董瑾操，胡蓆寶，岳 妍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，天津 300193）

證治集粹

柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉1例

董瑾操1，胡蓆寶2，岳 妍2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，天津 300193）

柴胡桂枝干姜湯首見(jiàn)于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！惫P者用柴胡桂枝干姜湯加減治療腹瀉1例效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病 例

患者，女，74歲。3個(gè)月前因肺部感染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間應(yīng)用多種抗生素抗感染治療（具體用藥不詳），病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后服用中藥湯劑繼續(xù)治療（具體治療不詳）后出現(xiàn)腹瀉間作，1日5次，水樣便，口服諾氟沙星片、蒙脫石散后稍緩解（具體用量不詳）。半月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診，查便常規(guī)示潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（化學(xué)法），口服復(fù)方嗜酸乳桿菌片、三聯(lián)活菌腸溶膠囊后稍緩解?，F(xiàn)口苦，口干不欲嘔，欲飲溫水，偶咳嗽，痰白有沫易咳出，納可，寐安，大便每日3次、水樣便，舌暗苔薄稍黃，脈沉。西醫(yī)診斷為腹瀉（原因待查），抗生素相關(guān)性腹瀉？感染性腹瀉？消化道腫瘤？腸易激綜合征？膽囊切除術(shù)后。中醫(yī)診斷為泄瀉，膽熱脾寒證。入院后復(fù)查便常規(guī)（-），便培養(yǎng)加藥敏、尿常規(guī)基本正常，血白細(xì)胞7.65×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.15。予柴胡桂枝干姜湯。藥用柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黃芩10g，牡蠣15g（先煎），炙甘草10g。3劑，水煎服。二診，口苦、口干稍緩解，大便減至1日2次，大便不成形，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)?？诳?、口干僅稍緩解，而便質(zhì)雖好轉(zhuǎn)但仍不成形，故膽熱、脾虛之證仍存，故原方繼予。藥用柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黃芩10g，牡蠣15g（先煎），炙甘草10g。3劑，水煎服。三診，口干、口苦癥狀基本消失，大便1日1次，成形軟便。復(fù)查便常規(guī)（-）。癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2　體 會(huì)

柴胡桂枝干姜湯是治療少陽(yáng)之邪不解，同時(shí)伴有太陰虛寒，即少陽(yáng)證兼太陰病，陳慎吾教授云：“少陽(yáng)證有陰證機(jī)轉(zhuǎn)之人用之。”劉渡舟教授將其總結(jié)為少陽(yáng)與太陰合病的“膽熱脾寒”。認(rèn)為此條論述傷寒誤下之后邪從太陽(yáng)傳至少陽(yáng)，致使少陽(yáng)氣機(jī)不利，但只是氣有輕微的郁結(jié)，即“胸脅滿微結(jié)”；“渴而不嘔”說(shuō)明是津液虛，不是飲停于胃，再加之氣郁結(jié)，所以“小便不利”；津液虛、氣郁結(jié)，致使正氣越熱外出之力弱，故“但頭汗出”?！巴鶃?lái)寒熱、心煩”都為邪傳少陽(yáng)。肝膽之火多表現(xiàn)為口苦，且張仲景把口苦作為少陽(yáng)證之首證。劉老認(rèn)為太陰主開(kāi)，大便作瀉而為虛證，且《傷寒論》太陰病的提綱突出了以下利為主，所以臨床上活用此方，以口苦、泄瀉為主癥。

患者起病初期因肺部感染，應(yīng)用大量抗生素，后又服用中藥湯劑治療，雖具體用藥不詳，但治肺熱，考慮皆為清熱之品，故服用日久恐傷脾陽(yáng)，加之患者年老體弱，平素即脾虛，則生泄瀉。患者口苦，膽熱之癥明顯（且患者膽囊已切除，易出現(xiàn)膽汁調(diào)控異常而導(dǎo)致膽汁過(guò)多地進(jìn)入十二指腸，引起腹瀉等消化不良癥狀［1］）?？诟刹挥麌I，欲飲溫水，此為傷津液及脾陽(yáng)。故予清肝膽郁熱，溫脾陽(yáng)，養(yǎng)津液。方中柴胡與黃芩同用，共奏和解少陽(yáng)之功，清利肝膽；天花粉，生津止渴、布津液；牡蠣，軟堅(jiān)散結(jié)，可治胸脅滿微結(jié)；桂枝、甘草，辛甘化陽(yáng)，以振脾陽(yáng)；干姜，既可溫中，祛脾胃之寒邪，又可制黃芩、天花粉之苦寒；桂枝與干姜同用，以助氣化；干姜與炙甘草同用，為甘草干姜湯，溫太陰之寒，且防邪入太陰。干姜與黃芩的用量隨泄瀉與口苦的癥狀變化而加減，若泄瀉較口苦重，則干姜用量加大。反之，則黃芩用量加大。

此外，胡希恕教授對(duì)此方理解與各家不同。特別之處在于他認(rèn)為參照148條中“陽(yáng)微結(jié)”為熱邪內(nèi)陷，表現(xiàn)為心下滿，微有結(jié)滯感，大便硬，所以此處的“微結(jié)”是大便偏干之意，“但頭汗出”是誤用下法之后使氣上行而不下的表現(xiàn)，津液虧且氣上逆伴著水向上，故“小便不利”。認(rèn)為此方證患者胃不虛，故不用參、棗之品，栝樓與牡蠣同用，不僅生津止渴，還能緩下通便。認(rèn)為臨床上有此方證加之脾虛、大便稀者，常用柴胡桂枝干姜湯合養(yǎng)血益脾的當(dāng)歸芍藥散加減施治。

柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代臨床各醫(yī)家用于治療肝炎、糖尿病、寒性瘧［2］、早期肝硬化、肝損傷［3］、腸易激綜合征［4］、咳嗽、眩暈、顫證［5］等，只要有柴胡證，不嘔而渴、乏力、口苦、便干或便稀等相關(guān)主癥即可加減治之。正如仲景所云“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。

［1］ 梁建芬.柴胡桂枝干姜湯治療膽源性腹瀉30例［J］，中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（12）：2033.

［2］ 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿［M］.王慶國(guó)，李宇航，陳萌，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［3］ 李利榮.王春生應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯驗(yàn)案3則［J］，江蘇中醫(yī)藥，2014，46（8）：55-56.

［4］ 王淑杰，高魁林.用柴胡桂枝干姜湯治療相關(guān)疾病的體會(huì)［J］，當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（19）：21.

［5］ 廖蔚茜.柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用體會(huì)［J］，河北中醫(yī)，2012，34（9）：1346-1347.

R249.7

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1004-2814（2016）03-0268-01

2015-11-15

岳 妍