覃蔚嵐,胡慧,楊文津,李華,鄒怡,潘良

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穴位埋線(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)的研究概況

覃蔚嵐,胡慧,楊文津,李華,鄒怡,潘良

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

穴位埋線(xiàn)療法因操作簡(jiǎn)單、療效持久、價(jià)格低廉而被臨床醫(yī)師及患者逐漸接受。隨著此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的推廣,埋線(xiàn)術(shù)后的不良反應(yīng)也陸續(xù)被學(xué)者以文獻(xiàn)的形式報(bào)道。雖然大多數(shù)的臨床文獻(xiàn)均提到該療法不良反應(yīng)少,但對(duì)其臨床安全性評(píng)價(jià)卻缺乏大量的臨床研究數(shù)據(jù)支持。該文通過(guò)對(duì)CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的中文期刊、會(huì)議,以及Medline(Pubmed)外文數(shù)據(jù)庫(kù)近16年來(lái)文獻(xiàn)(2000年至2015年)的檢索,將所報(bào)道的不良反應(yīng)事件、臨床表現(xiàn)、原因分析等進(jìn)行了歸類(lèi)總結(jié),建議嚴(yán)格規(guī)范穴位埋線(xiàn)療法的操作、患者注意事項(xiàng),并選擇新型材料的埋植線(xiàn)體,以避免產(chǎn)生埋線(xiàn)術(shù)后的不良反應(yīng)。提出對(duì)線(xiàn)體植入的深度、刺激量、埋線(xiàn)的頻次對(duì)機(jī)體安全性和療效的影響仍值得進(jìn)一步研究和探索。

穴位療法;埋線(xiàn);不良反應(yīng);綜述

穴位埋線(xiàn)是指將可吸收性外科縫線(xiàn)置入穴位內(nèi),利用線(xiàn)對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法[1]。由于此法的施術(shù)簡(jiǎn)單,療效持久,價(jià)格低廉,因此該療法在臨床廣泛應(yīng)用于內(nèi)科(胃脘痛、肥胖病、癇證、哮喘、腹痛、面癱、便秘)、外科(腰腿痛)、皮膚科(牛皮癬)和五官科(重瞼術(shù))中[2],所取得的臨床療效也頗令人滿(mǎn)意。雖然眾多的臨床文獻(xiàn)均提到該療法不良反應(yīng)少,但對(duì)其臨床安全性評(píng)價(jià)卻缺乏大量的研究數(shù)據(jù)支持。隨著穴位埋線(xiàn)臨床應(yīng)用日漸廣泛,穴位埋線(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)報(bào)道也陸續(xù)增多。穴位埋線(xiàn)安全性的研究主要是通過(guò)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)的,故本文對(duì)檢索收集國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道加以整理分析,以期對(duì)穴位埋線(xiàn)療法安全性研究提供一定的依據(jù)和線(xiàn)索。

1 不良反應(yīng)的定義

針灸不良反應(yīng)是指在接受正確針灸治療的過(guò)程中或針刺結(jié)束后發(fā)生的,與治療目的相違背,并給患者、醫(yī)生帶來(lái)不適或痛苦,對(duì)身體或心理造成損害的情況。穴位埋線(xiàn)屬于新興的針灸療法,穴位埋線(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)當(dāng)屬針灸不良反應(yīng)范疇。

現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[1]在注意事項(xiàng)中提到了穴位埋線(xiàn)術(shù)后反應(yīng),包括①埋線(xiàn)局部紅、腫、熱、痛,少數(shù)患者傷口處少量滲出液;②局部血腫;③埋線(xiàn)后體溫升高;④過(guò)敏,甚至切口處脂肪液化、線(xiàn)體溢出。筆者認(rèn)為,除以上4點(diǎn)外,出現(xiàn)在針灸治療過(guò)程中的其他不良反應(yīng),如暈針、疼痛等也應(yīng)列入穴位埋線(xiàn)不良反應(yīng)范疇。

