北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）李良 郭旭 孫文學(xué) 張波

男性前尿道損傷是泌尿外科較常見的急癥之一，多因會陰部騎跨受傷所致。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，輸尿管鏡下尿道會師術(shù)是目前治療急性前尿道損傷的首選手術(shù)方法。我院自2008年7月～2015年12月期間對27例騎跨傷病人急診行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)，治療效果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組均為男性，27例，年齡20～47歲，平均年齡35歲。所有患者均因會陰部騎跨受傷，臨床表現(xiàn)為會陰部疼痛、尿道口溢血、排尿困難、陰囊腫脹等，合并睪丸挫裂傷2例，無并發(fā)骨盆骨折、休克及其他臟器損傷，就診時(shí)間為受傷后0.5～8h，術(shù)前局麻下試插導(dǎo)尿管均失?。恍g(shù)中鏡下證實(shí)有4例尿道完全斷裂，23例部分?jǐn)嗔选?/p>

1.2 手術(shù)方法 麻醉采用椎管內(nèi)麻醉?；颊呷〗厥弧２捎肳olf F8/9.8輸尿管硬鏡盡量在低壓沖洗狀態(tài)下進(jìn)行，減少液體外滲，將輸尿管鏡置入前尿道內(nèi)，沿正常尿道黏膜緩慢進(jìn)鏡，先將血塊沖出保證視野清晰，沿尿道前壁黏膜完整一側(cè)上行，找到對側(cè)正常黏膜或腔道，將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱后沿導(dǎo)絲輸尿管鏡進(jìn)入膀胱檢查膀胱無異常后退出輸尿管鏡留置導(dǎo)絲，F(xiàn)16～18硅膠導(dǎo)尿管頂端用12號針頭戳孔，將導(dǎo)絲從此孔插入導(dǎo)尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)尿管置入膀胱，水囊固定。對于術(shù)中無法找到斷裂尿道近端者，則于恥骨上行膀胱穿刺造瘺，置入F14剝皮鞘，將輸尿管鏡從剝皮鞘置人膀胱，找到尿道內(nèi)口。插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲盡可能長地插入后尿道并保留。然后再從尿道外口進(jìn)入10°膀胱鏡或腎鏡，在尿道損傷處找到導(dǎo)絲，用異物鉗將導(dǎo)絲拉出尿道，再順著導(dǎo)絲留置尿管。若有輸尿管軟鏡設(shè)備可以沿膀胱造瘺進(jìn)鏡至尿道斷端近端，再留置導(dǎo)絲成功率會更高。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道錯位嚴(yán)重，導(dǎo)絲不能置入者則改開放性尿道斷端吻合術(shù)。對于陰囊會陰血腫明顯的，予以切開行血腫清除術(shù)并放置皮片引流。所有患者留置導(dǎo)尿管4～6周，拔出導(dǎo)尿管后如發(fā)現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)，尿流率明顯降低則行定期行尿道擴(kuò)張術(shù)或輸尿管鏡輔助下尿道擴(kuò)張術(shù)。

2 結(jié)果

本組27例患者中26例置管成功，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道錯位嚴(yán)重改行開放性尿道斷端吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～100min，平均(30±5)min，術(shù)中失血量25～200mL，平均(70±10)mL。本組全部隨訪，隨訪時(shí)間6～12個月。其中23例正常排尿，尿道狹窄4例，3例通過單純定期尿道擴(kuò)張，1例通過輸尿管鏡輔助下尿道擴(kuò)張術(shù)治愈，無明顯尿失禁及尿瘺及勃起功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

