皮超　任美萍　虞湘　劉靜△　陳素萍

(1.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川 瀘州　646000；2.瀘州市人民醫(yī)院肛腸科，四川 瀘州　646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)藥物與功能性食品研究中心，四川 瀘州　646000)

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低位直腸癌保肛手術(shù)后“三管”管理200例護理體會

皮超1,2任美萍3虞湘2劉靜2△陳素萍2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川 瀘州646000；2.瀘州市人民醫(yī)院肛腸科，四川 瀘州646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)藥物與功能性食品研究中心，四川 瀘州646000)

目的：總結(jié)200例低位直腸癌保肛手術(shù)后“三管”(骶前血漿引流管，經(jīng)肛引流管，留置尿管)管道護理體會。方法：對2008年1月～2015年12月我科收治的200例低位直腸癌切除保肛術(shù)后患者所采取的“三管”護理管理進行系統(tǒng)觀察。結(jié)果：本組病例200例，均無管道脫落；6例吻合口漏，4例吻合口出血，4例拔除尿管后尿儲留。結(jié)論：制定統(tǒng)一的護理觀察標準和管理制度，重視對管道的固定管理，保持管道引流的通暢，及時準確觀察，輔以針對性的心理護理、可以有效提高地位直腸癌保肛術(shù)后的護理療效。

低位直腸癌保肛手術(shù)；引流管護理；術(shù)后護理

腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣6 cm以下或直腸下1/3段的直腸癌[1]。隨著手術(shù)操作技術(shù)的進步，吻合器的使用，使直腸癌Dixon保留肛門的手術(shù)質(zhì)量得到大大的提高，同時提高了患者的生活質(zhì)量。我們對2008年1月～2015年12月我科手術(shù)的200例低位直腸癌患者在術(shù)后護理中進一步加強了術(shù)后“三管”護理管理，經(jīng)觀察取得了良好效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)報告如下。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

本組患者200例，其中男116例，女84例。年齡31-78歲，平均年齡56.4歲。高分化腺癌72例，中分化腺癌94例，低分化腺癌34例。

1.2手術(shù)及置管

麻醉后安置保留尿管(蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：F16)。手術(shù)按直腸癌根治術(shù)常規(guī)操作程序施術(shù)，術(shù)中嚴格遵循無瘤技術(shù)和TME手術(shù)原則，腫瘤近端腸管切緣保證10 cm以上，遠端保證2.0 cm以上。用手工縫合或吻合器吻合腸管，吻合口滿意后，用43-45℃蒸餾水沖洗盆腔，術(shù)中將潘氏引流管(如皋市貝康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：F26)置于骶前，遠端經(jīng)肛旁戳孔拖出固定，接好無菌引流袋，返病房后換接負壓吸引瓶調(diào)節(jié)壓力至8 kpa左右。手術(shù)結(jié)束前再將肛管兩根(上海淞行實業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：24Fr)一根置于直腸內(nèi)吻合口上方5 cm處，一根置于吻合口上方15 cm處，肛緣縫合固定接好無菌引流袋。

1.3方法

1.3.1骶前血漿引流管護理

1.3.1.1妥善固定引流瓶

患者安返回病房后立即將引流管與負壓引流瓶(廣東電白縣康麗醫(yī)療新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，W-Ⅲ型，容量：400 ml，最大負壓值-12 Kpa)接合，固定好管和瓶，將引流瓶固定于病人一側(cè)的床旁, 保持引流瓶直立引流位，告知病人及家屬避免暴力，牽拉引流管，防止引流管扭曲受壓或脫出。維持有效負壓引流。

1.3.1.2維持負壓，保證引流通暢

手術(shù)當日應(yīng)30-40 min定時觀察負壓瓶，保持有效負壓值。引流期間，避免管道受壓、扭曲，若引流不暢時，可協(xié)助病人適當更換體位或擠壓負壓引流瓶。當引流受阻時，應(yīng)先反復(fù)擠壓負壓引流瓶及引流管,必要時報告醫(yī)生，用生理鹽水或5%甲硝唑沖洗引流管解除堵塞。

