江西省贛州市人民醫(yī)院（341000）鐘紅發(fā) 劉寧 陳榮春

江西省贛南醫(yī)學(xué)院（341000）曾麗梅

我院于2013年2月～2014年6月對(duì)12例FLDH患者行椎間孔鏡手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者術(shù)前均行X線正側(cè)位及過伸過屈位，腰椎CT，腰椎MRI檢查，排除椎間孔狹窄、椎間管狹窄、嚴(yán)重腰椎退變性畸形、腰椎不穩(wěn)等疾病。所有患者術(shù)前均行正規(guī)保守治療2月或根性癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)損傷明顯經(jīng)保守治療1月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①本手術(shù)是在局部“麻醉”下進(jìn)行，術(shù)中穿刺及神經(jīng)根減壓過程中患者可能有較劇烈的疼痛感，術(shù)前一天服用0.4g塞來昔布做到超前陣痛，且術(shù)前談話中需告知患者術(shù)中需積極配合手術(shù)治療。②可透視的手術(shù)床及術(shù)中C型臂或更高級(jí)的手術(shù)透視器械。③術(shù)前需行碘過敏試驗(yàn)及亞甲藍(lán)染色液一瓶。

1.3 手術(shù)步驟 將導(dǎo)絲通過穿刺針芯置入目標(biāo)椎間盤后拔除穿刺針，并沿導(dǎo)絲切開一長(zhǎng)約7mm手術(shù)切口，將三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)沿導(dǎo)絲置入纖維環(huán)后再將工作通道置入椎間隙內(nèi)。置入椎間孔鏡，直視下觀察纖維環(huán)破損情況，使用等離子電刀頭清除破損的纖維環(huán)和突出髓核組織，并對(duì)纖維環(huán)成形，對(duì)于大塊的髓核組織則使用髓核鉗摘除，在摘除髓核組織過程中需將神經(jīng)根游離出來，并沿神經(jīng)根摘除突出髓核組織，對(duì)于椎間孔內(nèi)的突出，需將工作通道置入突出椎間盤的基底部由內(nèi)至外摘除突出椎間盤組織。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后無需使用抗生素，僅靜脈使用脫水藥3天，臥床休息1天后佩戴腰圍下地活動(dòng)，并加強(qiáng)腰背肌及下肢直腿抬高鍛煉，3周內(nèi)加強(qiáng)休息，3月后逐漸恢復(fù)正常體力勞動(dòng)。

2 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前，術(shù)后1月，終末隨訪進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS），末次隨訪時(shí)按改良Macnab進(jìn)行臨床療效分析：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，VAS評(píng)分使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～180min，平均125±20.4min，術(shù)中出血約5～30ml，平均22±2.7ml，住院時(shí)間5～10d，平均7.8±1.2d，3例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢痛覺過敏情況，經(jīng)脫水治療后，1月后癥狀均消退，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)口及椎間隙感染，腹腔臟器及大血管損傷，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～18月，平均14.5±2.6月，術(shù)前、術(shù)后1月及末次隨訪VAS評(píng)分分別為7.55±1.08，2.35±0.67，1.62±0.32，術(shù)后1月、末次隨訪評(píng)分與術(shù)前評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P≤0.05），終末改良Macnab療效分析：優(yōu)8例，良2例，可2例。

5 討論

由于椎弓根及椎間孔韌帶組織限制，椎間孔處的神經(jīng)根的活動(dòng)度較小，且脊神經(jīng)節(jié)距離椎間孔較近，對(duì)椎間盤組織機(jī)械性壓迫及化學(xué)性刺激反應(yīng)更加敏感，因此極外側(cè)型椎間盤突出癥患者的下肢疼痛癥狀及體征較一般的椎間盤突出癥患者為重，保守治療的療效較差，通常需行手術(shù)治療。

椎間孔鏡技術(shù)治療FLDH的手術(shù)操作與傳統(tǒng)手術(shù)有明顯區(qū)別，術(shù)者術(shù)前需行正規(guī)的培訓(xùn)，有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腰椎穿刺技術(shù)，對(duì)腰椎解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，且FLDH的手術(shù)操作空間較其他類型椎間盤突出更加狹小，術(shù)后較易并發(fā)一過性神經(jīng)根損傷，本組3例病例術(shù)后出現(xiàn)下肢痛覺過敏癥狀，可能與術(shù)中操作激惹神經(jīng)根有關(guān)，因此在開展此技術(shù)初期應(yīng)先行簡(jiǎn)單類型的椎間盤切除手術(shù)，并在術(shù)畢再在局部使用糖皮質(zhì)激素，達(dá)到局部封閉目的，緩解術(shù)后神經(jīng)根損傷癥狀。綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療FLDH具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意等特點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣。