腎經(jīng)”，表明記憶力與腎經(jīng)密切相關(guān)。認(rèn)知損害的病位在腦，而腎藏精，精生髓，精髓匯集于腦，因此就腦本身的物質(zhì)基礎(chǔ)而言，其發(fā)生與腎關(guān)系尤為密切。研究顯示：MMSE視空間、MOCA注意力得分與瘀血阻絡(luò)證后得分呈負(fù)相關(guān)，瘀血阻絡(luò)程度越重，則患者視空間能力、注意力越差。提示瘀血阻絡(luò)也易導(dǎo)致認(rèn)知損害。瘀血既是病情演變過(guò)程中的病理物, 又是致病的重要因素。韋云等[4]認(rèn)為腦絡(luò)屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”的組成部分。而瘀血阻于腦絡(luò)，脈絡(luò)不通,氣機(jī)郁滯，腦不能通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用而發(fā)揮其功能，而致神機(jī)失用，從而出現(xiàn)視空間功能及注意力障礙。

另外，MOCA注意力得分與氣血虧虛證候得分呈負(fù)相關(guān)，提示氣血虧虛程度越重，患者注意力越差?！端貑枴ぐ苏衩髡摗分杏小把?dú)庹撸酥瘛钡恼撌?，可見氣血是意識(shí)思維的物質(zhì)基礎(chǔ)。若氣血不和，心神失養(yǎng)，氣血不能上榮于頭面或濡養(yǎng)心神，則神機(jī)失用。臨床可表現(xiàn)為健忘, 靜默少言,舉動(dòng)不靈,頭暈肢麻，漸至精神淡漠,畏見生人,煩躁焦慮,脘痞納呆,舌苔厚膩,脈沉滑或濡緩等。此階段正氣虛損、氣血虧虛是關(guān)鍵。既往研究證實(shí)，通過(guò)控制血管性危險(xiǎn)因素等手段可以有效改善甚至逆轉(zhuǎn)VCIND的發(fā)病進(jìn)程[5]。本研究通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)特征與中醫(yī)證候相關(guān)性分析，初步揭示了VCIND患者的認(rèn)知損害特征與中醫(yī)證候分布規(guī)律，為在臨床防治中有效發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)提供了重要依據(jù),但研究中仍存在樣本量較小、調(diào)查范圍局限等問題，有待于在今后的研究中加以完善。

參考文獻(xiàn)

[1]曾健，第五永長(zhǎng).血管性非癡呆認(rèn)知功能損害的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014,12(1)： 99-102.

[2]血管性認(rèn)識(shí)功能損害專家共識(shí)組.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科志,2007,46(12):1005-1052.

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[4]韋云，周文泉，賈廣波，等．從絡(luò)病理論切入探討血 管性癡呆病因病機(jī)及辨治淺析[J]．陜西中醫(yī),2010,11(31):1565-1566.

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(收稿2015-10-08；修回2015-11-27)

通訊作者△

【中圖分類號(hào)】R741

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.026

*陜西省中醫(yī)藥管理局科研課題(Lc02)