1.3.1.3定時觀察，做好記錄

每2 h巡視病房觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，每12 h小結(jié)引流量，24 h總結(jié)當日引流量并記錄在護理記錄單上，以判斷病人病情。一般術(shù)后第一天引流量小于500 ml，呈暗紅色血性液；第二天小于200 ml，呈淡血性液；第三天以后大都少于30 ml。術(shù)后24 h內(nèi)嚴密觀察引流量，若引出物色鮮紅且量多，引流液達到100 ml·h-1，持續(xù)3 h以上，提示可能發(fā)生腹腔活動性出血或吻合口出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生予以處理[2]；如果引流出糞便樣液體，提示可能發(fā)生吻合口漏，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

1.3.2經(jīng)肛引流管(簡稱肛管)護理

1.3.2.1術(shù)后將肛管引流管連接好無菌引流袋，將引流袋固定于床旁

經(jīng)肛雙管的護理重點為避免肛管的移位,由于肛管在術(shù)中縫于肛旁，一般不會出現(xiàn)管道滑脫，但因腸蠕動或體位改變等因素，肛內(nèi)段肛管可能屈曲移位。所以，術(shù)后應(yīng)加強病房巡視，若發(fā)現(xiàn)肛管引流不暢時應(yīng)尋找原因加以處理；當引流袋因腸道氣體充盈膨大時應(yīng)及時排出袋內(nèi)氣體。也可能因糞渣或瘀血塊填塞影響引流，可予生理鹽水或0.3%聚維酮碘液低壓沖洗引流管至無污物引出，再接好引流袋，以保持充分引流。

1.3.2.2肛周皮膚護理

術(shù)后因肛管留置肛門閉合不嚴，腸液吻合口分泌物等可能經(jīng)肛管旁流出使肛周部分皮膚出現(xiàn)損害、發(fā)生潮紅、糜爛、潰瘍等。因此，巡視病房時應(yīng)密切觀察肛門周圍皮膚情況，每天定時做好肛周皮膚護理：①肛門臀部、護理墊每天晨間護理時更換，中途如有潮濕，污染應(yīng)及時更換。②晨間護理擦浴時，仔細清潔肛門皮膚，并用紗布、棉簽吸干肛周皮膚水分，保持局部清潔干燥，必要時涂氧化鋅[3]等皮膚保護劑保護。③病員術(shù)后3-4天待腸功能回復(fù)后，一般會出現(xiàn)大便頻率增多，此時應(yīng)幫助病員溫水清洗肛門。

1.3.3尿管護理

1.3.3.1尿管引流袋應(yīng)妥善固定在床邊，一般尿袋位置低于床面至少10 cm，防止尿袋內(nèi)的尿液反流引起逆行感染，指導(dǎo)病員翻身或床上活動時避免將尿管拉出。若發(fā)現(xiàn)尿管引流不通暢時，應(yīng)及時檢查尿管有無受壓扭曲，并調(diào)整尿管位置，使尿管引流保持通暢。

1.3.3.2每日晨晚間護理，用0.05%碘伏消毒導(dǎo)尿口及導(dǎo)尿管近端約10 cm[4]，取出管道口分泌物及血痂。每周更換兩次引流袋，更換引流袋時用安爾碘消毒液涂擦尿道內(nèi)外口及與引流袋連接的導(dǎo)尿管管口，以減少或避免細菌感染。

1.3.3.3術(shù)后第4天開始定時夾閉導(dǎo)尿管，每4小時夾閉1次，以訓(xùn)練自主排尿功能，根據(jù)病人尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間，盡早恢復(fù)膀胱舒縮功能，縮短留置時間。至患者生命體征平穩(wěn)，再拔除尿管。

