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177例先天性心臟病患兒心臟直視術(shù)后早期心律失常的臨床觀察

陳純燁

(海南省第三人民醫(yī)院 心胸外科, 海南 三亞, 572000)

關(guān)鍵詞:心臟直視手術(shù); 交界性異位型心動(dòng)過(guò)速; 心律失常; 先天性心臟病

先天性心臟病的主要類型有室間隔缺損、房間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，而根治先天性心臟病的主要方法是通過(guò)外科手術(shù)糾正畸形[1]。由于心臟直視手術(shù)中心包引流量、電解質(zhì)以及酸堿平衡等多因素影響[2-3], 術(shù)后易發(fā)生各種心律失常。與外科相關(guān)的心律失常主要與手術(shù)所誘導(dǎo)的血液動(dòng)力學(xué)異常以及手術(shù)切開(kāi)位置有關(guān)，通常發(fā)生在術(shù)后晚期[4]。作者通過(guò)對(duì)1 023例先天性心臟病患兒心臟直視手術(shù)早期心律失常發(fā)生情況進(jìn)行研究，分析其發(fā)生的機(jī)制和治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年3月—2014年12月本院收治的1 023例先天性心臟病患兒的臨床資料，其中女467例，男556例，年齡22 d～11個(gè)月，平均(5.4±3.7)個(gè)月，體質(zhì)量0.6～29 kg, 平均(6.3±2.1) kg；主動(dòng)脈弓離斷2例，主肺動(dòng)脈窗3例，右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈3例，永存動(dòng)脈干2例，三尖瓣閉鎖3例，肺動(dòng)脈狹窄51例，房間隔缺損89例，房間隔缺損合并室間隔缺損285例，室間隔缺損365例，完全性房室通道20例，完全性肺靜脈異位引流15例，法絡(luò)四聯(lián)癥87例, Tausing-Bing型11例，右室雙出口39例，室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖31例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位17例。

1.2方法

術(shù)前經(jīng)心電圖檢查，1 023例先天性心臟病患兒均為竇性心律，其中存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的患兒有71例，其余患兒均未發(fā)生明顯心律失常。1 023例患兒均行全麻，并在體外循環(huán)的情況下進(jìn)行心臟直視手術(shù)，其中322例患兒為右腋下切口，701例患兒為胸骨正中切口。手術(shù)過(guò)程中記錄患兒的體外循環(huán)時(shí)間以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。術(shù)后患兒帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)室，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的血氧飽和度、血壓及心率等，定期檢查電解質(zhì)、生化以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，并比較術(shù)后出現(xiàn)心律失常時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間以及氣管插管時(shí)間等。將1 023例患兒分為心律失常組和對(duì)照組(術(shù)后未發(fā)生心律失常，n=146)，并從心律失常組中分出交界性異位型心動(dòng)過(guò)速組(交界性異位組，n=67)。比較患兒體外循環(huán)時(shí)間以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

2結(jié)果

在1 023例先天性心臟病患兒中，有177例(17.3%)患兒在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)心律失常，發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速的有87例(8.5%)，發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速的有70例(6.8%)，其中發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的有12例(11.7%)，發(fā)生室顫的有1例(0.1%)，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯并且安裝臨時(shí)起搏器的有1例(0.1%)，發(fā)生交界性異位型性心動(dòng)過(guò)速的有67例(6.5%)。

交界性異位組中患兒的體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為(72.35±2.0)和(40.23±0.9)，與對(duì)照組的(48.97±1.7)和(31.05±1.1)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。交界性異位組患兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間為(133.62±4.7) h, 顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的(131.11±5.2) h(P=0.01)。交界性異位組和對(duì)照組患兒氣管插管的時(shí)間分別為(45.12±2.9) h和(44.87±2.3) h, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

心律失常組有1例患兒發(fā)生室顫，且患兒血鉀較高，水平為6.1～8.7 mmol/L, 其余患兒電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，對(duì)照組患兒的電解質(zhì)均正常。心律失常組中，12例室性心動(dòng)過(guò)速患兒應(yīng)用利多卡因或心律平；1例室顫患兒死亡；1例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯并且安裝臨時(shí)起搏器患兒未恢復(fù); 1例交界性異位型心動(dòng)過(guò)速患兒經(jīng)6 d治療后恢復(fù)竇性心律；87例室上性心動(dòng)過(guò)速患兒應(yīng)用西地蘭+可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮)，2例經(jīng)可達(dá)龍治療后1 d內(nèi)恢復(fù)，70例竇性心動(dòng)過(guò)速患兒應(yīng)用西地蘭后24 h內(nèi)恢復(fù)，其余心律失?；純褐委熀? d內(nèi)恢復(fù)正常。

