林榮花，高成杰

早期乳腺癌保乳手術聯(lián)合術中放療的圍術期護理

林榮花，高成杰

早期乳腺癌；保乳手術；術中放療；圍術期護理

目前，保乳手術 （breast conservation surgery，BCS）已成為早期乳腺癌的最佳治療方案，放療是其重要組成部分。據(jù)文獻報道，乳腺癌保乳術后腫瘤復發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在瘤床部位［1］。因此，早期乳腺癌患者保乳手術后必備的治療方案是針對瘤床的術中放療。術中放療（intraoperative radiation therapy，IORT）技術指的是將腫瘤切除后術中給予瘤床足量的單次照射治療［2］。筆者所在醫(yī)院對80例早期乳腺癌患者均采用BCS與IORT聯(lián)合的方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料2013年3月—2015年7月筆者所在醫(yī)院80例早期乳腺癌患者采用BCS與IORT聯(lián)合術，年齡24～65歲，平均48．2歲。所有檢查顯示均無BCS禁忌證，術前均無胸部放療史。

1．2 治療方法

1．2．1 手術方法 患者平臥位，懸吊患肢，全身麻醉?；⌒位蚍派錉钋锌?，亞甲藍標記腫瘤邊界，瘤體環(huán)形切除。瘤床繼續(xù)游離至外側(cè)3～5 cm處，以便于照射。

1．2．2 術中放療方法 限光筒經(jīng)切口進入，以染色區(qū)域中心為基點，超出染色區(qū)域至少2 cm。單次照射3～5 min，照射劑量一般采用9 MeV電子線，乳腺組織特別厚時可用12MeV電子線，總劑量為21Gy。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 一般護理 遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成心肺功能等輔助檢查以及彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶等影像學檢查。術前1 h聯(lián)系核醫(yī)學科并注射示蹤劑。清洗并剃除腋窩部位毛發(fā)。告知患者功能鍛煉的方法及重要性，例如有效的腹式呼吸可以減輕術后切口疼痛；正確的患肢功能鍛煉可以減輕術后瘢痕粘連等。指導患者合理膳食，促進術后創(chuàng)面愈合。

2．1．2 心理護理 患者入院時往往有焦慮、擔憂、恐懼等一系列心理反應。尤其行保乳手術，患者內(nèi)心出現(xiàn)矛盾：一方面期盼保留乳房，另一方面卻擔心腫瘤復發(fā)。因此，護士要及時了解患者的心理變化，介紹早期乳腺癌的治療進展，邀請成功案例現(xiàn)身說教，轉(zhuǎn)移患者的不安情緒，使患者以積極樂觀的態(tài)度面對。同時應詳細告知此手術方式與根治性手術相比，既不影響乳房外形及生活質(zhì)量，也不影響生存率。通過各種心理支持，使患者的思想包袱解除，安心接受治療。

2．2 術中護理

2．2．1 術中配合 巡回護士將患者接入手術間，并與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方核對。足背輸液，擺放體位，懸吊患側(cè)上肢，使其保持外展功能位，避免過度外展損傷肌肉和神經(jīng)。術中嚴格遵守無菌技術原則，以及采取紗布墊保護切口等無瘤技術操作，醫(yī)護之間密切配合。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴結(jié)，示蹤劑顯示后用γ－計數(shù)器探測放射性核素濃聚的淋巴結(jié)切除并送快速病理活檢，前哨淋巴結(jié)的檢出，對確定治療方案十分重要［3］。

2．2．2 醫(yī)務人員的職業(yè)防護 設立裝有防輻射材料的專用手術間，并裝有警示系統(tǒng)。手術間內(nèi)溫濕度適宜，減少物品的放置。術中照射治療期間，無關人員離開手術間，必要人員應穿著雙層包裹式鉛衣、鉛手套、甲狀腺圍領等防護物品［4］。同時系緊鉛衣腰帶，使雙肩及腰部同時承受鉛衣重量，避免肌肉拉傷［5］。

2．2．3 對患者進行防護 放射治療醫(yī)師根據(jù)臨床檢查結(jié)果，選取最佳治療方案。器械護士以厚度為3 mm、直徑8～10 cm的鉛橡皮用紗布及塑料薄膜包裹置于已游離的乳腺與胸肌之間，以保護胸壁，減少正常組織受照。對照射野相鄰的腺體，應用含鉛屏障加以遮蓋。合理安排方案，以最短的照射時間，減少患者的暴露。記錄每次照射的劑量和時間［4］。2．2．4 術中知曉的護理 手術間開背景音樂，給患者一種溫馨的感覺。創(chuàng)造良好的手術環(huán)境，避免不適當?shù)难哉?。實施麻醉期間應手術間保持安靜，不大聲談論術中的病理診斷等與手術無關的任何事情，因為在鎮(zhèn)靜遺忘藥物失去作用，而肌松、鎮(zhèn)痛藥物還起作用的狀況下，患者雖然沒有任何肢體運動，但是能聽見周邊環(huán)境的聲音，不當言論可能對患者造成傷害或者形成心理障礙。因此，手術間播放背景音樂，巡回護士負責監(jiān)督提醒手術間內(nèi)全體醫(yī)務人員，使全體人員認識到術中知曉的重要性。同時，器械護士在主動配合手術的同時，加強和醫(yī)師的溝通交流，把手術過程中的關鍵時期反映給麻醉醫(yī)師，比如手術進入痛反應閾明顯區(qū)、手術接近尾聲等。巡回護士協(xié)助麻醉醫(yī)師做好麻醉深度的調(diào)節(jié)，尤其在術中放療期間。