1.3.4心理護理

1.3.4.1先要全面了解病情，患者的心態(tài)，家庭支持，有無其他疾病等，行手術(shù)前患者往往存在情緒緊張，充滿恐懼，對預(yù)后的生活習(xí)慣存在顧慮。護理人員在術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通幫助解除對癌癥的恐懼感，耐心向患者講解保肛手術(shù)的特點、恢復(fù)過程及術(shù)后注意事項，消除術(shù)前緊張和恐懼心理，增強患者安全感和治療信心，積極的配合治療，接受手術(shù)。

1.3.4.2患者術(shù)后會陰部留置多根引流管，皮膚上有縫線，且放置時間較長，牽拉時會疼痛，活動又受限，不適感強易引起患者恐懼不安。會陰部及肛門換藥或擦洗時經(jīng)常暴露，患者有害羞感，尤其女性患者。應(yīng)與患者及家屬建立良好的關(guān)系，增強信任感，耐心傾聽，穩(wěn)定患者情緒，細心做好解釋工作，使患者了解病情、治療和預(yù)后，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。護士行各項護理操作時應(yīng)盡量輕柔、精細、準確，同時注意防止過度暴露，保護病人隱私。

1.3.4.3術(shù)后5-7天以后，腸道功能恢復(fù)以后，患者均有不同程度的大便次數(shù)增多甚至大便失禁現(xiàn)象, 因此患者常對手術(shù)效果及排便功能的恢復(fù)有不同程度的擔憂。護士應(yīng)積極進行心理干預(yù)，盡快消除患者不良情緒。

2　結(jié)果

本組病例均無管道脫落；8例骶前血漿引流管分別于術(shù)后6天左右發(fā)現(xiàn)含糞渣腸液，經(jīng)探查證實為吻合口漏,其中4例經(jīng)保守治療后獲效，另4例行轉(zhuǎn)流術(shù)，8例均因早期發(fā)現(xiàn)，未形成骶前嚴重感染或盆腔膿腫等；4例肛管引流管分別于術(shù)后24 h、36 h發(fā)現(xiàn)異常血性引流液量，經(jīng)診察為吻合口出血，4例均用去甲腎、卡絡(luò)磺鈉交替止血藥經(jīng)肛管低壓保留灌腸治療后出血停止；6例患者術(shù)后拔除尿管后尿儲留，其中4例經(jīng)新斯的明1 mg雙側(cè)足三里穴位注射后解除，2例再次安置尿管，經(jīng)7天膀胱功能訓(xùn)練脫管后恢復(fù)正常。

3　討論

低位直腸癌Dixon保肛手術(shù)是在保證遠端腸管切緣無腫瘤殘留而又有足夠的吻合端用以保肛病例的首選術(shù)式，其優(yōu)點是避免了患者承受永久性造口的痛苦，患者易接受。直腸癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷波及整個盆腔及盆底，如有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤泌尿生殖器官等則損傷會更嚴重，因此術(shù)后除常規(guī)導(dǎo)尿以外還會安放骶前血漿引流管和直腸減壓引流管(經(jīng)肛引流管)。直腸癌根治術(shù)后除常規(guī)的基礎(chǔ)護理外，如何護理和管理好這三根管道是十分重要的。護理得當可提高療效減少并發(fā)癥，亦可提高患者舒適度，反之則可能影響療效，增加并發(fā)癥，甚至使保肛失敗，嚴重者可危及患者生命安全。

通過本組200例直腸癌根治保肛術(shù)后患者的規(guī)范護理和觀察，無一例因護理不當而引起并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)吻合口漏4例、吻合口出血2例，其并發(fā)癥低于國內(nèi)有關(guān)文獻報告，王昌等報道低位直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏發(fā)生率2.0-14.8%[5]。由于早期發(fā)現(xiàn)和及時處理并發(fā)癥，避免了病情加重或復(fù)雜化，因此收到了很好的護理療效。對“三管”的護理管理我們有如下幾點體會。

3.1標準統(tǒng)一，制度保障

我科制定了“三管”護理常規(guī)，“三管”觀察制度，護理管理制度。對全科護理人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)后按護理常規(guī)和制度執(zhí)行，有效提高了“三管”護理管理水平。