尿道騎跨傷導(dǎo)致尿道球部挫傷或斷裂，損傷處周圍組織水腫、血腫，血塊擠壓，遠(yuǎn)端游離的黏膜瓣樣覆蓋尿道腔道，尿道錯位，造成排尿困難、尿潴留。治療的原則多以恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流尿液、引流減少尿外滲為目的，既往如試插導(dǎo)尿管失敗，通常急癥行開放手術(shù)[1]。一期修補(bǔ)吻合術(shù)雖能達(dá)到解剖復(fù)位，但因損傷部位組織腫脹、尿外滲、出血嚴(yán)重等因素，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后勃起功能障礙、尿失禁的概率大大增加[2][3]。單純性恥骨上膀胱造瘺術(shù)，創(chuàng)傷小，但僅達(dá)到引流膀胱尿液作用，需二次手術(shù)，不但增加手術(shù)次數(shù)，延長治療時(shí)間，患者難以接受，而且再次手術(shù)時(shí)可能因斷端分離、錯位或長段狹窄，增加二期手術(shù)難度，只適用于病情危重或合并其他臟器損傷的患者。尿道會師術(shù)雖簡單，但以往多需開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，且需在尿道擴(kuò)張器下靠手感盲目操作，增加尿道損傷及尿道狹窄的機(jī)會。自從孫穎浩等1998年首次報(bào)道了尿道鏡下尿道會師術(shù)治療尿道球部損傷后[4]，內(nèi)窺鏡下會師術(shù)治療尿道球部損傷逐漸成為公認(rèn)的首選治療手段[5]。隨著腔鏡設(shè)備的不斷完善和技術(shù)的逐漸成熟，目前腔內(nèi)手術(shù)已成為尿道斷裂、尿道狹窄治療的主要術(shù)式。目前我們采用輸尿管鏡下置管術(shù)更具有優(yōu)點(diǎn)：不僅了解尿道損傷情況，而且較好地恢復(fù)尿道的連續(xù)性，減少尿道狹窄的發(fā)生，損傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效滿意，并且由于迅速減輕對支配陰莖勃起血管和神經(jīng)的損傷和壓迫，減少陽痿的發(fā)生率。但腔內(nèi)治療對手術(shù)操作的要求較高[6]，稍有不慎容易出現(xiàn)尿道穿孔、假道形成等并發(fā)癥[7]，因此手術(shù)中必須在直視下和導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡。多項(xiàng)研究表明，內(nèi)鏡下會師術(shù)手術(shù)并發(fā)癥、遠(yuǎn)期效果等方面均優(yōu)于開放手術(shù)[8][9][10]，而輸尿管鏡由于外徑細(xì)，易于調(diào)整各種角度觀察尿道損傷情況，易于控制視野內(nèi)導(dǎo)絲的走向，易于通過損傷尿段等優(yōu)點(diǎn)，較之膀胱鏡更為適用。本組27例患者23例無尿道狹窄，無一例發(fā)生尿失禁、尿瘺和性功能障礙等其他常見術(shù)后并發(fā)癥，4例發(fā)生尿道狹窄者經(jīng)尿道擴(kuò)張，排尿通暢。效果顯著。

為確保手術(shù)成功，我們總結(jié)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①適應(yīng)證嚴(yán)格把握，不能盲目追求早期或微創(chuàng)治療，對威脅生命的嚴(yán)重合并傷應(yīng)先于尿道損傷予以處理；②傷后不宜反復(fù)試插導(dǎo)尿管。騎跨傷時(shí)，尿道主要受到擠壓，會陰部軟組織、尿道海綿體尚可起一定的緩沖和減小壓強(qiáng)的作用，因此尿道球部損傷多數(shù)為不完全性斷裂[10]。反復(fù)導(dǎo)尿存在加重尿道損傷可能，尿道斷端常不能連續(xù)，局部水腫明顯，加大手術(shù)難度，所以一般不要反復(fù)試插導(dǎo)尿，應(yīng)當(dāng)輕柔地試放導(dǎo)尿管，如果置入導(dǎo)尿管較為困難，應(yīng)當(dāng)立即終止操作；③沖洗液選用生理鹽水，沖洗壓力及速度要適中，以視野清晰為度。如果尿道損傷處的血塊不易沖出影響視野，可擠壓會陰部使血塊松動再沖洗，術(shù)中應(yīng)盡量控制沖洗量，以＜1000ml為宜，避免液體大量進(jìn)入創(chuàng)面加重外滲，影響尿道損傷處愈合，增加感染機(jī)會。④術(shù)中最好使用斑馬導(dǎo)絲，其表面光滑，彈性好，易于沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)尿。⑤尿道前壁正常黏膜位標(biāo)識是關(guān)鍵點(diǎn)，因?yàn)轵T跨傷最直接受力部位為尿道后壁，水腫損傷也最為嚴(yán)重，而由于會陰部組織和海綿體的緩沖作用，對于不完全斷裂者，前壁的往往是完整的[10]。⑥導(dǎo)尿管尖部戳孔比尖部剪去好，沒有破壞導(dǎo)尿管尖部結(jié)構(gòu)，易于導(dǎo)尿管放置。剪去導(dǎo)尿管尖部，導(dǎo)尿管尖部呈一平面，與尿道之間阻力增大，使尿管插入困難，可能使近端尿道黏膜內(nèi)翻。影響愈合，導(dǎo)致尿道狹窄。⑦膀胱穿刺造瘺鞘可作為輸尿管鏡下行尿道會師術(shù)的操作通道。經(jīng)過該通道，輸尿管鏡還可檢查膀胱有無損傷，且尿道會師后能確定尿管是否留置到位。本組8例患者采用膀胱造瘺鞘作為操作通道，通過輸尿管鏡下觀察均確保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了術(shù)后因尿管留置不到位而導(dǎo)致再次手術(shù)可能。也有報(bào)道使用輸尿管軟鏡及尿道膀胱鏡進(jìn)行雙內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)亦取得了良好療效。

總之輸尿管鏡下尿道會師術(shù)是治療尿道損傷是一種新方法，具有微創(chuàng)、操作簡單、安全、效果好、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能有效減少尿道狹窄的發(fā)生，可作為治療前尿道損傷的首選方法。