廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（510260）伍間開(kāi) 張端

痔是常見(jiàn)病和多發(fā)病，可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔等，多數(shù)患者有便血，肛門(mén)不適感、痔核脫出，嚴(yán)重影響個(gè)人生活和工作[1]。目前常用治療方法是痔上黏膜環(huán)切術(shù)，但PPH必須住院治療，存在手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，有一定的并發(fā)癥[2]。對(duì)患者生活和工作造成一定的影響。而結(jié)腸鏡為軟鏡，彎曲角度大，能全方位靈活觀察內(nèi)痔，清除暴露痔核，精準(zhǔn)、適量地給藥，環(huán)繞肛門(mén)行痔核內(nèi)注射操作，具有微創(chuàng)、顯效及并發(fā)癥低等特點(diǎn)[3]。為了減輕患者痛苦，我院開(kāi)展結(jié)腸鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔，取得較好的效果。在治療過(guò)程中護(hù)理配合非常重要，對(duì)治療效果有一定影響。現(xiàn)將178例患者的治療效果及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月～2015年9月收治Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔出血患者178例，經(jīng)結(jié)腸鏡下硬化劑注射治療，年齡25～85歲，平均年齡（48.2±13.7）歲，其中男105例，女73例，所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)內(nèi)痔Ⅱ～Ⅲ度，近期內(nèi)均伴有便血或肛門(mén)不適?；颊呔鶟M足以下條件，適應(yīng)癥：內(nèi)痔反復(fù)出血；內(nèi)痔引起肛門(mén)明顯不適，影響生活工作；自愿做結(jié)腸鏡下硬化劑治療，患者本人同意并簽署知情同意書(shū)。禁忌癥：有內(nèi)痔嚴(yán)重并發(fā)癥，明顯凝血功能障礙，免疫缺陷以及妊娠者；其他不適合做結(jié)腸鏡檢查患者。

1.2 手術(shù)方法 治療前一天患者進(jìn)食流質(zhì)一天，便秘者提前二天準(zhǔn)備。按醫(yī)囑口服瀉藥進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，最后排出大便必須為黃色水樣便或清水樣便，無(wú)糞渣，避免注射后出現(xiàn)感染，術(shù)前禁食8～12h，禁飲4h?；颊呷∽髠?cè)臥位，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查完大腸后，退鏡至肛門(mén)，內(nèi)鏡護(hù)士雙手固定腸鏡前端，檢查醫(yī)生通過(guò)腸鏡活檢孔道插入硬化注射針，進(jìn)針角度與肛門(mén)內(nèi)側(cè)壁保持30°～35°直視下穿刺注射點(diǎn)[4]，順時(shí)針環(huán)繞肛門(mén)內(nèi)側(cè)逐個(gè)痔核內(nèi)直接注射。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前配合 正確安裝結(jié)腸鏡，連接各種管道，使結(jié)腸鏡處于正常工作狀態(tài)?；颊咔逍褷顟B(tài)下取左側(cè)臥位，用無(wú)菌紗塊取腸道潤(rùn)滑劑，對(duì)患者進(jìn)行肛門(mén)指檢，潤(rùn)滑結(jié)腸鏡前端部。

