徐　亮

(江蘇省常熟市中醫(yī)院, 江蘇 常熟, 215500)

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合并膽囊管結石的腹腔鏡膽囊手術80例分析

徐亮

(江蘇省常熟市中醫(yī)院, 江蘇 常熟, 215500)

膽囊管結石; 腹腔鏡; 膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科最常見的手術，也是膽囊切除的標準術式。膽囊管結石是腹腔鏡膽囊切除術中常見的一種復雜情況，合并膽囊管結石的腹腔鏡手術難度增加，膽道損傷的風險增高。本院自2011年3月—2015年12月行腹腔鏡膽囊切除術治療80例膽囊管結石患者，報告如下。

1　資料與方法

患者120例，男42例，女78例。年齡22～78歲，平均52歲。術前B超膽囊管結石61例, MRCP診斷53 例，余均為在術中發(fā)現(xiàn)。其中7例為急性膽囊炎，42例為急性結石性膽囊炎, 71例為慢性結石性膽囊炎。本組病例均不合并膽總管結石。

常規(guī)3孔法實施腹腔鏡手術。膽囊張力高的先行穿刺減壓，鈍銳性結合分離膽囊與周圍組織粘連，2組均壺腹入路法解剖膽囊，試驗組完整解剖出膽囊管后，根據(jù)術前影像學檢查、術中膽囊管有無膨大增粗、膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時的感覺判斷膽囊管有無結石。視術中具體情況選擇不同的手術方法，取出結石，必要時可結合膽囊管膽道造影或經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查，直至膽囊管殘端見金黃清亮的膽汁溢出，夾閉殘端，如殘端過短可于腔鏡下用套扎器套扎或縫扎處理。切除膽囊后可依據(jù)術中情況酌情留置腹腔引流管。

2　結　果

試驗組均臨床痊愈，術后出現(xiàn)ALT、AST輕微升高2例，出現(xiàn)一過性膽紅素升高2例。對照組出現(xiàn)ALT、AST異常11例，其中輕微升高5例、異常升高6例，出現(xiàn)膽紅素異常12例，其中一過性膽紅素升高7例，持續(xù)進行升高5例，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.988, 8.086,P<0.05)。試驗組無人發(fā)生肝功能膽囊管殘留結石和繼發(fā)膽總管結石，對照組分別有5例和4例患者發(fā)生肝功能膽囊管殘留結石和繼發(fā)膽總管結石，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.217, 4.138,P<0.05)。試驗組術前B超加壓掃查法+MRCP發(fā)現(xiàn)膽囊管結石53例，其中B超加壓掃查法發(fā)現(xiàn)膽囊管結石38例，MRCP發(fā)現(xiàn)53例；對照組術前常規(guī)B超發(fā)現(xiàn)膽囊管結石23例, 2組在膽囊管結石診斷率上具有顯著差異(χ2=32.297,P<0.05)。

3　討　論

膽囊管內常常有5～12個半月形黏膜皺襞，又稱為螺旋瓣，阻擋膽囊內結石進入膽總管內，但也同時是是結石容易嵌頓于膽囊管的解剖基礎[1-2]。慢性梗阻漸致膽囊萎縮無功能；急性梗阻繼發(fā)膽囊炎癥、水腫，甚至引起化膿性膽囊炎、膽囊壞疽，這會明顯增加LC術的難度，曾經(jīng)也被認為是LC的相對禁忌證[3]。膽囊管結石如壓迫膽總管，可并發(fā)Mirriz綜合征，嚴重者引起膽瘺[4-5]。在施行腹腔鏡膽囊切除術時，由于結石梗阻使三角區(qū)炎癥粘連，解剖關系紊亂，增加了手術損傷血管、膽道的危險性。如手術操作粗疏而遺漏膽囊管結石，導致殘余膽囊管結石引起癥狀復發(fā)或繼發(fā)膽總管結石，需再次手術治療。

在腹腔鏡膽囊切除術中應重視可能合并的膽囊管結石并予以妥善處置，作者經(jīng)驗如下: ① 重視術前影像學檢查。膽囊管結石術前確診的價值在于確定膽囊管結石術中處置預案[6]。膽囊管結石的術前診斷主要依賴于影像學檢查，既往使用較普遍的是B超和CT檢查，但診斷率較低[7]。改進探測方法可提高膽囊管結石超聲顯示率，尤其是加壓掃查法，較易顯示擴張的膽囊管和其內的結石[8-9]。對照組中術前B超診斷為膽囊管結石的陽性率僅為38.3%(23/60), 而在試驗組中術前B超診斷為膽囊管結石的陽性率為63.3%(38/60), 由此可見加壓掃查法有明顯提高膽囊管結石的診斷陽性率。② 并非所有的膽囊管結石能在術前通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，所以要避免漏診膽囊管結石，還有賴于術中對膽囊管的細致的解剖檢查。對術前檢查提示膽囊持續(xù)性腫大、積液、膽囊三角顯示不清、膽囊充滿結石型或膽囊內多發(fā)細小結石的急慢性膽囊炎的病例，應盡量對膽囊管進行全程游離和探查[10]。

