曹　敏　陶艷麗　陳　禧

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科(烏魯木齊 830000)

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瓜蔞薤白桂枝湯加味辨治心陽不振型冠心病心絞痛的臨床研究

曹敏陶艷麗陳禧

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科(烏魯木齊 830000)

摘要目的：研究瓜蔞薤白桂枝湯加味辨治心陽不振型冠心病心絞痛的臨床效果。方法：將就診于我院的86例心陽不振型冠心病心絞痛患者隨機分為對照組和治療組各43例。對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組加用瓜蔞薤白桂枝湯加味治之，均連續(xù)治療3個月。觀察癥狀緩解、證候積分改變。結(jié)果：治療組的癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，其有效率93%高于對照組的72.1%；治療組心電圖有效率83.7%高于對照組的60.4%；治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)更少，持續(xù)時間更短，血液流變改善明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：瓜蔞薤白桂枝湯加味辨治心陽不振型冠心病心絞痛療效確切，心電圖改善明顯，臨床癥狀、心絞痛發(fā)作均明顯改善，其機制與提高心功能、改善血液微循環(huán)有一定相關(guān)性。

主題詞心絞痛/中西醫(yī)結(jié)合療法@心陽不振@瓜蔞薤白桂枝湯

冠心病是一種缺血性心臟病，多因冠狀動脈血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死所致[1]。近年來，冠心病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病以硝酸酯類或β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑擴張血管、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊治療為主，雖能緩解癥狀，對大部分患者有效，但藥物不良反應(yīng)也比較常見[2-3]。而中醫(yī)藥以辨證論治為指導(dǎo)思想，在冠心病的治療方面凸顯出一定優(yōu)勢。眾多臨床報道顯示，中藥及其復(fù)方具有多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的綜合治療優(yōu)勢，如經(jīng)方被廣泛應(yīng)用于治療心腦血管疾病，并取得了良好的治療效果，桂枝湯便是其中之一[4-5]。本次研究筆者結(jié)合患者的病機特點，以瓜蔞薤白桂枝湯加味辨治心陽不振型冠心病心絞痛，探究其效果及作用機制，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇2013年5月～2015年5月就診于我院的86例心陽不振型冠心病心絞痛患者，隨機分為對照組和治療組。對照組43例，男25例，女18例；年齡45～72歲，平均55.7±4.5歲；病程2～10年，平均病程4.5±1.4年；穩(wěn)定型心絞痛15例，不穩(wěn)定型心絞痛28例；合并腦血管疾病者15例，合并高血脂者13例，合并高血壓者17例，合并糖尿病者10例；靜息狀態(tài)自發(fā)者10例，因過勞誘發(fā)者33例。治療組43例，男23例，女20例；年齡45～75歲，平均56.3±4.7歲；病程1.8～12年，平均病程4.7±1.5年；穩(wěn)定型心絞痛13例，不穩(wěn)定型心絞痛30例；合并腦血管疾病者16例，合并高血脂者12例，合并高血壓者15例，合并糖尿病者12例；靜息狀態(tài)自發(fā)者12例，因過勞誘發(fā)者31例。兩組一般資料數(shù)據(jù)經(jīng)分析，不具有顯著差異性(P>0.05)，可以對兩組進行對比。

診斷標準中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中心陽不振證確診?；颊咝貝灇舛?，悶痛時作，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，面白無華，肢體腫脹，腰酸乏力，汗出少尿，質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細或沉遲或結(jié)、代。西醫(yī)參照《全科醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)》[7]中冠心病心絞痛確診。典型表現(xiàn)為：突發(fā)胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢內(nèi)側(cè)至小指與無名指，可有瀕死感，伴有汗出，時作時止，疼痛多在3～5min消失，很少超過15min，休息或用硝酸酯制劑后可緩解。