1.3.2 術(shù)中配合 結(jié)腸檢查完畢，開(kāi)始鏡下觀察內(nèi)痔情況，以判斷硬化劑注射劑量。注射過(guò)程中結(jié)腸鏡需穩(wěn)于肛門(mén)口而不脫出，進(jìn)針點(diǎn)不移位，助手必須嚴(yán)密關(guān)注鏡下情況，避免藥液注入未足夠；而注射針頭移位會(huì)導(dǎo)致出血，鏡下視野糢糊影響下一步注射效果，避免穿刺過(guò)深或藥液漏出，出現(xiàn)并發(fā)癥或達(dá)不到治療效果。以上這些跟內(nèi)鏡操作者與助手的經(jīng)驗(yàn)、水平、默契配合程度有一定關(guān)聯(lián)。治療過(guò)程中常規(guī)按左側(cè)臥位-平臥位-右側(cè)臥位順時(shí)針轉(zhuǎn)完成治療，務(wù)求一次治療消除全部可見(jiàn)痔核。患者變換體位時(shí)將腸道氣體抽出，減少腹脹[4]，操作過(guò)程中要隨時(shí)觀察患者呼吸、面色，經(jīng)常詢問(wèn)患者是否有不適。整個(gè)過(guò)程需熟練內(nèi)鏡護(hù)士?jī)扇?，一人?fù)責(zé)雙手持結(jié)腸鏡，結(jié)腸鏡前端固于肛門(mén)口，力求鏡下視野清晰，穩(wěn)定，注射部位充分暴露，必要時(shí)旋鏡配合注射，懂得巧用腸鏡先端部、注射針鞘管壓迫注射點(diǎn)止血。遇痔核表面黏膜厚韌，注射針細(xì)長(zhǎng)、軟，注射針斜面未能迅速完全刺入，則進(jìn)鏡少許協(xié)助刺穿。另一人負(fù)責(zé)用10ml注射器抽取聚桂醇，5ml注射器抽取0.9%N.S 2～3ml備用，將吸有聚桂醇的注射器與硬化注射針相連接，排盡空氣，遞予操作醫(yī)生從活檢孔插入，把握內(nèi)鏡注射針進(jìn)出針?biāo)俣?，隨時(shí)報(bào)告注射量、注射阻力感覺(jué)。一次性內(nèi)鏡注射針，針腔細(xì)小、長(zhǎng)，助手操作時(shí)把握好內(nèi)鏡注射針出、收針?biāo)俣龋鲠樢?，收針要慢，出、收針指令必須?zhǔn)確、迅速，推注力度適中，避免壓力過(guò)大導(dǎo)致注射針末端與注射器接處爆開(kāi)藥液滲漏，關(guān)注藥液推注是否順暢，同時(shí)觀察藥液有否從針尖斜面漏出，是否準(zhǔn)確注入痔核內(nèi)。隨時(shí)報(bào)告注射量，注射阻力感覺(jué)。一般每點(diǎn)注射1～2ml，痔核大且有活動(dòng)出血可增加射點(diǎn)。一次治療使用聚桂醇注射液總藥量10～20ml。使用日本奧林巴斯結(jié)腸鏡，德國(guó)ENDO-FLEX公司硬化劑注射針，聚桂醇注射劑10ml/支（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 囑患者保持大便通暢，保持肛門(mén)清潔，每次便后用溫水擦洗，一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食以清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)為主，忌食辛辣刺激性食物，禁飲酒3個(gè)月，保持良好生活習(xí)慣，多休息，合理飲食。3個(gè)月后復(fù)查，定期電話隨訪。

1.4 療效評(píng)估 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用，術(shù)后隨訪并記錄并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)出血情況。

2 結(jié)果

1 7 8 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用分別為（12.5±2.6）min、（0.0±0.0）d、（2201.3±429.4）元。術(shù)后3周內(nèi)出血9例，止血率95.7%，出血患者再行第二次結(jié)腸鏡下硬化劑注射治療，止血率為100%；術(shù)后1周內(nèi)患者便血5例、肛周痛2例、便后不適42例、腹痛0例、發(fā)熱0例、尿潴留1例；術(shù)后隨訪12周，便血0例、肛周痛0例、便后不適0例、腹痛0例、發(fā)熱0例、尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率極低。

3 討論

結(jié)腸鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔出血，具有手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，患者痛苦少，出血少，恢復(fù)快，無(wú)需住院，對(duì)日常生活、工作影響少等優(yōu)點(diǎn)。聚桂醇注射液是一種安全有效的硬化劑，治療安全，操作方便，易推注[5]，性能穩(wěn)定，粘度低，降低了術(shù)后并發(fā)癥[6][7]。治療難點(diǎn)包括：避免藥液注入未足夠，而注射針頭移位導(dǎo)致出血，視野模糊影響下一步注射效果；整個(gè)過(guò)程結(jié)腸鏡穩(wěn)于肛門(mén)口而不脫出，進(jìn)針點(diǎn)不移位；助手必須嚴(yán)密關(guān)注鏡下情況。貫穿整個(gè)治療過(guò)程，護(hù)理工作發(fā)揮重要作用，術(shù)前指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)士熟練的結(jié)腸鏡固定或旋轉(zhuǎn)，與內(nèi)鏡操作者調(diào)控角度默契的配合，能確保最佳治療效果；指導(dǎo)患者變換體位，要求一次治療消除全部可見(jiàn)痔核；診療后進(jìn)行飲食及肛門(mén)護(hù)理指導(dǎo)，防止注射后感染，減少并發(fā)癥。 本研究結(jié)果顯示對(duì)178例患者行結(jié)腸鏡下內(nèi)痔硬化劑注射治療，手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用均較低，無(wú)需住院，術(shù)后隨訪一次注射止血率為95.7%，二次注射止血率為100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且大部分2周后癥狀消失。表明結(jié)腸鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔微創(chuàng)、療效顯著、恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，其中術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理配合發(fā)揮重要作用。