2．3 術后護理

2．3．1 功能鍛煉 手術后，囑患者始終保持患側(cè)上肢功能位，堅決制止外展，全程家屬給予監(jiān)督并進行局部按摩，例如患側(cè)上肢、肩關節(jié)等。術后24 h為防止傷口瘢痕粘連，指導患者進行功能鍛煉，在按壓患側(cè)腋窩的同時，逐漸增加患側(cè)上肢及肩關節(jié)活動量，活動循序漸進，幅度由小到大，直到引流管拔除，活動以不出現(xiàn)引流液增多為基準，如果液體增多應適當減少活動量。負壓引流去除后，功能鍛煉以日?；顒訛橹?，例如進餐、梳理頭發(fā)等。

2．3．2 引流管護理 引流管連接負壓引流裝置，并定時擠壓引流管保持通暢，每班交接引流液的量、色、質(zhì)并記錄，隨時發(fā)現(xiàn)異常，例如引流液突然增多或者顏色變得鮮紅，立即通知醫(yī)師采取措施，防止出血等意外發(fā)生。引流瓶每天更換1次，如果引流液過多，達到引流瓶的水位上界隨時更換。更換時鉗夾引流管，注意無菌操作，防止逆行感染。

2．3．3 并發(fā)癥的觀察護理 （1）皮下積液。指皮瓣與創(chuàng)面間有積液，使皮瓣不能與創(chuàng)面緊貼。常因滲血、滲液過多凝集成塊而使引流不徹底，塊狀物液化形成積液；淋巴管結(jié)扎不徹底或者一些小的淋巴管暫時封閉而在負壓吸引后又有開放，造成積液；也與脂肪液化、感染滲出等因素有關［6］。（2）術中放療反應。可能并發(fā)放療周圍組織硬化及纖維化、局部皮膚色素沉著、疼痛等［7］。保持皮膚清潔，鍛煉患側(cè)上肢以及對癥治療。（3）患肢水腫。腋窩淋巴結(jié)清掃影響上肢淋巴回流，或者靜脈因周圍組織減少失去保護而受到壓迫，造成患肢水腫。術后用軟枕墊高患側(cè)上肢，盡量減少下垂時間，促進淋巴回流。堅決制止在患肢側(cè)負重以及進行測血壓、輸液或抽血等操作。

3 體會

圍術期加強護理，早期乳腺癌患者保乳手術保持乳房的外形，術中放療控制了局部腫瘤的復發(fā)，既滿足了女性的愛美心理，增加了生活信心，提高了術后的生活質(zhì)量，又不影響生存率。隨著社會的進步，文化程度的改變，人們的意識不斷提高，此術式目前已成為治療早期乳腺癌的首選［8］。

［1］Bitterman A，Kessner R，Goldman I，et al．Intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Isr Med Assoc J，2012，14（4）：256－259．

［2］Carsten Herskind，F(xiàn)rederik Wenz．Radiobiological comparison of hypofractionated accelerated partial－breast irradiation（APBI）and single－dose intraoperative radiotherapy（IORT）with 50kV X－rays［J］.Strahlenther Onkol，2010，186（4）：444－451．

［3］賀青卿，姜 軍，楊新華，等．乳腺癌淋巴引流途徑的臨床研究［J］．中華乳腺病雜志，2008，2（2）：140－148．

［4］Denver C．Recommended practices for reducing radiological exposure in the perioperative practice setting［J］．AORN J，2007，85（5）：989－990，992－1002．

［5］HongKong Special Administrative Region（HK）．Recommended practice for radiology safety in operating theatre［M］．Hongkong：Operating theatre，2007：78.

［6］黃人建，李秀華．外科護理學高級教程［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：270．

［7］劉 蕾，李席如．乳腺癌保乳手術術中放療研究進展［J］．中華保健醫(yī)學雜志，2011，13（2）：166－169．

［8］Reitsamer R，Sedlmayer F，Kopp M，et al．Concepts and techniques of intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Breast Cancer，2008，15（1）：40－46．

［2015-10-12收稿，2015-11-11修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.030

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科（林榮花，高成杰）