南京市第二醫(yī)院（210003）盧弢

南京市第一醫(yī)院（210006）萬盟 朱余兵 張倩

肺動脈栓塞多是由肺動脈或者其分支血管被阻塞，肺循環(huán)功能發(fā)生障礙而形成。在肺栓塞的治療中，抗凝和溶栓治療一直是藥物治療的主要組成[1]。然而在抗凝、溶栓方案的選擇上，藥物種類和劑量確定方面都因人而異。

1 病例摘要

患者，男性，26歲，一月前因診斷“右骨盆尤文肉瘤”而在全麻下行“骨盆腫物切除髖關節(jié)融合”術(shù)，術(shù)中有輸血史，約輸注懸浮紅細胞8U，輸血漿800ml。手術(shù)過程順利，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。患者4天前因“憋氣伴咳嗽咳痰”再次急診入院治療，患者平日偶有咳嗽，夜間明顯，痰量少，白色粘痰，并帶有血絲，給予心電監(jiān)護提示血氧飽和度波動在92～93%之間。心電圖提示竇性心動過速。D-二聚體5.97mg/L，考慮肺栓塞可能收住入院。

2 患者的主要治療過程

入院后完善相關檢查，肺動脈CT提示雙肺動脈可見栓子，結(jié)合病史，給予患者密切監(jiān)測生命體征，由于患者氧飽和度偏低，給予面罩吸氧?？鼓ㄟ_肝素鈉5000IU皮下注射q12h，華法林鈉片3mg p.o.qd）以及增強免疫等輔助治療（注射用胸腺五肽20mg i.m. qd，0.9%氯化鈉注射液250ml+康艾注射液 40ml ivgtt qd）治療。

3 治療過程中的藥學監(jiān)護及用藥分析

3.1 抗凝治療方案的設計與調(diào)整 抗凝治療可有效防止血栓復發(fā)和再形成，是血流動力學穩(wěn)定的肺栓塞患者的基本治療方法。臨床常用的抗凝藥物為普通肝素和華法林。其規(guī)范治療包括先給予靜脈肝素類藥物及口服抗凝治療各4～5天，后轉(zhuǎn)為口服抗凝治療3～6個月[2]。肝素類藥物主要包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等。低分子肝素相對分子質(zhì)量較小，血小板減少癥風險較普通肝素為低，可以皮下注射、不需要監(jiān)測活化的部分凝血酶原時間，出血發(fā)生率較普通肝素明顯降低，使用更加方便。需要注意的是低分子肝素的劑量，預防和治療靜脈血栓栓塞性疾病的劑量具有很大差異。用于治療靜脈血栓栓塞性疾病劑量為一般80～100IU/kg皮下注射q12h[3]，患者體重85Kg，估算劑量應該在6400～8000IU皮下注射q12h。臨床初始劑量偏小。

3.2 患者用藥教育及出院指導 由于患者需要長期抗凝治療，臨床藥師針對性的對患者進行了出院教育和用藥指導，包括告知患者抗凝治療的目的、意義及并發(fā)癥的預防；告知患者保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)。就診時告知醫(yī)師或者藥師所有正在服用的藥物和保健品，若需要行外科手術(shù)包括口腔科手術(shù)均需停用華法林等導致凝血時間延長的藥物。指導患者學會自我觀察出血等藥物不良反應現(xiàn)象，并避免身體劃傷和碰傷，當出現(xiàn)口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿時應及時就診。

4 討論

肺動脈栓塞是靜脈血栓栓塞癥的一種，其主要危險因素包括關節(jié)手術(shù)、輸血、創(chuàng)傷、腫瘤等。惡性腫瘤是靜脈血栓發(fā)生和復發(fā)的主要因素，如果進行化療，栓塞風險進一步加大。對于確診肺栓塞的腫瘤病人，推薦急性期治療后序貫為6～12個月華法林或低分子肝素的抗凝治療[3][4]，甚至需要考慮無限期延長抗凝治療直至腫瘤治愈。由于患者需要長期抗凝，臨床藥師在患者入院期間治療計劃的擬定和調(diào)整、藥學監(jiān)護、出院后的隨訪中起著重要作用。針對特殊人群抗凝治療，臨床藥師可結(jié)合患者的病情，從實際出發(fā)，為患者制定個體化藥物治療方案，從而避免或減輕藥物不良反應、提高合理用藥水平，為患者提供全方位的藥學服務。