排除標準 頸椎病、胃食管反流病、更年期證候群、重度神經(jīng)官能癥等引起的胸痛患者；合并重度心肺功能不全、心律失常、心肌梗死、肝腎功能衰竭、造血系統(tǒng)等病變的患者；嚴重精神疾患、心理疾患的患者；妊娠期、哺乳期女性；治療期間依從性差、藥物過敏、存在藥物禁忌癥、就診資料不全的患者；潰瘍病活動期患者。

治療方法 對照組：給予β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、抑制血小板藥物等常規(guī)基礎(chǔ)治療，酒石酸美托洛爾片(國藥準字號H20065355，規(guī)格：25mg×30s)1片/次，2次/d。單硝酸異山梨酯緩釋片(國藥準字號H20066716，規(guī)格：30mg)1片/次，1次/d。阿司匹林腸溶片(國藥準字號J20130078，規(guī)格：100mg×30s) 1片/次，1次/d。

治療組：患者則以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，加入瓜蔞薤白桂枝湯加味治之，方藥組成如下：瓜蔞、白芍、荷葉各20g，薤白、丹參各12g，桂枝、炒白術(shù)、牛膝、澤瀉各10g，炙黃芪、當歸、郁金、醋香附各15g，白茯苓30g，陳皮、木香各8g，甘草6g。隨證加減，畏寒甚加入制附子8g；瘀血甚加入川芎12g，炒棗仁15g，三棱8g，莪術(shù)9g；乏力甚者加入炙黃芪20g，黨參15g；痰多者加入桔梗6g，1d1劑，水煎服，兩組均連續(xù)治療3個月。

療效標準 觀察患者癥狀緩解、證候積分改變，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對胸悶氣短、胸痛徹背、畏寒肢冷、面白腰酸等癥狀按輕、中、重給予1分、2分、3分等級評價，無癥狀記0分。治療前后作12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，判定心電圖療效。比較兩組患者心絞痛的發(fā)作情況，記錄每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間。用超聲心動圖檢測治療前后心功能指標，重點記錄左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、心肌耗氧量水平。用北京宏潤達科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的YDA-IV全自動血流變分析儀檢測血液流變水平。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評價療效。顯效：癥狀消失，心電圖恢復(fù)至正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間明顯減輕，S-T段降低，治療后回升0.05mV以上，未至正常；無效：癥狀未見變化，甚則心絞痛情況加重，心電圖無變化，甚則加重。

治療結(jié)果臨床效果對比對照組有效率72.1%明顯低于治療組的93%，有顯著差異性(χ2=6.54，P<0.05)。對照組顯效14例，有效17例，無效12例；治療組顯效27例，有效13例，無效3例。

心電圖療效對比治療組心電圖有效率83.7%高于對照組的60.4%(χ2=5.78，P<0.05)。對照組顯效10例，有效16例，無效17例；治療組顯效24例，有效12例，無效7例。

證候積分對比治療前兩組患者的證候評分對比(P>0.05)；治療組治療后胸悶氣短、胸痛徹背、畏寒肢冷、面白腰酸等證候積分顯著低于治療前及對照組患者，有顯著差異性(P<0.05)，見表1。

心絞痛及心功能對比治療組的心絞痛緩解、心功能改善明顯優(yōu)于對照組，其心絞痛發(fā)作次數(shù)更少，持續(xù)時間更短，左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDD)顯著高于對照組患者，心肌耗氧量則明顯減少，差異性顯著(P<0.05)，見表2。

血液流變對比患者的血液流變指標治療前明顯升高，經(jīng)治療后則水平下降，治療組的血液流變改善明顯優(yōu)于對照組，各指標下降更明顯(P<0.05)，見表3。