2 研究方法

通過(guò)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的中文期刊、會(huì)議等文獻(xiàn)以及Medline(Pubmed)外文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索(2000年1月至2015年10月),筆者發(fā)現(xiàn),雖然能找到很多關(guān)于穴位埋線(xiàn)臨床應(yīng)用研究,但對(duì)其出現(xiàn)的不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià)進(jìn)行報(bào)道的文獻(xiàn)不多見(jiàn),針對(duì)該問(wèn)題研究和分析的更是少之又少。本文初步選取了具有代表性的報(bào)道加以整理分析,所以稱(chēng)為概況。

3 不良反應(yīng)種類(lèi)及原因分析

3.1 潰瘍、膿腫

王琦等[3]報(bào)道1例穴位埋線(xiàn)減肥致多發(fā)性皮膚潰瘍。該男性患者植入羊腸線(xiàn)行埋線(xiàn)減肥后多發(fā)潰瘍。其埋線(xiàn)術(shù)后10余天局部出現(xiàn)紅色硬結(jié),繼而硬結(jié)破潰,形成潰瘍、流膿。膿液涂片未查到真菌及抗酸桿菌?；颊哂惺澄镞^(guò)敏史。予抗炎抗過(guò)敏、外用康復(fù)新液、外用重組人表皮生長(zhǎng)因子凍干粉劑及三乙醇胺乳膏對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。類(lèi)似病例孔曉麗等[4]報(bào)道1例,章聞等[5]報(bào)道4例?；颊呗窬€(xiàn)后腹部、小腿等局部出現(xiàn)較嚴(yán)重的潰瘍、膿腫,創(chuàng)面不同程度侵及深筋膜。經(jīng)麻醉下手術(shù)切開(kāi)引流、負(fù)壓吸引術(shù)等治療后治愈。

以上報(bào)道潰瘍、膿腫的6例患者有較為相似之處,①植入的線(xiàn)體均為羊腸線(xiàn);②出現(xiàn)潰瘍、膿腫距離埋線(xiàn)治療結(jié)束時(shí)間較長(zhǎng),至少1個(gè)月以上;③膿液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),臨床考慮為無(wú)菌性炎癥,排除感染性膿腫;④患者有過(guò)敏史;⑤切開(kāi)排膿,致敏物質(zhì)被清除后機(jī)體過(guò)激反應(yīng)減弱,肉芽生長(zhǎng),逐漸愈合;⑥愈合時(shí)間較長(zhǎng),最長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月。由此可見(jiàn),埋線(xiàn)導(dǎo)致局部皮膚潰瘍、膿腫甚至肌肉壞死,屬于較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有學(xué)者分析[3]認(rèn)為,植入的羊腸線(xiàn)作為異體蛋白,可能會(huì)引起個(gè)別機(jī)體發(fā)生劇烈的變態(tài)反應(yīng),導(dǎo)致部分組織液化壞死,從而出現(xiàn)潰瘍、膿腫?；颊邫C(jī)體代謝能力差和埋植線(xiàn)體材料降解速率過(guò)慢,均能導(dǎo)致異物持續(xù)刺激機(jī)體,引發(fā)排異[5]。而埋線(xiàn)的深淺與造成潰瘍、膿腫的嚴(yán)重程度有關(guān)[4]。若深至深筋膜層,則過(guò)激的排異反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致部分肌肉壞死,若較淺,則羊腸線(xiàn)會(huì)以潰瘍形式溢出體外。

3.2 疼痛、暈針

埋線(xiàn)操作過(guò)程中及埋線(xiàn)術(shù)后,患者均有可能出現(xiàn)不同程度的疼痛。閆海飛等[6]發(fā)現(xiàn)埋線(xiàn)進(jìn)針時(shí)的疼痛患者多能忍受,線(xiàn)體埋入后當(dāng)天有輕度疼痛和不適感,第2～3天疼痛較重,多數(shù)患者在5～7 d后疼痛消失。少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛較重,甚則影響行走?；颊咛弁磭?yán)重往往出現(xiàn)在初次治療時(shí),疼痛隨著治療次數(shù)增加而減輕。疼痛可能是由于針刺和異物進(jìn)入機(jī)體,局部組織損傷釋放炎性因子,刺激組織神經(jīng)末梢,從而產(chǎn)生疼痛[7]。