解剖Calot三角時，盡可能掏空Calot三角內的非管道結構，術中注意要反復辨認膽囊管、肝總管、膽總管三者之間的關系[11-13]。作者通常采取膽囊壺腹入路[14], 從后三角入手，緊貼壺腹分離，對膽囊三角炎癥粘連明顯的情況盡量使用吸引器、分離鉗作鈍性冷分離，最大限度地游離膽囊管全程。膽囊管的解剖變異較多，意識上要高度重視，游離時謹防醫(yī)源性膽道損傷。一般認為，術中如發(fā)現(xiàn)以下情況則提示合并膽囊管結石: ① 膽囊張力高，穿刺膽囊時引流出白色膽汁、泥沙樣膽汁、膿性膽汁；② 膽囊管節(jié)段性局限性膨隆、炎癥明顯; ③ 膽囊管增粗，分離鉗在膽囊管行程上輕柔夾觸有硬質感或異物感。如果術后切除的膽囊內未發(fā)現(xiàn)結石，應考慮結石是否有殘留于膽囊管的可能。LC術時，由于手術者自身操作和疾病本身的性質等原因造成膽囊管殘留過長，也是造成殘余小膽囊和膽囊管結石的可能[15]。

術中膽囊管結石的處理一般由膽囊管內結石所處的部位以及與膽總管的關系來決定。蔡茁等[16]認為顯露肝總管走行是必須的，這樣可以在直視下進行膽囊管的游離，最大限度地避免膽管損傷并將膽囊管游離至與膽總管匯合處。對于術中明確的膽囊管結石，作者采用如下方法處理: ① 柔性推擠。適合于可推動的結石，貼結石遠膽囊側用分離鉗向膽囊方向左右扭動旋轉推擠，但忌用分離鉗直接鉗夾結石，以免使結石碎裂。直至將結石推入膽囊內或留出hemolock夾閉的空間。② 切開取石法。適合于嵌頓固定的膽囊管結石，確認膽囊管與膽總管匯合處后，先行絲線結扎膽囊頸部，牽引膽囊壺腹部，然后在結石膨大的近膽囊端用電鉤點灼膽囊管，切開約1/2周徑以上，用分離鉗將結石推擠出，直至可見膽囊殘端有金黃色膽囊流出。③ 變異膽囊管合并結石的處理。少數(shù)膽囊管異常粗短合并結石嵌頓的情況，用上述方法可能將結石壓碎擠入膽總管或直接切開易損傷膽管，可先將膽囊于頸部切斷，從膽囊側橫行切開膽囊管，取出結石。如膽囊管殘端直徑較粗，須經(jīng)殘端膽總管造影或稍加擴張后置入膽道鏡探查膽總管。

[1]TURNER M A, FULCHER A S. The cystic duct：normal anatomy and disease processes[J]. Radiographics：a review publication of the Radiological Society of North America, 2001, 21(1): 3-22.

[2]桑暢野, 蔡振. 腹腔鏡手術治療膽囊管結石62例臨床研究[J]. 醫(yī)學研究雜志, 2015(03): 149-152.

[3]MAHMUD S, HAMZA Y, NASSAR A H. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgical endoscopy, 2001, 15(5): 460-462.

[4]KUMAR A, SENTHIL G, PRAKASH A, et al. Mirizzi′s syndrome: lessons learnt from 169 patients at a single center[J]. Korean journal of hepato-biliary-pancreatic surgery, 2016, 20(1): 17-22.

[5]BELTRAN M A. Mirizzi syndrome: history, current knowledge and proposal of a simplified classification[J]. World journal of gastroenterology, 2012, 18(34): 4639-4650.

[6]陳佐會. 膽囊管結石的治療: 附158例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2005, 14(1): 8-9.

[7]唐湘蓮, 蔣平, 李利義, 等. 腹腔鏡手術治療膽囊管結石76例分析[J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(02): 152-153.

[8]杜朝陽. 彩超對膽囊管結石的診斷價值[J]. 實用臨床醫(yī)學, 2010, 11(2): 32-33.

[9]呂永峰. 困難類型腹腔鏡膽囊切除的術前評估及處理[J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(6): 56-57.

[10]鄧天工, 孔繁華, 李衛(wèi)清, 等. 腹腔鏡膽囊管結石及膽囊管殘株結石的處理體會[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013, 18(02): 98-100.

[11]吳偉梁, 何志勇. 膽囊頸、管結石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011(11): 1044-1045.

[12]孫海明, 王蔚藍, 呂永鋒, 等. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的處理體會[J]. 肝膽胰外科雜志, 2012(02): 152-153.

[13]方新社, 韓海軍, 劉溪, 等. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的處理[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2010(08): 743-744.

[14]黃志明. 壺腹入路法在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 腹部外科, 2013, 26(5): 37-38.

[15]丁錦輝. 腹腔鏡膽囊切除術后殘余小膽囊的診治和預防[J]. 中華肝膽外科雜志, 2010, 16(6): 121-122.

[16]蔡茁. 合并膽囊管結石的腹腔鏡膽囊切除術[J]. 肝膽外科雜志, 2013, 21(1): 98-99.

2016-02-16

R 575.6

A

1672-2353(2016)17-108-02

10.7619/jcmp.201617035