討論冠心病心絞痛是臨床常見的心腦血管疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，冠狀動脈粥樣硬化為本病的病變基礎(chǔ)，動脈內(nèi)膜損傷是其主要危險因素，導(dǎo)致冠狀動脈血流量滿足不了心肌代謝，出現(xiàn)心肌短暫、急劇缺血、缺氧[8-9]。尤其是當冠心病患者勞累過度或情緒激動時，心肌氧需和氧供失衡，導(dǎo)致心絞痛、胸悶之癥，嚴重影響患者的心功能[10]。中醫(yī)學(xué)認為，冠心病心絞痛屬于 “胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心痹”等范疇。胸痹之名首見于《金匱要略》，其中認為其病機為“陽微陰弦”，即上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成，認為本病乃本虛標實之證[11-12]。筆者臨床多見心陽不振之證，心胸乃宗氣所集，為陽氣升發(fā)之處?；颊叨嘁蛩伢w稟賦不足、年老體弱、臟腑功能虛衰、感受外邪、飲食勞倦、情志不暢等導(dǎo)致心陽不振，無力溫煦，陽氣不行，陰寒內(nèi)生；氣化無力，津液失于溫化，水飲內(nèi)停，化生痰濁；寒凝氣血，血運不暢，氣血瘀阻；痰血瘀滯，閉阻心脈，不通則痛，由此患者多表現(xiàn)出心前區(qū)作痛，憋悶，氣短、脈結(jié)代之象，治之須以益氣溫陽，祛瘀豁痰，通脈止痛為基本治則[13-14]。筆者多用瓜蔞薤白桂枝湯加味治之。臨床查閱資料可示，瓜蔞薤白桂枝湯臨床報道治療心陽不振型心絞痛文獻較少。李衛(wèi)東等[15]報道的研究內(nèi)容多側(cè)重于療效、心功能改善方面進行探討，本次研究結(jié)合原有少量基礎(chǔ)研究，重點探討其作用對患者血液流變的影響，研究其作用機制?！豆欧竭x注》中云：“君以薤白，滑利通陽；臣以栝樓實，潤下通阻”。方中薤白為辛苦溫之品，味辛則散，散寒消滯，味苦則降，調(diào)暢氣機，體滑則通，通絡(luò)止痛，《本草求真》中言其為“通氣、滑竅、助陽佳品也”。瓜蔞功可潤燥開結(jié)，蕩熱滌痰，長于導(dǎo)痰濁下行，善治結(jié)胸胸痹?！侗静菅芰x補遺》中曰：“栝樓實，《本草》言治胸痹，以味甘性潤，甘能補肺，潤能降氣；胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘緩潤下之助，則痰自降，宜其為治嗽之要藥也?！?桂枝性味辛、甘，溫，是主治里寒常用的溫里藥，具有補元陽、通血脈、暖脾胃之功效；白芍主補主斂，可斂陰緩急；炙黃芪主補脾肺，大補一身正氣，鼓舞調(diào)暢氣機，使心氣足、心血生；炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，《醫(yī)學(xué)啟源》記載其：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃”[16]。白茯苓可健脾和胃，滲濕利水，寧心安神，為補肺脾，治氣虛之輔佐藥；荷葉健脾升陽、散瘀除濕，《本草綱目》言其可：“生發(fā)元氣，裨助脾胃，澀精濁，散瘀血”。丹參、當歸、牛膝有補血生血、逐瘀生新之效，藥理研究證實，活血化瘀類中藥治療冠心病的機制在于抗血小板凝集、改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)炎癥因子表達、抑制氧化應(yīng)激、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、增加冠狀動脈血流量、保護心肌、改善缺血等，尤其是如丹參、川芎之類具有擴張冠狀動脈、降低冠狀動脈阻力、增加冠狀動脈血流量的作用[17-18]。澤瀉主入腎經(jīng)，可補虛損五勞，除五臟痞滿，滲濕熱，行痰飲，去心下水痞；郁金清熱利濕、疏肝行氣；醋香附主入氣分，行氣消痹、通絡(luò)止痛；陳皮、木香健脾行氣、和胃除滿；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。眾藥配伍，以補為主，以通為輔，攻補兼施，兼顧標本，共奏溫陽益氣、通絡(luò)化痰、消痹止痛之功，使冠狀動脈得以擴張，血流量增加，改善心肌缺血。

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(收稿2015-09-30；修回2015-11-29)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.009