3討論

心律失常是先天性心臟病直視手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，最為常見(jiàn)的是非持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其次為持續(xù)性室上性和交界性心律失常，室性心動(dòng)過(guò)速一般較為少見(jiàn)[5]，若患兒出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速則說(shuō)明處于危重狀態(tài)。術(shù)后早期的心律失常多與心內(nèi)膜炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)局部損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、代謝失衡、心內(nèi)膜下缺血以及心肌收縮功能障礙有關(guān)[6], 而殘留血流動(dòng)力學(xué)影響、心臟肥厚擴(kuò)大以及疤痕則是誘發(fā)術(shù)后慢性心律失常的主要原因[7]。本組1 023例先天性心臟病患兒中，有177例(17.3%)在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)心律失常，主要類型有III°房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室性心動(dòng)過(guò)速、交界性異位型心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速以及竇性心動(dòng)過(guò)速等。學(xué)者[8]認(rèn)為，患兒進(jìn)行心臟直視手術(shù)時(shí)易損傷心臟血液供應(yīng)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得心室充盈受到限制，房室不同步，進(jìn)而導(dǎo)致前負(fù)荷降低，心排血量減少和肺充血，誘發(fā)術(shù)后心律失常。手術(shù)縫線以及廣泛的手術(shù)瘢痕易引發(fā)折返性心律失常，術(shù)后電解質(zhì)紊亂(包括鎂、鉀和鈣的異常)以及應(yīng)用正性肌力藥物引起的內(nèi)源性腎上腺素水平增高都是引發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素[9]。此外，心肌受到中心靜脈導(dǎo)管刺激，導(dǎo)致房性期發(fā)生收縮，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生快速性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患兒心臟直視手術(shù)后鎂缺失的情況較成人更為嚴(yán)重，其原因有: ① 體外循環(huán)預(yù)充液量多于全身血容量，對(duì)血液起到稀釋作用; ② 兒茶酚胺水平提高脂質(zhì)分解或伴隨心肌缺血時(shí)增多的游離脂肪酸使鎂離子螯合增加，使血清鎂濃度降低; ③ 圍術(shù)期使用地高辛、利尿劑等使從尿中排泄的鎂增加。鎂離子可以調(diào)節(jié)機(jī)體心血管系統(tǒng)生理狀態(tài)[11]，但鎂抗心律失常的生理機(jī)制還不是很清楚，可能與鎂離子的電生理等相關(guān)，如降低心臟異位起搏點(diǎn)活性、維持心肌細(xì)胞靜息電位穩(wěn)定等[12]。

交界性異位型心動(dòng)過(guò)速是先天性心臟病心臟直視術(shù)后最常見(jiàn)的快速性心律失常，也是小兒心臟病學(xué)中對(duì)生命威脅最大的心律失常類型之一[13]，但其發(fā)病機(jī)制尚不清除，一般認(rèn)為是微創(chuàng)或者對(duì)His束的不同形式刺激導(dǎo)致局部自律性增加引起。交界性異位型心動(dòng)過(guò)速最常發(fā)生于涉及His束和房室結(jié)附近的手術(shù)以及法絡(luò)四聯(lián)癥糾治術(shù)后[14]。交界性異位型心動(dòng)過(guò)速的治療主要是減慢異位節(jié)律或者恢復(fù)竇性心律，從而使心房能夠以生理頻率起搏，進(jìn)而達(dá)到與房室同步[15]。本研究中67例(6.5%)患兒出現(xiàn)交界性異位型心動(dòng)過(guò)速，交界性異位型心動(dòng)過(guò)速通常是自限性的，但是心率加快以及房室不同步可導(dǎo)致低心排血量綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀進(jìn)一步惡化，危及患者生命[16]。本研究對(duì)交界性異位型心動(dòng)過(guò)速組和對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)中的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間以及術(shù)后的監(jiān)護(hù)時(shí)間均有顯著差異，但2組患兒術(shù)后氣管插管時(shí)間無(wú)顯著差異，交界性異位型心動(dòng)過(guò)速組與對(duì)照組術(shù)后定期檢查電解質(zhì)、生化以及動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

治療交界性異位型心動(dòng)過(guò)速的藥物主要有胺碘酮、艾司洛爾、普羅帕酮、地高辛以及西地蘭等，其中胺碘酮可有效降低對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的交界性異位型心動(dòng)過(guò)速患兒的心率。但是，這些藥物也帶來(lái)不同程度的并發(fā)癥，主要包括低血壓、降低心肌收縮力、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩以及休克等。本研究中交界性異位型心動(dòng)過(guò)速患兒早期采用靜脈注射西地蘭，每次0.01 mg/kg, 若無(wú)效則靜脈注射可達(dá)龍3～5 mg/(kg·h), 2 h后即可改為維持劑量5～20 μg/(kg·h), 同時(shí)靜脈注射5% CaCl25～15 mg/(kg·h), 藥物注射期間應(yīng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)患兒的電解質(zhì)情況，若患兒出現(xiàn)心率減慢，則應(yīng)立即停止藥物使用。僅有1例患兒在治療6 d后恢復(fù)竇性心律，其余患兒均在3 d內(nèi)恢復(fù)正常，出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等，但預(yù)后效果較為理想。此外，交界性異位型心動(dòng)過(guò)速常用的有效措施還有利用降溫毯將患兒的中心體溫降至33～35 ℃, 并且持續(xù)12～24 h。對(duì)于先天性心臟病術(shù)后室上性心動(dòng)過(guò)速，小劑量的鹽酸索他絡(luò)(每次0.15～0.29 mg/kg)效果較為理想，并且藥效隨著劑量的增大而增加，

上述的不良反應(yīng)極少出現(xiàn)。若在早期合理控制易誘發(fā)交界性異位型心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)因素，如手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)患兒心肌保護(hù)，減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂情況并保持患兒體溫適宜，這樣既可以減少術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低交界性異位型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率，還能促進(jìn)患兒術(shù)后盡快痊愈。

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中圖分類號(hào):R 541.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-181-02

DOI:10.7619/jcmp.201605066

收稿日期:2015-12-08