3.2固定穩(wěn)妥，舒適安全

做好各引流管道名稱和防脫管標識。將“三管”管道近肢體端用膠布固定于腹壁，外接的引流管長度適當，遠肢體端用扣針固定于床邊，盡量將三管道系于床的同側(cè)，便于觀察。固定時注意負壓引流瓶，肛管引流袋，保留尿袋均因低于床沿10 cm左右，防逆行感染。在將各管道固定穩(wěn)妥的同時注意提高患者的舒適度。如各管道遠端的長度適中，便于患者翻身、移動等體位改變時不至于因管道牽拉產(chǎn)生疼痛；注意保持各置管腔道口皮膚干燥，指導(dǎo)患者正確咳嗽、翻身、床上活動，保持病房適宜的溫濕度及床單元的整潔等均可有效的提高舒適度。

3.3保證通暢，觀察得法

嚴格交接班，定時觀察各管道有無牽拉、受壓、打折、扭曲、脫落等，保持各管道的功能在位。

定時擠壓負壓瓶，當骶前血漿管或肛管被瘀血、糞渣堵塞時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予生理鹽水等低壓沖管，保證引流通暢。

各管道觀察的重點不一。術(shù)后24-48 h通過骶前血漿管和肛管引流情況觀察病員是否有骶前盆腔出血或吻合口出血征象。骶前血漿引流管引流液如果24 h內(nèi)連續(xù)有3 h超過100 ml·h-1且呈鮮紅色血性液，應(yīng)考慮骶前盆腔有活動性出血。肛管引流管有血性液引出或血性液從肛門自行流出，可考慮吻合口出血。術(shù)后3-7天重點觀察病員的排氣排便情況。一般情況下術(shù)后前3天肛管引流袋內(nèi)無引流液引出，若肛管引流袋有排氣排便，或患者自訴肛門已排氣排便，說明患者腸蠕動功能恢復(fù)。但若骶前血漿管有氣體或糞渣排出，考慮吻合口漏。當護理觀察中疑有并發(fā)癥的發(fā)生，均應(yīng)及時報告醫(yī)生，確診后及時治療。

準確記錄尿液，血漿引流液，肛管引流液的量，并及時傾倒引流液，或更換引流袋(瓶)，保證各管道有效引流。

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Nursing experience of 200 cases of lower rectal cancer after anus preserving operation “three tubes”

Pi Chao1,2, Ren Mei-ping1, Yu Xiang2, Liu Jing2△, Chen Su-ping2

(1.Department of Pharmaceutical Sciences, College of Pharmacy, Sichuan Luzhou 646000;2.The First People′s Hospital of Luzhou, Sichuan Luzhou 646000;3.Research Center of Medicine and Functional Food, Southwest Medical University, Sichuan Luzhou 646000)

Objective：To summarize the nursing experience of postoperative “three tube” (the former sacral plasma drainage tube, the anal drainage tube, indwelling urinary catheter) pipeline on 200 patients with the anus-preserving operation to the lower rectal cancer. Method: From January 2008 to December 2015, the postoperative “three tube” nursing management on 200 patients with the anus-preserving operation to the lower rectal cancer in our department was observed systematically. Results: The 200 cases, all without pipeline off; 3 cases of anastomotic leakage, 2 cases of anastomotic bleeding, 2 cases of urine retention after removing the urine tube. Conclusion: The postoperative nursing curative effect of the anus-preserving operation to the lowe rectal cancer could be improved effectively by formulating unified nursing observation standards and management system; paying more attention to pipe fixed management; keeping pipe drainage unobstructed; timely and accurate observation and auxiliary with targeted psychological nursing.

Anus-preserving operation to the low rectal cancer; Pipeline care; Postoperative care

皮超，女，助教，主要從事臨床藥代動力學(xué)研究，Email：553799639@qq.com。

劉靜，女，主管護師，主要從事肛腸科臨床護理，Email：1067804354@qq.com。

2016-6-22)