西安市中心醫(yī)院普外科(西安 710003)　張建立

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填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療股疝39例分析

西安市中心醫(yī)院普外科(西安 710003)張建立

主題詞疝，股/外科學(xué)@填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)

股疝是一種腹股溝疝，發(fā)病率約占腹外疝的3%～5%，較低，但容易嵌頓，高達(dá)60%[1]，嵌頓后又可迅速發(fā)展為絞窄性，因此，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。我院于2008年2月至 2013年1月采用填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療股疝患者39例，取得了良好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選擇2008年2月至 2013年1月我院收治的股疝患者39例，其中男3例，女36例，年齡61～82歲，平均71.3歲，左側(cè)18例，右側(cè)24例，雙側(cè)3例。急性嵌頓者18例，占42.9%。并發(fā)高血壓病17例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例，糖尿病4例，慢性支氣管炎5例，前列腺增生癥3例。

2手術(shù)方法用美國巴德聚丙烯補(bǔ)片或國產(chǎn)善釋聚丙烯補(bǔ)片;在硬膜外麻醉下、硬腰聯(lián)合麻醉下或全麻下，取腹股溝內(nèi)環(huán)下至恥骨結(jié)節(jié)上切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌及外環(huán)，鈍性游離腹外斜肌腱膜下，內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌前鞘，外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶，再游離子宮圓韌帶(或精索)，并與腹內(nèi)斜肌、腹橫機(jī)一并向內(nèi)上方牽開，顯露腹股溝管后壁，依腹股溝韌帶走向切開腹橫筋膜，將腹膜及脂肪組織向上推開，顯露疝囊頸部，并鈍性游離，未嵌頓者可較容易完全游離疝囊；嵌頓者，可切開陷窩韌帶，以至于腹股溝韌帶，完全松解疝囊頸部，于疝囊頸部近側(cè)切開腹膜，并切除疝囊，探查疝內(nèi)容物是否缺血壞死，以進(jìn)一步處理；縫合關(guān)閉腹腔后，嵌頓者，術(shù)野用雙氧水，甲硝唑及生理鹽水沖洗后，徹底止血；切斷腹股溝韌帶者，將其縫合修復(fù)后，并將錐狀網(wǎng)塞修剪后，錐尖指向股側(cè)植入股環(huán)內(nèi)，周圍間斷縫合固定于腹股溝韌帶、腔隙韌帶及恥骨肌筋膜上，借以關(guān)閉股環(huán)；再縫合腹橫筋膜后，在其淺層(子宮圓韌帶或精索后)置聚丙烯平片，并與周圍堅(jiān)韌的恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶及腹橫機(jī)腱膜弓間斷縫合固定；子宮圓韌帶(或精索)放置后，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

結(jié)果

本組病例未嵌頓者不用抗生素預(yù)防感染，如嵌頓者，給予預(yù)防性運(yùn)用頭孢唑林鈉抗感染，嵌頓嚴(yán)重、血象升高及行部分腸切除者，給予抗感染治療。手術(shù)時(shí)間約40～60min，平均53min，其中3例行小腸切除，39例全部治愈。術(shù)后隨訪1～6年，無切口感染，股疝復(fù)發(fā)及新發(fā)的斜直疝，股靜脈損傷及壓迫狹窄等并發(fā)癥。

討論

手術(shù)是治療腹外疝最有效的方法，股疝也不例外，股疝治療最常用的傳統(tǒng)手術(shù)方法是McVay修補(bǔ)法，即將腹橫筋膜和聯(lián)合肌腱與恥骨梳韌帶縫合，其次是Cooper韌帶修補(bǔ)法，即將在腹股溝韌帶下方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，借以關(guān)閉股環(huán)。上述兩種手術(shù)方式都是用絲線把不同的組織強(qiáng)行的牽拉縫合在一起，難以愈合，張力大，術(shù)后患者疼痛明顯，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，容易復(fù)發(fā)，因此近幾年出現(xiàn)了疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)術(shù)[2]。本研究全部采用此種方式，經(jīng)腹股溝部行修補(bǔ)術(shù)，我們認(rèn)為有以下優(yōu)勢(shì)：①可以完全游離并在頸部近側(cè)切除疝囊，關(guān)閉腹腔，達(dá)到高位。②如嵌頓嚴(yán)重，切開陷窩韌帶及腹股溝韌帶，不容易損傷閉孔動(dòng)脈，即使損傷后也便于處理；③經(jīng)此腹膜切口探查嵌頓組織器官血供情況以及行腸切除，可以避免另行開腹，以減少創(chuàng)傷；④經(jīng)股管上口即股環(huán)，植入修剪后的錐尖指向股側(cè)的網(wǎng)塞，可以與周圍的腹股溝韌帶、腔隙韌帶及恥骨肌筋膜容易牢固地固定，封閉股環(huán)，不容易壓迫股靜脈，引起并發(fā)癥，本組病例全部均未發(fā)生此并發(fā)癥。⑤部分老年患者腹股溝處腹橫筋膜很薄弱或缺失，再加上手術(shù)破壞，很難再將腹橫筋膜再次修復(fù)，術(shù)后就容易再次發(fā)生斜疝、直疝[3]，因此將聚丙烯平片置于腹橫筋膜前，與周圍的恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶及腹橫肌腱膜弓縫合固定，以加強(qiáng)腹股溝后壁，防止腹股溝區(qū)斜疝、直疝的發(fā)生。本組病例隨訪1～6年后，未見有斜疝、直疝的發(fā)生。

目前認(rèn)為：聚丙烯網(wǎng)片是一種人工合成材料，但人工合成材料畢竟屬異物，都有潛在的感染危險(xiǎn)，尤其合并糖尿病等免疫力低下以及局部條件差者，如嵌頓性疝、絞窄性疝有感染可能者，應(yīng)慎用。但我們認(rèn)為：①在腹外疝中，股疝嵌頓者最多，高達(dá)60%，如在松解手術(shù)中，不予行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后有可能一部分股疝者再次復(fù)發(fā)嵌頓，給患者造成二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及增加醫(yī)療費(fèi)用，因此有必要同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)。②股疝的疝囊較小，嵌頓的內(nèi)容物較少，常為大網(wǎng)膜或小腸，滲出較少，細(xì)菌含量相對(duì)較低，有條件行一期修補(bǔ)術(shù)。③手術(shù)中徹底的止血，嚴(yán)格的無菌操作如嵌頓者首先切開陷窩韌帶或腹股溝韌帶，擴(kuò)大股環(huán)，連同疝囊及其內(nèi)容物一起游離松解，用紗布保護(hù)好疝囊頸部，再切開腹膜及切除疝囊，探查疝內(nèi)容病變情況，以決定是否需要切除缺血壞死的組織器官，盡力避免手術(shù)創(chuàng)面污染。④創(chuàng)面局部給予用雙氧水，甲硝唑及生理鹽水沖洗，干紗布吸除后，再縫合關(guān)閉創(chuàng)面。⑤圍手術(shù)期給予頭孢類抗生素抗感染。本組病例有18例嵌頓者，其中行腸切除3例，均行填充式無張力修補(bǔ)術(shù)未產(chǎn)生并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為股疝嵌頓行填充式無張力修補(bǔ)術(shù)是安全可行的。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南[J]. 中華外科雜志，2014，52(7)：481-483.

[2]孫華，付勇. 股疝平片修補(bǔ)術(shù)32例[J]. 中華普通外科雜志，2012,27(11)：933-934.

[3]張啟瑜, 錢 禮.腹部外科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 48-50.

(收稿：2015-09-20)

【中圖分類號(hào)】R735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.057