陳紅其, 李　強(qiáng), 劉　奎, 孟凡喜, 楊正皓, 李　恒, 李　劍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215200)

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硬性輸尿管鏡下鈥激光術(shù)治療并發(fā)息肉的輸尿管上段結(jié)石療效觀察(附30例臨床報(bào)告)

陳紅其, 李強(qiáng), 劉奎, 孟凡喜, 楊正皓, 李恒, 李劍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215200)

輸尿管結(jié)石; 息肉; 硬性輸尿管鏡; 鈥激光

輸尿管結(jié)石合并息肉的患者因體外碎石效果差，以往多采取輸尿管切開取石+輸尿管息肉切除。目前，輸尿管鏡下鈥激光碎石治療合并息肉的輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本院2009年9月—2015年5月通過(guò)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并息肉患者30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者共計(jì)30例，男25例，女5例；年齡30～71歲，平均50.5±3.3歲。病程3個(gè)月～6年，平均13.6月。同側(cè)腎臟合并輸尿管結(jié)石20例。30例患者均行體外沖擊波碎石(ESWL)治療，效果欠佳。結(jié)石最小0.7 cm, 最大2.2 cm。術(shù)前常規(guī)泌尿系超聲及泌尿系CT檢查提示患側(cè)腎臟均有不同程度的積水，部分患者結(jié)石以上的輸尿管有不同程度的擴(kuò)張；靜脈腎盂造影提示腎臟積水，嚴(yán)重的患側(cè)腎臟不顯影，結(jié)石以下不顯影或顯影極差。上段輸尿管定義為腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)之間的一段輸尿管。

1.2治療方法

采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，因特殊原因無(wú)法腰麻或硬麻的患者采用全身麻醉。術(shù)前KUB定位結(jié)石，了解位置有無(wú)變化。陰性結(jié)石CT定位，采用WolfF 9.5/8.0輸尿管硬鏡，科醫(yī)人100 W鈥激光系統(tǒng)。光纖直徑550 μm, 患者取截石位，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口后，直視下先插入1根泥鰍導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管，利用人工注射器壓力擴(kuò)開輸尿管口，同時(shí)將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)進(jìn)入輸尿管口，進(jìn)入輸尿管后，沿輸尿管導(dǎo)管緩慢上行。入鏡至梗阻段輸尿管部位后，當(dāng)輸尿管鏡接近結(jié)石時(shí)，往往被增生的息肉所掩蓋，這時(shí)要耐心尋找，加大灌注壓力沖開息肉，必要時(shí)先用鈥激光電灼輸尿管息肉及增生組織。鈥激光能量值一般設(shè)置為1.5 J×20 Hz, 將息肉切開，氣化切除，顯露結(jié)石后再行碎石治療。如果狹窄較嚴(yán)重，自下而上環(huán)行切開輸尿管狹窄段，深度達(dá)輸尿管壁全層至周圍脂肪組織。輸尿管息肉用鈥激光電灼氣化，碎石后再次燒灼或切割息肉，達(dá)到輸尿管鏡通過(guò)順利。術(shù)后放置F6雙“J”管1根，術(shù)后4～8周復(fù)查KUB平片，根據(jù)情況考慮拔除或更換雙J管。

2　結(jié)　果

30例患者中，一次性手術(shù)成功率92.8%(27/30)，一次性輸尿管息肉切除成功率100%。1例因操作過(guò)程中致輸尿管穿孔，術(shù)中改行輸尿管切開取石術(shù)，2例因結(jié)石上移至腎盂，用鈥激光電灼氣化息肉使輸尿管通暢后置雙“J”管，1周后行ESWL, 治療滿意。手術(shù)平均時(shí)間為(37±5.0) min, 平均住院時(shí)間(6±2.0) d。30例患者4～8周拔除雙J管后均對(duì)其隨訪3～6個(gè)月。復(fù)查KUB、B超等提示結(jié)石已經(jīng)排凈，腎盂積水消失，輸尿管未見明顯擴(kuò)張。

3　討　論

隨著微創(chuàng)泌尿外科的快速發(fā)展，腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)成為一種常規(guī)手段。輸尿管結(jié)石致輸尿管炎性息肉是一種良性腫瘤，系結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓于輸尿管，對(duì)局部黏膜產(chǎn)生損害和慢性刺激，使輸尿管產(chǎn)生局限性的炎癥增生，是輸尿管結(jié)石的常見并發(fā)癥[1]。輸尿管內(nèi)息肉包繞的結(jié)石引起輸尿管梗阻以往采用開放手術(shù)處理。20世紀(jì)80年代逆行輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，并得到快速發(fā)展[2]。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，其波長(zhǎng)為2 100 nm左右，脈沖時(shí)間為0.25 ms, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間(1 ms)，因此鈥激光可使組

織氣化、切割，且具有止血效果，熱損傷及瘢痕均較小[3]。當(dāng)鈥激光到達(dá)息肉后先氣化切除輸尿管息肉，使結(jié)石充分暴露后再進(jìn)行鈥激光碎石，以達(dá)到解除輸尿管梗阻的目的。作者的體會(huì)是：對(duì)于輸尿管結(jié)石位置相對(duì)較高的情況下，在鈥激光碎石時(shí)需注意降低沖水壓力，同時(shí)碎石功率調(diào)到0.4～0.6 J×20～30 Hz, 術(shù)中可調(diào)整患者頭高腳低位，減小結(jié)石因重力漂移至腎臟。如果較小結(jié)石術(shù)中沖入腎臟，術(shù)后可采用體外碎石術(shù)(ESWL)治療[4]。本組2例患者因?yàn)樵跉饣谐⑷饧霸黾铀畨旱倪^(guò)程中將結(jié)石沖入腎盂，后放置支架管后行ESWL術(shù)，效果良好。輸尿管鏡進(jìn)鏡過(guò)程中適當(dāng)壓力灌注以及導(dǎo)絲引導(dǎo)，在擊碎結(jié)石前充分暴露結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵。碎石一般從結(jié)石邊緣開始“蠶食”結(jié)石，結(jié)石進(jìn)入腎盂可嘗試在腎盂內(nèi)尋找結(jié)石或放置支架管后再行ESWL治療[5]。

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2016-04-13

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1672-2353(2016)17-121-01

10.7619/jcmp.201617040