陜西省銅川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(銅川 727000)　朱雅寧　慕　超

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非手術治療急性胃穿孔83例護理體會

陜西省銅川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(銅川 727000)朱雅寧慕超▲

主題詞胃潰瘍/并發(fā)癥胃疾病/病因?qū)W胃疾病/治療胃疾病/護理@穿孔

胃穿孔是臨床上常見的急腹癥，其中以消化性潰瘍致胃穿孔為最常見，如不及時救治，可造成全腹膜炎、休克甚至死亡[1]，所以本病一旦確診，原則上應手術治療。為探討胃穿孔的非手術治療及有關護理問題，提高臨床療效，現(xiàn)就我科收治的83例急性胃穿孔患者的療效及護理分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇我科于2012年1月至2015年1月收住院的急性胃穿孔患者83例，其中男59例，女24例，年齡40～72歲，平均48.9歲。醫(yī)源性穿孔28例(為ESD、EMR及異物取出術中患者，鏡下明確為穿孔)；非醫(yī)源性空腹急性穿孔55例，既往有潰瘍病史31例，長期口服非甾體抗炎藥16例，近期有上腹部隱痛、燒心、反酸等胃炎病史13例?；颊咧饕灾猩细共客话l(fā)性劇痛6h收住院，部分伴有局限性腹膜炎表現(xiàn)(中上腹部腹肌緊張，局部壓痛及反跳痛陽性等)，胃鏡下明確穿孔83例。且符合納入標準：①一般情況好，癥狀、體癥較輕的胃穿孔；②腹腔穿刺無膿性液體；③穿孔時間小于24h，腹膜炎局限者；④機體抵抗力強，年齡相對較輕(50歲以下居多)；⑤無其它重要臟器疾??；⑥排除惡性腫瘤及外傷性穿孔。隨機分為兩組，其中對照組40例(男29例，女11例)，年齡43～70歲，平均48歲。觀察組43例(男30例，女13例)，年齡40～72歲，平均48.9歲。兩組患者性別、年齡比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法①患者取半坐臥位、禁飲食、持續(xù)有效胃腸減壓；②常規(guī)應用抗生素(頭孢哌酮舒巴坦鈉)、抑酸藥物(奧美拉唑、生長抑素)等對癥支持治療；③潰瘍面較大者，內(nèi)鏡下小腸營養(yǎng)管置入腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可見明確出血部位者行鈦夾封閉[2，3]。嚴密觀察患者的腹痛程度及生命體征變化，治療后6～8h患者腹痛癥狀無緩解、腹膜炎體征有所加重或生命體征出現(xiàn)異常變化應立即轉(zhuǎn)入手術。

3護理方法對照組患者行專項臨床護理，由消化內(nèi)科主治醫(yī)師下達相關醫(yī)囑，取臥位或半臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓，記錄24h出入量，觀察患者胃液的性質(zhì)、量，并記錄，觀察胃管有無折疊，扭曲及堵塞，建立靜脈通路，腹部查體每天1～2次以判斷病情。小腸營養(yǎng)管灌注時采取量由少到多、少量多次的原則，溫度以37～40℃為宜。并做好口腔護理，每日兩次。療程結(jié)束后復診。觀察組行強化專項護理，在專項臨床護理的基礎上，加強健康宣教，多與患者及家屬接觸，在留置胃管及小腸營養(yǎng)管期間向患者及家屬交待導管的防脫，加強安全健康宣教防止意外拔管，并在床頭給予醒目的防導管脫落標識。耐心指導患者正確的飲食習慣，日常生活的規(guī)律性對疾病的重要性，患者因疼痛及環(huán)境的改變而產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張的情緒，應安慰、體貼患者，耐心講解疾病的原因、治療及預后，給予鼓勵和支持。住院期間告知患者及家屬生活、飲食要有規(guī)律，少量多餐，避免過冷、過熱、過硬、粗糙、辛辣刺激性食物如辣椒、大蒜、濃茶、咖啡等，戒煙酒，經(jīng)常保持心情愉快，出院后嚴格按醫(yī)囑口服藥物治療4～6周，1周后隨訪，3個月后復查胃鏡以了解穿孔病灶的恢復情況。

4治愈標準①腹部立位X線攝片提示膈下游離氣體消失，腹部超聲探查無腹腔積液或積液較少(少于50ml)；②患者空腹或進食后無腹痛、腹脹等消化道反應；③腹部查體無陽性體征，糞常規(guī)檢查無異常；④上消化道造影(泛影葡胺)未見漏入腹腔。

5統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗， 以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

觀察組43例患者中痊愈42例，轉(zhuǎn)入外科治療1例，內(nèi)科保守治療有效率為97.7%；對照組40例患者中痊愈37例，轉(zhuǎn)入外科治療3例，內(nèi)科保守治療有效率為92.5%。觀察組內(nèi)科保守治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者平均住院時間為14.1±1.3d，對照組患者平均住院時間為15.4±2.5d，觀察組平均住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。1個月后除外科治療患者外，其余患者復查胃鏡，未再出現(xiàn)并發(fā)癥及再次穿孔。

討論

急性胃穿孔是臨床常見的急腹癥，過去通常在普外科作為手術治療的適應證之一。隨著醫(yī)學和藥學的不斷發(fā)展，在診斷明確，嚴格把握適應證并取得患者及其家屬充分知情同意的情況下，根據(jù)患者具體情況,選擇合理有效的藥物+內(nèi)鏡多種組合的非手術治療方法療效是可靠的[4]。本研究結(jié)果說明：強化專項護理對于提高患者痊愈率和縮短患者住院天數(shù)有明顯影響。在臨床工作中，護士與患者及家屬的溝通與宣教顯得尤為重要，強化專項護理減少了患者的住院天數(shù)，也進一步提高了治愈率。胃黏膜的愈合周期一般為1～2周，本研究所有患者在出院前均行胃鏡檢查，以評估穿孔愈合情況。兩組患者中經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)22例因潰瘍面較大，黏膜炎性水腫嚴重患者無法封閉穿孔，故給予胃鏡下放置小腸營養(yǎng)管以進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。同時注意加強小腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)灌注的健康宣教，灌注速度不宜過快且溫度不宜過低，否則可改變腸內(nèi)滲透壓從而刺激腸黏膜，使腸蠕動加快，引起腹痛、腹瀉。溫度過高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍。另外胃鏡下觀察到有明確出血部位的患者給予鈦夾封閉，本研究無一例脫落及再次出血?？傊谝?guī)范化治療的前提下，強化專項護理可減少患者的住院天數(shù)和提高臨床療效。

參考文獻

[1]唐靜,駱勇.2例消化道穿孔的內(nèi)鏡治療[J].第三軍醫(yī)大學學報， 2012，34(11)：1051-1052.

[2]張靜,張佳瑩,丁士剛,等.內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2012, 44(3):582-587.

[3]馮國強.內(nèi)鏡下應用鈦夾治療良性食管穿孔匯總研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010,27(2):99-100.

[4]楊劍,劉濤,穆金姬,等.內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍圈治療胃穿孔1例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013,30(10):594-595.

(收稿：2015-11-20)

通訊作者▲

【中圖分類號】R573.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.059