暈針常出現(xiàn)在首次接受治療的患者中。張中成[8]報(bào)道,在其治療的患者中,因埋線(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重暈針?lè)磻?yīng)的發(fā)生率為0.9%?；颊咄捎诰o張、恐懼、饑餓、體弱、體位不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致暈針。

3.3 結(jié)節(jié)(硬結(jié))

結(jié)節(jié)(硬結(jié))為常見(jiàn)的埋線(xiàn)術(shù)后反應(yīng)。因植入的線(xiàn)體(多為羊腸線(xiàn))作為一種異體蛋白,可誘導(dǎo)人體產(chǎn)生免疫應(yīng)答,機(jī)體將異物(線(xiàn)體)包裹,當(dāng)線(xiàn)體未經(jīng)液化、分解、吸收時(shí),包裹的組織在皮下可被觸及,即為邊界較清晰的結(jié)節(jié)(硬結(jié)、包塊),有時(shí)可伴壓痛。

硬結(jié)可出現(xiàn)在初次或數(shù)次埋線(xiàn)后。部分患者初次接受埋線(xiàn)后即出現(xiàn)皮下硬結(jié),但也有部分患者初診對(duì)羊腸線(xiàn)吸收良好,卻于第3～4次埋線(xiàn)后出現(xiàn)皮下硬結(jié)或腫塊[9]。出現(xiàn)的硬結(jié)可自行消失[6,10-11],短則5 d,長(zhǎng)則達(dá)半年,若不能吸收則發(fā)展為膿包腫塊。硬結(jié)的出現(xiàn)與植入線(xiàn)體的材質(zhì)有關(guān)。使用新型材料的外科可吸收縫合線(xiàn),如聚乙交酯丙交酯(PGLA)、二氧環(huán)己酮聚合醚(PDS*Ⅱ普迪思),出現(xiàn)硬結(jié)的幾率比羊腸線(xiàn)大幅度減低[12-13]。目前臨床穴位埋線(xiàn)植入的線(xiàn)體多為醫(yī)用羊腸線(xiàn),而本文所檢索到的埋線(xiàn)不良反應(yīng)多數(shù)來(lái)源于醫(yī)用羊腸線(xiàn)。醫(yī)用腸線(xiàn)分普通腸線(xiàn)和鉻制腸線(xiàn)兩種,均可吸收。吸收所需時(shí)間的長(zhǎng)短,依腸線(xiàn)的粗細(xì)及組織的情況而定,一般6～20 d可完全吸收。①普通腸線(xiàn),采用羊腸或牛腸黏膜下層組織制作的易吸收縫線(xiàn),吸收快,但組織對(duì)腸線(xiàn)的反應(yīng)稍大;②鉻制腸線(xiàn),此腸線(xiàn)系鉻酸處理制成,可減慢組織吸收速度,它造成的炎癥反應(yīng)比普通腸線(xiàn)少。

此外,發(fā)生羊腸線(xiàn)排異反應(yīng),除了羊腸線(xiàn)自身特性之外,硬結(jié)的發(fā)生也與患者身體狀況、疾病狀況、傷口局部狀況等因素有關(guān)[14]?；颊呷羯硇南?、濕邪凝聚或脾虛失運(yùn)則導(dǎo)致機(jī)體代謝緩慢,難以將羊腸線(xiàn)吸收而成皮下硬結(jié)或腫塊[9]。有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn),硬結(jié)與埋植部位有關(guān),即皮下組織豐厚的地方不易產(chǎn)生硬結(jié)。

3.4 過(guò)敏、瘙癢、皮疹、發(fā)熱

輕微的過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)可為發(fā)熱[6]、瘙癢、皮疹[9]。少數(shù)患者可有全身反應(yīng),即埋線(xiàn)后4～24 h內(nèi)體溫上升,一般在38℃左右,持續(xù)2～4 d后體溫可恢復(fù)正常,埋線(xiàn)后還可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高現(xiàn)象[16]。發(fā)熱的體溫一般不超過(guò)39℃,僅有個(gè)別患者體溫達(dá)到39℃以上。小兒免疫系統(tǒng)不成熟,抵抗力低下,故接受埋線(xiàn)的小兒患者易發(fā)熱[15]。當(dāng)過(guò)敏癥狀難以忍受時(shí),予抗過(guò)敏對(duì)癥治療后可消退。

3.5 線(xiàn)體溢出、脂肪液化

埋線(xiàn)后劇烈運(yùn)動(dòng),可導(dǎo)致關(guān)節(jié)附近穴位的羊腸線(xiàn)溢出[9],如踝關(guān)節(jié)。與潰瘍、膿腫不同的是,發(fā)生脂肪液化時(shí),埋線(xiàn)穴位分泌的液體顏色淡黃且清亮并可見(jiàn)漂浮的脂肪滴,穴位附近及皮下組織外觀(guān)無(wú)紅腫、壞死征象及膿性分泌物[10],外科處理,定時(shí)換藥后可痊愈。

3.6 其他

在頭部穴位埋線(xiàn),可能導(dǎo)致發(fā)根受損引起掉發(fā)[15]。若選擇穴位不當(dāng)或操作不當(dāng),則會(huì)使女性患者埋線(xiàn)后出現(xiàn)經(jīng)期延后或閉經(jīng)現(xiàn)象[9]。

以上分類(lèi)總結(jié)的不良反應(yīng),有些是可以減少甚至避免的,有些則是無(wú)法預(yù)料甚至難以避免的。如疼痛、暈針與普通針刺出現(xiàn)的不良反應(yīng)類(lèi)似,治療前醫(yī)生與患者充分交流,操作時(shí)手法輕柔準(zhǔn)確,便可減少或避免該不良反應(yīng)。而若因線(xiàn)體激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過(guò)激排異反應(yīng),身體不能自行調(diào)節(jié)恢復(fù)的,如潰瘍、膿腫等,則應(yīng)停止埋線(xiàn),采取積極措施治療。當(dāng)然,術(shù)前詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史,詳細(xì)告知埋線(xiàn)的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn),在一定程度上也能減少?lài)?yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,避免醫(yī)療糾紛。

4 討論

目前患者的自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高,不論是從對(duì)患者負(fù)責(zé)的角度還是從保護(hù)自己的角度,我們都應(yīng)重視針灸不良反應(yīng)的研究[18]。穴位埋線(xiàn)是針灸療法的延伸和發(fā)展,它利用現(xiàn)代技術(shù)的空芯針頭,將無(wú)菌的可吸收縫合線(xiàn)植入穴位,引起機(jī)體自身的免疫應(yīng)答,從而對(duì)穴位產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間、更大強(qiáng)度的刺激,調(diào)節(jié)人體的免疫機(jī)制。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間多次治療的慢性疾病而言,該療法比針灸更有優(yōu)勢(shì)。但它也有不可避免的不良反應(yīng),甚至某些嚴(yán)重的不良反應(yīng)會(huì)給部分患者和醫(yī)生帶來(lái)身體、精神上的痛苦,反而有悖治療疾病的初衷。筆者認(rèn)為,應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范穴位埋線(xiàn)操作,修訂完善現(xiàn)行技術(shù)操作國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。①使用的器械、材料,即無(wú)菌針具和線(xiàn)體最好一次性使用,在清潔衛(wèi)生的環(huán)境中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。②不宜使用羊腸線(xiàn)作為植入線(xiàn)體,臨床需要尋找更合適的植入材料,以降低人體的排異反應(yīng)程度,因?yàn)閭鹘y(tǒng)羊腸線(xiàn)容易發(fā)生感染、過(guò)敏、結(jié)節(jié)和人體排異,在筆者檢索到的文獻(xiàn)中,產(chǎn)生嚴(yán)重排異反應(yīng)引起的潰瘍、膿腫的患者植入的線(xiàn)體均為羊腸線(xiàn)或鉻制羊腸線(xiàn)[17]。現(xiàn)行穴位埋線(xiàn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)定制說(shuō)明[18]提到,目前羊腸線(xiàn)大多已經(jīng)被生物合成的可吸收醫(yī)用縫合線(xiàn)替代。高分子生物醫(yī)學(xué)材料作為手術(shù)縫合線(xiàn)已逐步替代傳統(tǒng)鉻制羊腸線(xiàn),包括聚乳酸及其共聚物(PGLA/PGA/PLA)、聚對(duì)二氧雜環(huán)己酮(PDS)等[19],其特點(diǎn)是所用高分子材料都是天然材料,而且可以在體內(nèi)降解。如丙交酯共聚(PGLA)可按臨床穴位埋植需要,經(jīng)過(guò)功能化處理制備的最先進(jìn)的非動(dòng)物源性微創(chuàng)埋線(xiàn),其最終分解產(chǎn)物為二氧化碳和水,具有刺激強(qiáng)度和時(shí)間可控、組織反應(yīng)小、無(wú)蛋白免疫反應(yīng)和吸收作用好等優(yōu)點(diǎn)[20],不易產(chǎn)生結(jié)節(jié),所以在臨床上用于埋線(xiàn)治療較安全[21]。③對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者,謹(jǐn)慎使用埋線(xiàn)療法。④應(yīng)于術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)告知可能存在的不良反應(yīng)并簽署知情同意書(shū),叮囑患者埋線(xiàn)后注意休息,避免勞累及劇烈的體育運(yùn)動(dòng),避免食用海鮮、辛辣等刺激性食物。⑤醫(yī)者應(yīng)仔細(xì)思考埋線(xiàn)的部位、穴位及配穴,避免因選穴配穴不當(dāng)造成患者不適。⑥合理掌握埋線(xiàn)的深度。埋線(xiàn)操作通常是憑借醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)將線(xiàn)體材料植入穴位組織,因此具有一定的盲目性,對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的穴位有可能損傷神經(jīng)、血管,甚至影響生理功能。在高頻超聲引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)埋線(xiàn)可以提高埋線(xiàn)進(jìn)針的安全性[22],避免不良反應(yīng)的發(fā)生。⑦根據(jù)部位選擇植入線(xiàn)體的長(zhǎng)度[23]。

另外,尚沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道線(xiàn)體植入的長(zhǎng)度、深度、刺激量、埋線(xiàn)的頻次對(duì)機(jī)體安全性和療效的影響,這些方面仍值得進(jìn)一步研究。

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Review of the Studies on the Adverse Reactions after Acupoint Thread Embedding

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Since acupoint thread embedding is easy-to-operate, low-costing, and can produce a lasting efficacy, this method has been gradually accepted by physicians and patients. Together with the promotion, the adverse reactions have also been reported by scholars. Although most of the clinical reports claimed that acupoint thread embedding produced few adverse reactions, the security evaluation lacked of reliable clinical data evidence. By searching CNKI, VIP, Wanfang, and Medline (Pubmed), classifying and concluding the reported adverse events, manifestations, and causes published during the recent 16 years (2000-2015), we would like to suggest to be strict with the operation and cautions in performing acupoint thread embedding, and to select novel thread material, for preventing adverse reactions after thread embedding. The influences of embedding depth, stimulation intensity, and frequency on the safety and therapeutic efficacy require further studies and explorations.

Acupoint therapy; Embedding, Thread; Adverse reaction

1005-0957(2016)11-1382-03

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.11.1382

2016-04-13

覃蔚嵐(1981 - ),女,主治醫(yī)師

胡慧(1965 - ),女,教授,博士生導(dǎo)師